Willie Sutton va ser una atracador de bancs que, a meitats del segle passat, actuava als Estats Units. Va robar més de cent bancs, cosa que li va comportar haver de passar la meitat de la vida adulta entre reixes. Sutton, que va acabar sent una llegenda, va ser considerat una mena de Robin Hood enginyós i respectuós que mai va disparar un sol tret. Sutton era algú que robava diners als que en tenien i això el feia molt popular, malgrat que mai es va saber què en feia del botí. A les acaballes de la seva vida, ja en llibertat condicional per la seva mala salut, va arribar a ser consultor de seguretat de diversos bancs i sovint era cridat a donar conferències arreu del país. Amb Willie Sutton ja mort, el 2010, l’investigador també estatunidenc John Wennberg va elevar Sutton a la categoria de llei amb el següent enunciat[1]:
“Els diners per als programes comunitaris d’atenció als pacients crònics s’han de buscar en el malbaratament de recursos que els hospitals fan en el tractament inapropiat d’aquests pacients”.
La llei wennberguiana de Sutton és, doncs, l’instrument que ens invita a detectar el diner llançat en hospitalitzacions, proves i tractaments innecessaris, per reorientar-los cap a serveis més valuosos per als malalts crònics, uns serveis que, inevitablement, han de ser de tipus comunitari i han d’estar gestionats pels equips d’atenció primària. Poso per exemple les seixanta mil hospitalitzacions potencialment evitables que hi ha cada any a Catalunya[2], un dispendi de cent vint milions d’euros que serien molt necessaris per mantenir les persones grans i fràgils en el propi domicili, en comptes d’haver d’anar tan sovint a les urgències dels hospitals. Aquest mateix càlcul suttonià el podríem aplicar també a les proves diagnòstiques excessives, que segons diversos autors arribarien a ser entre un terç i la meitat de les que es fan[3] [4], a la medicalització inapropiada dels infortunis de la vida[5], a l’aclaparadora polimedicació de la gent gran[6], o a l’activitat quirúrgica de dubtós valor[7].
En aquest article, però, em limitaré a veure com es podria aplicar la llei de Sutton a les hospitalitzacions evitables detectades a Catalunya. Per això vull recordar que Willie Sutton era un lladre elegant que preparava les seves accions de manera minuciosa, d’acord amb una metodologia que ell sabia que era imprescindible per obtenir el botí desitjat sense adoptar riscos innecessaris. Doncs bé, per no equivocar-nos en l’aplicació de la llei de Sutton a les hospitalitzacions evitables de Catalunya, primer de tot hem de tenir en compte dues coses fonamentals: que el botí que cerquem és un diner estructural, és a dir, que els hospitals el tenen consolidat en els seus pressupostos; i segon, que evitar aquestes hospitalitzacions requereix disposar de programes integrats dotats d’equips professionals socials i sanitaris que ofereixin serveis d’atenció continuada en el marc de la pròpia comunitat.
Una avaluació de Nuffield Trust a partir de vint-i-set projectes d’atenció a les persones cròniques a domicili[8] va concloure que els programes comunitaris que tenen per finalitat reduir descompensacions en persones amb patologies cròniques, per ser realment efectius, necessiten uns pressupostos equivalents als estalvis que es pensen obtenir en les hospitalitzacions que es deixaran de produir. Tenint en compte aquesta conclusió de Nuffield Trust, la proposta que faig, sabent de l’existència d’un hipotètic botí de cent vint milions d’euros, ara per ara malbaratats, és que ens imaginem què diria Willie Sutton si, com van fer els bancs en el seu dia, el poguéssim contractar com a consultor. No n’estic del tot segur, però potser recomanaria una cosa que sonaria així:
- El sistema públic de salut hauria d’avisar a cada àmbit territorial (atenció primària i hospital) quin és el nombre d’hospitalitzacions evitables que se’ls ha detectat, a més d’advertir-los sobre quin és el muntant del recurs malbaratat (el botí).
- Cada territori (atenció primària i hospital) hauria de preparar un pla de transferència econòmica entre l’hospital i l’atenció primària (el pla de l’atracament) comptant amb un període llarg, entre tres i cinc anys, que permetés que, al final del trajecte, els recursos avui gastats inapropiadament en hospitalitzacions de pacients crònics acabessin transferits als equips d’atenció primària i social que, de manera integrada, actuen a la comunitat. Un pla que, lògicament, requeriria una avaluació de l’acompliment dels resultats desitjats.
La llei de Sutton no és de fàcil aplicació, però no és impossible. Només cal que directius i professionals s’arremanguin i la duguin a terme, perquè si no fan res, els recursos per als pacients crònics es continuaran destinant a serveis hospitalaris que no només no els beneficien, sinó que els fan exageradament dependents d’uns hospitals que no han estat dissenyats per atendre’ls apropiadament.
Referències
[1] Wennberg JE. Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to Understand Health Care. Nova York: Oxford University Press; 2010.
[2] L’estimació de les seixanta mil hospitalitzacions evitables sorgeixen de l’informe de la Central de Resultats de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Àmbit d’atenció primària. Dades 2017-2022 que es pot trobar a la web de la pròpia Agència. La taxa global del 2022 publicada és de 913 hospitalitzacions evitables per patologies seleccionades per cada cent mil habitants majors de dinou anys, dels quals l’estadística oficial diu que a Catalunya n’hi ha sis milions i mig. La tarifa de l’alta hospitalària del CatSalut l’he considerat de dos mil euros, que correspon aproximadament als hospitals de referència de tipus B per al 2024. L’hipotètic estalvi de cent vint milions d’euros (número arrodonit) surt de multiplicar 913 per 65 per 2.000.
[3] Hofmann B, Andersen ER, Kjelle E. Visualizing the Invisible: Invisible Waste in Diagnostic Imaging. Healthcare 2021; 9:1693.
[4] Shaheen NJ, Fennerty MB, Bergman JJ. Less Is More: A Minimalist Approach to Endoscopy. Gastroenterology May 2018; 154(7):1993-2003.
[5] Frances A. Saving Normal. An insider’s revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life. Nova York: William Morrow; 2013.
[6] Laporte JR. Crònica d’una societat intoxicada. Barcelona: Columna; 2024.
[7] Atlas de “Variabilidad en la utilización de procedimientos de dudoso valor” a la web “Ciencia de datos y salud”.
[8] Imison C, Curry N, Holder H, Castle-Clarke S, et al. Shifting the balance of care. Great expectations. Research report. Nuffield Trust; March 2017.
