Integració de serveis a l’atenció primària

Alma-Ata 1978

El model d’atenció primària que va sorgir de la declaració d’Alma-Ata es basava en la longitudinalitat de l’atenció mèdica i infermera, cosa que configurava una oferta de serveis que abastaven la ginecologia, l’obstetrícia, la puericultura, la pediatria, la medicina interna, la traumatologia, les cures infermeres, la psicologia, la gerontologia, la geriatria i les cures pal·liatives, en una modalitat d’atenció continuada durant les vint-i-quatre hores del dia incloent-hi els caps de setmana; no en va metges i infermeres esdevenien autoritats respectades a les localitats on exercien. Les societats de finals del segle XX, per la seva banda, es fonamentaven en famílies grans, feines estables i escassa migració estrangera. Aquells dos models, atenció primària i societat, per tant, més o menys, encaixaven.

Astana 2018

El model d’atenció primària que va proposar la declaració d’Astana responia a la necessitat de reforçar l’atenció primària perquè esdevingués l’eix vertebrador del sistema de salut, donat que les famílies ja eren menys cuidadores, els treballs més inestables, la població s’havia envellit i la migració havia crescut. Per tot això, els centres de salut actuals han d’analitzar, amb més cura que abans, quines són les necessitats i els riscos de les comunitats que atenen per reorganitzar-se d’acord amb tres grups poblacionals diferenciats:

1. Un primer grup és el de les persones sanes i laboralment actives, les quals representen aproximadament la meitat de la població. Es tracta d’un col·lectiu sensible a les accions de salut comunitària, però quan algun dels seus membres requereix una atenció mèdica, el que vol és obtenir resolucions ràpides; no els agraden les burocràcies i les esperes tan arrelades en els centres de salut.
2. El segon grup és el de les persones amb risc d’emmalaltir o amb malalties cròniques en fases inicials o en evolució encara moderada. Aquest grup, format essencialment per gent gran, ve a representar un 40-45% de la població que requereix una continuïtat assistencial que només es pot garantir amb equips multidisciplinaris de metges, infermeres i assistents clínics i administratius, amb el suport de fisioterapeutes, psicòlegs, farmacèutics, nutricionistes, odontòlegs i podòlegs.
3. El tercer grup, 5-10% de la població, està format per persones amb malalties cròniques complexes o avançades, moltes d’elles vulnerables i fràgils. Aquestes persones necessiten l’atenció d’equips multidisciplinaris integrats entre l’atenció primària social i sanitària que actuïn amb la intensitat i la continuïtat requerides per evitar hospitalitzacions inapropiades.

Necessitat d’integrar serveis

Reorganitzar els centres de salut per atendre apropiadament el primer i el segon grup poblacional no sembla una qüestió massa difícil, per la qual cosa em centraré en els problemes que plantegen les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, un grup que necessita unes atencions que queden lluny de les possibilitats de les unitats bàsiques assistencials tal com les coneixem avui, cosa que les obliga a manejar munts d’informes i de prescripcions per activar serveis, posem per cas derivacions a especialistes, prescripcions de teràpia respiratòria o peticions d’atenció social domiciliària.

Maduració organitzativa

Donades les dificultats, alguns centres de salut han activat grups d’infermeres amb dedicació a l’atenció domiciliària, un servei que descarrega de feina els metges i les infermeres de les unitats bàsiques assistencials, però que, per donar un servei valuós, requeriria que elaboressin avaluacions integrals, les quals relativitzen l’omnipresent dimensió clínica amb la ponderació de les dimensions funcionals, mentals i socials, a més de valoracions de la complexitat acumulativa. Un pas més avançat en la maduració organitzativa dels centres de salut seria el reforçament d’aquests equips infermers d’atenció domiciliària amb metges entrenats en atendre malalts complexos, cosa que permetria la creació d’uns nous equips que, per ser efectius, haurien de generar plans individualitzats comptant amb la implicació dels serveis socials, dels propis pacients i de les seves famílies, d’acord amb el Chronic Care Model. Finalment, el pas més avançat en la maduració organitzativa dels centres de salut seria l’estructuració d’aquests equips integrats de complexitat amb professionals amb dedicació exclusiva, pressupost propi i capacitat per oferir serveis de continuïtat 7/24.

Finançament

L’atenció dels pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes en l’àmbit comunitari necessita un pressupost específic, cosa que està sent un problema gros degut a que el model de finançament vigent va ben bé a l’inrevés: des de la seva fragmentació ancestral, els sistemes de salut paguen els serveis sense tenir ni idea si són valuosos o no per a cada persona en concret. Per aportar llum a aquest enutjós assumpte, he triat cinc models de finançament de la integració de serveis que, segons el meu entendre, avancen en la direcció apropiada i els enumeraré per ordre de menor a major maduració organitzativa en la integració dels seus serveis:

a) Accountable Care Organizations als EUA és un model mitjançant el qual l’agència pública CMS (Medicare i Medicaid) estimula contractualment la coordinació en el garbuix d’una oferta de serveis molt més fragmentada que la nostra.

b) Personal Health Budget a Anglaterra és un sistema que requereix que els equips d’atenció primària de salut i social, juntament amb les persones afectades i els seus cuidadors, elaborin un pla individualitzat conjunt per a cada persona que han d’atendre i, quan ho aconsegueixen, reben els fons complementaris imprescindibles per dur-lo a terme.

c) Les infermeres comunitàries de Buurtzorg dels Països Baixos esdevenen les referents dels pacients crònics complexos i són elles mateixes les que gestionen, amb els recursos que els ofereixen les asseguradores, cadascun dels plans individualitzats de les persones que cuiden.

d) CARE Canadà és un model que constitueix equips multidisciplinaris integrats en el marc de l’atenció primària, els quals s’encarreguen de gestionar els recursos necessaris.

e) PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly) dels EUA és un model tan integrat que les asseguradores els transfereixen tots els recursos i, per tant, els riscos socials, clínics i financers implícits a la funció d’atendre les persones amb necessitats complexes a domicili; per deixar-ho clar, PACE ho paga tot, també la farmàcia i les factures d’urgències i dels hospitals, esdevenint a tots els efectes una asseguradora especialitzada en tractar pacients complexos a domicili.

Per acabar, he elaborat quatre recomanacions per avançar en la integració de serveis en la nostra atenció primària:

1. S’haurien d’analitzar les necessitats dels tres principals grups poblacionals i, amb això, reorganitzar els centres de salut per oferir uns serveis ajustats a cada segment.
2. S’haurien d’establir, en el marc dels centres de salut, equips multidisciplinaris integrats amb serveis socials per atendre, amb intensitat i continuïtat, les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes.
3. Quan s’elaboren avaluacions integrals i plans individualitzats conjunts, s’haurien de ponderar més les dimensions funcionals, mentals i socials, i les càrregues acumulatives, per reduir la preponderància abusiva de la dimensió clínica.
4. Els sistemes de salut i socials haurien de donar senyals inequívocs de suport financer a la integració de serveis en el marc de l’atenció primària.

Referències

• Per a més informació sobre el models de reorganització dels centres de salut d’acord amb les necessitats poblacionals, veure: Varela J. Seis recomendaciones para afrontar los nuevos retos de la atención primaria. Una reflexión a la luz de las necesidades de la sociedad actual. Revista Folia Humanística. Feb-Mar 2023; 1(3):1-17.
• La referència sobre els models de complexitat acumulativa es pot consultar a la cita bibliogràfica 10 de l’article anterior.
• Per al Chronic Care Model, recomano una revisió actualitzada a: Grudniewicz A, Gray CS, Boeckxstaens P, De Maeseneer J, Mold J. Operationalizing the Chronic Care Model with Goal-Oriented Care. Patient. 2023 Nov;16(6):569-578. doi: 10.1007/s40271-023-00645-8. Epub 2023 Aug 29. PMID: 37642918; PMCID: PMC10570240.
• Per a més informació sobre com millorar el finançament de l’atenció domiciliària a les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes mitjançant la llei de Sutton, veure: “Llei de Sutton o com buidar de pacients crònics els hospitals” en aquest mateix blog.
• Foto: Jordi Varela