L’actualització de l’Informe sobre l’envelliment (Ageing report), amb el subtítol “Projeccions econòmiques i pressupostàries per als Estats membres (2022-2070)”, un informe conjunt del Comitè de Política Econòmica (EPC) i de la Comissió Europea (DG ECFIN), es va publicar a l’abril de 2024. L’autoria és del Grup de Treball sobre l’Envelliment (AWG) de l’EPC. La primera edició fou del 2006 i, des de llavors, s’ha actualitzat cada tres anys. L’informe proporciona projeccions econòmiques i pressupostàries detallades per als estats membres de la UE i Noruega fins al 2070, basant-se en supòsits i metodologies comunes, i aprofitant noves projeccions de població elaborades per Eurostat.
Partint de les projeccions demogràfiques, i observant el PIB i la inflació, l’informe resumeix les projeccions pressupostàries en quatre àrees considerades clau i com els principals impulsors de despesa relacionada amb l’envelliment: pensions, atenció sanitària, atenció de llarga durada (social i sanitària bàsica) i educació (que també té una important vinculació amb els canvis demogràfics). A nivell de la UE, preveure la despesa i implementar mesures que conciliïn la provisió de serveis bàsics amb bona qualitat, mantenint la sostenibilitat econòmica, és fonamental, doncs les projeccions demogràfiques ho imposen.
S’espera que la població de la UE augmenti de 449 milions de persones el 2022 a 453 milions el 2026, abans de disminuir fins als 432 milions el 2070. Tot i aquesta disminució del 4% global en els pròxims 50 anys, hi ha molta heterogeneïtat entre els països; per exemple, en 13 estats membres es preveu que la població augmenti entre el 2022 i el 2070. Al mateix temps, s’espera un fort desplaçament ascendent en la distribució per edats a tots els estats membres. Com a resultat, la taxa de dependència de les persones grans, que és la proporció de la població de gent gran respecte a la població en edat de treballar, augmentarà dràsticament durant les pròximes dècades.
En l’escenari de referència, es preveu que el cost total de l’envelliment, sumant les quatre àrees, augmenti a la UE. Els costos associats a l’envelliment van suposar el 24,4% del PIB el 2022, incloent un 11,4% per a pensions, un 6,9% per a l’atenció sanitària, un 4,4% per a educació i un 1,7% per a l’atenció de llarga durada. Al 2070, suposaran el 25,6% del PIB. La major part d’aquest augment s’espera per a la meitat del període de projecció, el 2045.
Per avançar les principals conclusions, a la llum d’una previsible pressió ascendent de la despesa sanitària, sobretot deguda al procés tecnològic, i a un canvi incremental en el perfil i salaris de professionals que presten atenció social, l’escenari de futur sobre el qual treballa la UE és el d’aconseguir que la meitat del guany futur en l’esperança de vida es passi en bona salut. Això mitigaria considerablement els efectes demogràfics de l’envelliment i només es pot aconseguir si els sistemes, sobretot el sanitari, contribueixen a un envelliment saludable, principalment a través de la promoció de la salut i la prevenció. La promoció de la salut i la prevenció també són molt important a nivell del capital humà, ja que una vida laboral més llarga, acompanyada per una millor salut de la població, pot també contribuir a mitigar l’impacte econòmic de l’envelliment. L’informe apunta a la importància dels professionals per a la resiliència del sistema de salut, al costat de la digitalització i la reducció de les ineficiències dels sistemes, que, en tot cas, haurà d’acompanyar les estratègies enfocades a prevenció i promoció que hem mencionat.
En aquest post analitzem l’impacte de l’envelliment en la despesa sanitària, aprofundint alguns factors crítics i apuntant a algunes indicacions del grup de treball. Pel que fa a l’atenció sanitària, el repte és, òbviament, oferir accés universal a una atenció de qualitat, tot mantenint la sostenibilitat a llarg termini. És important destacar que la sanitat pública té un gran potencial per reduir la desigualtat econòmica.[1] Els factors que influeixen en la despesa són:
- Envelliment de la població
- Innovació en tecnologies de salut
- Necessitat d’incrementar la resiliència del sistema de salut per fer front a situacions d’estrès, com la pandèmia
La demanda de serveis sanitaris és generalment elevada i la despesa ha augmentat amb el temps. Els principals determinants de la demanda inclouen la grandària de la població, la seva estructura d’edats i estat de salut, el nivell de renda individual i estatal, així com les disposicions que regulen l’accés als béns i serveis sanitaris. Més recentment, s’estan examinant també els efectes potencials del canvi climàtic en la demanda de serveis sanitaris. Els determinants del costat de l’oferta inclouen la disponibilitat i la distància dels serveis sanitaris, el progrés tecnològic i el marc regulador de la prestació d’aquests béns i serveis (marcs institucionals), així com les polítiques que busquen reforçar la resiliència dels sistemes de salut.
La influència de l’envelliment sobre la despesa
L’envelliment de la població pot suposar un risc per a la sostenibilitat del finançament de l’atenció sanitària de dues maneres, una més relacionada amb la demanda, l’altra amb com es sustenta l’oferta, totes dues fàcils d’entendre.
En primer lloc, una major longevitat, sense una millora en l’estat de salut, porta clarament a un augment de la demanda de serveis durant un període més llarg. En segon lloc, en molts Estats Membres de la UE, l’atenció sanitària pública es finança principalment mitjançant les contribucions a la seguretat social de la població activa. L’increment de la taxa de dependència de les persones grans implica menys contribuents per als receptors dels serveis.
En els paràgrafs següents revisarem com l’informe aborda tres preguntes clau:
- En quina mesura la despesa sanitària es relaciona amb l’edat?
- Quin rol té la tecnologia en la despesa?
- Què hi podem fer per millorar la resiliència del sistema?
Pregunta 1. La despesa sanitària és directament proporcional a l’edat?
La resposta és no necessàriament. La demanda de béns i serveis sanitaris depèn del nombre de persones que necessiten atenció. Les persones grans sovint desenvolupen condicions de cronicitat i multimorbiditat, que requereixen atenció costosa. La despesa generalment augmenta amb l’edat d’una persona, especialment a partir dels 50 anys, coincidint amb una major morbiditat a edats més avançades. Tot i així, en molts estats membres s’observa una reducció de despesa a partir dels 85 anys d’edat, perquè, al costat de les necessitats reals, hi ha consideracions socials, econòmiques i culturals que determinen la distribució dels recursos entre els diferents grups d’edat.
Taula 1. Relació entre edat i despesa, segons l’informe de l’EPC
The EU14 aggregate includes the profiles of Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain and Sweden. The NMS aggregate includes Bulgaria, Croatia, Czechia, Estonia, Cyprus, Latvia, Lithuania, Hungary, Malta, Poland, Romania, Slovakia and Slovenia.
Una millor salut al llarg de tota la vida pot generar estalvis en general, perquè la proximitat a la mort és un determinant més important de la despesa en salut que no pas el propi envelliment. De fet, una part important de la despesa en salut, al llarg de tota la vida d’una persona, es produeix l’últim any abans de la mort (la despesa comença a incrementar-se 15 anys abans de la mort, es dispara 3 anys abans de la mort i és encara més elevada l’últim any). Tot i això, a edats molt avançades el cost de l’atenció, inclòs abans de la mort, pot reduir-se, sobretot en comparació amb les morts en edat jove i adulta. La reducció de la despesa per càpita a edats molt avançades es pot explicar per tres fenòmens diferents:
- el racionament de l’atenció sanitària per motius utilitaris (destinar recursos limitats al tractament de cohorts d’edat més joves) o professionals (menys coneixement sobre el tractament de la gent gran);
- la restricció voluntària de rebre atenció sanitària per part de persones grans que consideren que la inversió en salut ja no els serà rendible;
- l’efecte generacional que reflecteix les diferències en les necessitats percebudes, la mentalitat i els hàbits entre les generacions més grans i més joves.
Quines previsions hi ha de cara a la multimorbiditat?
Actualment resulta complicat predir com evolucionarà la morbiditat. L’informe llista diferents hipòtesis relatives a la morbiditat futura, entre les quals hi ha la de Fries (1980-1989)[2], àmpliament coneguda en l’àmbit de la geriatria, i entre els millors escenaris possibles. Segons aquesta hipòtesi, si millorant els hàbits de vida som capaços de retardar la multimorbiditat i, en conseqüència, la discapacitat, millorarem l’autonomia i la qualitat de vida de la població. Cal destacar que el Dr. Fries va confirmar la seva hipòtesi utilitzant dades poblacionals que mostraven una tendència cap a la contenció de la discapacitat en grans poblacions, al cap d’una dècada, relacionada amb la millora dels estils de vida. Però no hi ha consens sobre cap a quina hipòtesis anem realment (increment, reducció o equilibri en morbiditat i discapacitat). Per exemple, prevalences més altes de certes malalties incapacitants (demència, malalties musculoesquelètiques) van acompanyades d’una disminució de les taxes d’altres (cardiovasculars i respiratòries cròniques). I tampoc està del tot clar com impactarà el canvi climàtic. En conseqüència, roman molt difícil predir els nivells de morbiditat i, per tant, la demanda potencial de serveis sanitaris, fins i tot en un futur pròxim.
Pregunta 2. Quin impacte té la tecnologia per a la salut?
La despesa sanitària ha estat creixent molt més ràpidament del que suggeririen els canvis en l’estructura demogràfica, la morbiditat i els ingressos. Diferents autors atribueixen entre el 27% i el 75% del creixement de la despesa sanitària als països industrialitzats al canvi tecnològic. Si un desenvolupament tecnològic concret augmenta o redueix els costos depèn del seu impacte sobre el cost per unitat, del seu nivell d’ús i de si el tractament complementa o substitueix els mètodes existents. Si el desenvolupament tecnològic condueix a un tractament més eficient en costos de condicions mèdiques prèviament tractades, és probable que la nova tecnologia substitueixi l’antiga, reduint així el cost unitari del tractament. Aquest efecte s’anomena “efecte de substitució”: substituir tractaments menys eficients per tractaments més eficients. Si això també no va acompanyat de cap canvi en el nombre d’individus tractats, el cost global es redueix. No obstant això, si el tractament amb la nova tecnologia abasta una població més àmplia de l’anterior, la despesa pot augmentar.
En canvi, si les innovacions mèdiques permeten tractar condicions que abans no es tractaven, les despeses poden augmentar. Això s’anomena “mecanisme d’expansió o extensió” i pot ocórrer per la introducció de nous tractaments per condicions que abans no es tractaven o perquè els tractaments es fan més econòmics i es poden pagar. Evidentment, estudis rigorosos de costos i beneficis són clau en aquest sentit.
Pregunta 3. Com podem millorar la resiliència dels sistemes de salut?
Aquest paràgraf, possiblement, resumeix algunes de les indicacions més rellevants del full de ruta que hauria de mantenir la UE en el camp de la salut.
D’una banda, l’envelliment dels professionals podria tenir un impacte en la despesa a través de la reducció del nombre de treballadors i l’augment dels salaris (que s’incrementaran, encara que fos per la senzilla llei de l’oferta i la demanda). De manera similar, la immensa càrrega de treball sobre els professionals sanitaris durant la pandèmia de la COVID-19 ha agreujat encara més l’escassetat ja existent de personal en molts estats membres i ha incrementat la pressió a l’alça sobre els salaris en el sector de la salut.
Segons l’informe, hi ha un ampli consens polític que els sistemes de salut, en el període post pandèmic, s’han de reforçar per poder aguantar diferents tests d’estrès, com la pandèmia mateixa va ser. Les prioritats rauen en:
- Incrementar la inversió i contractar personal suficient
- Prioritzar la prevenció i promoció de la salut, sobretot a la llum de l’envelliment (de nou!)
- Implementar, de manera estable i persistent, la innovació i la digitalització per als serveis de salut, mentrestant es redueixin processos i tractaments ineficients
Altres factors i repercussions
Tot això va clarament vinculat amb l’amenaça del canvi climàtic, al qual les persones grans són més vulnerables pel que fa a malalties, alhora que són menys conscients de les conseqüències. A més cal considerar les repercussions de l’envelliment sobre els sistemes de cures de llarga durada, també essencials per garantir el benestar de la població i la sostenibilitat. Espanya, en aquest moment, es situa entre els països cuers a la UE en despesa pública en aquest tipus d’atenció integrada sanitària i social. No podem obviar que la UE inclou, com a fonaments de l’atenció de llarga durada, juntament amb la provisió de serveis socials, algunes activitats de salut que considera bàsiques, com ara l’atenció infermera, la prevenció, la rehabilitació i les cures pal·liatives, que han de contribuir a promoure un envelliment saludable i a millorar la proporció de discapacitat. Aquesta és l’única via possible, que s’ha d’assolir prevenint la pèrdua funcional i fomentant, alhora, la recuperació funcional. Com missatge positiu, recordar que Catalunya ja està en marxa en la implementació d’estratègies de prevenció generalitzada[3], com també hi ha clars exemples d’implementació de programes de prevenció secundària multicomponent i integrada en persones ja grans[4], encara que tot això necessiti segurament més impuls i recursos.
Referències
[1] López-Laborda J, González CM, Onrubia J. ¿ Cómo afectan los impuestos y las prestaciones públicas a los hogares en riesgo de pobreza?. FEDEA; 2022 May. https://documentos.fedea.net/pubs/eee/2022/eee2022-10.pdf
[2] Fries JF. The compression of morbidity. The Milbank Quarterly. 2005 Dec;83(4):801. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690269/
[3] Catalunya desenvoluparà una estratègia d’activitat física, esports i salut alineada amb l’OMS. 12 Juliol 2024. https://esport.gencat.cat/ca/actualitat/nota-jornada-OMS-activitat-fisica-i-salut
[4] Integrated Primary and Geriatric Care with a longitudinal approach for healthy aging. 10 Desembre 2023. https://www.decadeofhealthyageing.org/find-knowledge/innovation/reports-from-the-field/integrated-primary-and-geriatric-care-with-a-longitudinal-approach-for-healthy-aging
Foto de Rafael Leão
