Integración de servicios en la atención primaria

Alma-Ata 1978

El modelo de atención primaria que surgió de la declaración de Alma-Ata se basaba en la longitudinalidad de la atención médica y enfermera, lo que configuraba una oferta de servicios que abarcaban la ginecología, la obstetricia, la puericultura, la pediatría, la medicina interna, la traumatología, los cuidados enfermeros, la psicología, la gerontología, la geriatría y los cuidados paliativos, en una modalidad de atención continuada durante las veinticuatro horas del día incluyendo los fines de semana; no en vano médicos y enfermeras se convertían en autoridades respetadas en las localidades donde ejercían. Las sociedades de finales del siglo XX, por su parte, se fundamentaban en familias grandes, trabajos estables y escasa migración extranjera. Aquellos dos modelos, atención primaria y sociedad, por lo tanto, más o menos, encajaban.

Astana 2018

El modelo de atención primaria que propuso la declaración de Astana respondía a la necesidad de reforzar la atención primaria para que se convirtiera en el eje vertebrador del sistema de salud, dado que las familias ya eran menos cuidadoras, los trabajos más inestables, la población se había envejecido y la migración había crecido. Por todo ello, los centros de salud actuales deben analizar, con más atención que antes, cuáles son las necesidades y riesgos de las comunidades que atienden para reorganizarse de acuerdo con tres grupos poblacionales diferenciados:

1. Un primer grupo es el de las personas sanas y laboralmente activas, que representan aproximadamente la mitad de la población. Se trata de un colectivo sensible a las acciones de salud comunitaria, pero cuando alguno de sus miembros requiere una atención médica, lo que quiere es obtener resoluciones rápidas; no les gustan las burocracias y las esperas tan arraigadas en los centros de salud.
2. El segundo grupo es el de las personas con riesgo de enfermar o con enfermedades crónicas en fases iniciales o en evolución todavía moderada. Este grupo, formado esencialmente por personas mayores, viene a representar un 40-45% de la población que requiere una continuidad asistencial que sólo puede garantizarse con equipos multidisciplinares de médicos, enfermeras y asistentes clínicos y administrativos, con el apoyo de fisioterapeutas, psicólogos, farmacéuticos, nutricionistas, odontólogos y podólogos.
3. El tercer grupo, 5-10% de la población, está formado por personas con enfermedades crónicas complejas o avanzadas, muchas de ellas vulnerables y frágiles. Estas personas necesitan la atención de equipos multidisciplinares integrados entre la atención primaria social y sanitaria que actúen con la intensidad y la continuidad requeridas para evitar hospitalizaciones inapropiadas.

Necesidad de integrar servicios

Reorganizar los centros de salud para atender apropiadamente al primer y al segundo grupo poblacional no parece una cuestión demasiado difícil, por lo que me centraré en los problemas que plantean las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas, un grupo que necesita unas atenciones que quedan lejos de las posibilidades de las unidades básicas asistenciales tal y como las conocemos hoy en día, lo cual las obliga a manejar montones de informes i de prescripciones para activar servicios, pongamos por caso derivaciones a especialistas, prescripciones de terapia respiratoria o peticiones de atención social domiciliaria.

Maduración organizativa

Dadas las dificultades, algunos centros de salud han activado grupos de enfermeras con dedicación a la atención domiciliaria, un servicio que descarga de trabajo a los médicos y enfermeras de las unidades básicas asistenciales, pero que, para dar un servicio valioso, requeriría que elaboraran evaluaciones integrales, las cuales relativizan la omnipresente dimensión clínica con la ponderación de las dimensiones funcionales, mentales y sociales, además de valoraciones de la complejidad acumulativa. Un paso más avanzado en la maduración organizativa de los centros de salud sería el reforzamiento de estos equipos enfermeros de atención domiciliaria con médicos entrenados en atender enfermos complejos, lo que permitiría la creación de unos nuevos equipos que, para ser efectivos, deberían generar planes individualizados contando con la implicación de los servicios sociales, de los propios pacientes y de sus familias, de acuerdo con el Chronic Care Model. Por último, el paso más avanzado en la maduración organizativa de los centros de salud sería la estructuración de estos equipos integrados de complejidad con profesionales con dedicación exclusiva, presupuesto propio y capacidad para ofrecer servicios de continuidad 7/24.

Financiación

La atención de los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas en el ámbito comunitario necesita un presupuesto específico, lo que está siendo un gran problema debido a que el modelo de financiación vigente va a la inversa: desde su fragmentación ancestral, los sistemas de salud pagan los servicios sin tener ni idea si son valiosos o no para cada persona en concreto. Para aportar luz a este engorroso asunto, he elegido cinco modelos de financiación de la integración de servicios que, en mi opinión, avanzan en la dirección apropiada y los enumeraré por orden de menor a mayor maduración organizativa en la integración de sus servicios:

a) Accountable Care Organizations en EE.UU. es un modelo mediante el cual la agencia pública CMS (Medicare y Medicaid) estimula contractualmente la coordinación en la maraña de una oferta de servicios mucho más fragmentada que la nuestra.

b) Personal Health Budget en Inglaterra es un sistema que requiere que los equipos de atención primaria de salud y social, junto con las personas afectadas y sus cuidadores, elaboren un plan individualizado conjunto para cada persona que deben atender y, cuando lo consiguen, reciben los fondos complementarios imprescindibles para llevarlo a cabo.

c) Las enfermeras comunitarias de Buurtzorg de los Países Bajos se convierten en las referentes de los pacientes crónicos complejos y son ellas mismas las que gestionan, con los recursos que les ofrecen las aseguradoras, cada uno de los planes individualizados de las personas que cuidan.

d) CARE Canadá es un modelo que constituye equipos multidisciplinares integrados en el marco de la atención primaria, los cuales se encargan de gestionar los recursos necesarios.

e) PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly) de EE.UU. es un modelo tan integrado que las aseguradoras les transfieren todos los recursos y, por tanto, los riesgos sociales, clínicos y financieros implícitos a la función de atender a las personas con necesidades complejas a domicilio. Para dejarlo claro, PACE lo paga todo, también la farmacia y las facturas de urgencias y de los hospitales, siendo a todos los efectos una aseguradora especializada en tratar pacientes complejos a domicilio.

Por último, he elaborado cuatro recomendaciones para avanzar en la integración de servicios en nuestra atención primaria:

1. Deberían analizarse las necesidades de los tres principales grupos poblacionales y, con ello, reorganizar los centros de salud para ofrecer unos servicios ajustados a cada segmento.
2. Deberían establecerse, en el marco de los centros de salud, equipos multidisciplinares integrados con servicios sociales para atender, con intensidad y continuidad, a las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas.
3. QCuando se elaboren evaluaciones integrales y planes individualizados conjuntos, deberían ponderarse más las dimensiones funcionales, mentales y sociales, y las cargas acumulativas, para reducir la preponderancia abusiva de la dimensión clínica.
4. Los sistemas de salud y sociales deberían dar señales inequívocas de apoyo financiero a la integración de servicios en el marco de la atención primaria.

Referencias

• Para más información sobre los modelos de reorganización de los centros de salud de acuerdo con las necesidades poblacionales, ver: Varela J. Seis recomendaciones para afrontar los nuevos retos de la atención primaria. Una reflexión a la luz de las necesidades de la sociedad actual. Revista Folia Humanística. Feb-Mar 2023; 1(3):1-17.
• La referencia sobre los modelos de complejidad acumulativa se puede consultar en la cita bibliográfica 10 del artículo anterior.

• Para el Chronic Care Model, recomiendo una revisión actualizada en: Grudniewicz A, Gray CS, Boeckxstaens P, De Maeseneer J, Mold J. Operationalizing the Chronic Care Model with Goal-Oriented Care. Patient. 2023 Nov;16(6):569-578. doi: 10.1007/s40271-023-00645-8. Epub 2023 Aug 29. PMID: 37642918; PMCID: PMC10570240.

• Para más información sobre cómo mejorar la financiación de la atención domiciliaria a las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas mediante la ley de Sutton, ver: “Ley de Sutton o cómo vaciar de pacientes crónicos los hospitales” en este mismo blog.

• Foto: Jordi Varela