La actualización del Informe sobre envejecimiento (Ageing report), con el subtítulo “Proyecciones económicas y presupuestarias para los Estados miembros (2022-2070)”, un informe conjunto del Comité de Política Económica (EPC) y de la Comisión Europea (DG ECFIN), se publicó en abril de 2024. La autoría es del Grupo de Trabajo sobre Envejecimiento (AWG) del EPC. La primera edición fue de 2006 y, desde entonces, se ha actualizado cada tres años. El informe proporciona proyecciones económicas y presupuestarias detalladas para los Estados miembros de la UE y Noruega hasta 2070, basándose en supuestos y metodologías comunes, y aprovechando nuevas proyecciones de población elaboradas por Eurostat.
Partiendo de las proyecciones demográficas, y observando el PIB y la inflación, el informe resume las proyecciones presupuestarias en cuatro áreas consideradas clave y como los principales impulsores de gasto relacionado con el envejecimiento: pensiones, atención sanitaria, atención de larga duración (social y sanitaria básica) y educación (que también tiene una importante vinculación con los cambios demográficos). A nivel de la UE, prever el gasto e implementar medidas que concilien la provisión de servicios básicos con buena calidad, manteniendo la sostenibilidad económica, es fundamental, pues las proyecciones demográficas lo imponen.
Se espera que la población de la UE aumente de 449 millones de personas en 2022 a 453 millones en 2026, antes de disminuir hasta los 432 millones en 2070. A pesar de esta disminución del 4% global en los próximos 50 años, hay mucha heterogeneidad entre los países; por ejemplo, en 13 Estados miembros se prevé que la población aumente entre 2022 y 2070. Al mismo tiempo, se espera un fuerte desplazamiento ascendente en la distribución por edades a todos los Estados miembros. Como resultado, la tasa de dependencia de las personas mayores, que es la proporción de la población mayor respecto a la población en edad de trabajar, aumentará drásticamente durante las próximas décadas.
En el escenario de referencia, se prevé que el coste total del envejecimiento, sumando las cuatro áreas, aumente en la UE. Los costes asociados al envejecimiento supusieron el 24,4% del PIB en 2022, incluyendo un 11,4% para pensiones, un 6,9% para la atención sanitaria, un 4,4% para educación y un 1,7% para el cuidado de larga duración. En 2070, supondrán el 25,6% del PIB. La mayor parte de este aumento se espera para la mitad del período de proyección, en 2045.
Para avanzar las principales conclusiones, a la luz de una previsible presión ascendente del gasto sanitario, sobre todo debido al proceso tecnológico y a un cambio incremental en el perfil y salarios de profesionales que prestan atención social, el escenario de futuro sobre el que trabaja la UE es el de conseguir que la mitad de la ganancia futura en la esperanza de vida se pase en buena salud. Esto mitigaría considerablemente los efectos demográficos del envejecimiento y sólo se puede conseguir si los sistemas, sobre todo el sanitario, contribuyen a un envejecimiento saludable, principalmente a través de la promoción de la salud y la prevención. La promoción de la salud y la prevención también son muy importantes a nivel del capital humano, ya que una vida laboral más larga, acompañada por una mejor salud de la población, puede también contribuir a mitigar el impacto económico del envejecimiento. El informe apunta a la importancia de los profesionales para la resiliencia del sistema de salud, junto a la digitalización y la reducción de las ineficiencias de los sistemas, que, en todo caso, deberá acompañar a las estrategias enfocadas a prevención y promoción que hemos mencionado.
En este post analizamos el impacto del envejecimiento en el gasto sanitario, profundizando en algunos factores críticos y apuntando a algunas indicaciones del grupo de trabajo. Por lo que respecta a la atención sanitaria, el reto es, obviamente, ofrecer acceso universal a una atención de calidad, manteniendo la sostenibilidad a largo plazo. Es importante destacar que la sanidad pública tiene gran potencial para reducir la desigualdad económica.[1] Los factores que influyen en el gasto son:
- Envejecimiento de la población
- Innovación en tecnologías de salud
- Necesidad de incrementar la resiliencia del sistema de salud para hacer frente a situaciones de estrés, como la pandemia
La demanda de servicios sanitarios es generalmente elevada y el gasto se ha incrementado con el tiempo. Los principales determinantes de la demanda incluyen el tamaño de la población, su estructura de edades y estado de salud, el nivel de renta individual y estatal, así como las disposiciones que regulan el acceso a los bienes y servicios sanitarios. Más recientemente, se están examinando también los potenciales efectos del cambio climático en la demanda de servicios sanitarios. Los determinantes del lado de la oferta incluyen la disponibilidad y distancia de los servicios sanitarios, el progreso tecnológico y el marco regulador de la prestación de estos bienes y servicios (marcos institucionales), así como las políticas que buscan reforzar la resiliencia de los sistemas de salud.
La influencia del envejecimiento sobre el gasto
El envejecimiento de la población puede suponer un riesgo para la sostenibilidad de la financiación de la atención sanitaria de dos formas, una más relacionada con la demanda, la otra con cómo se sustenta la oferta, ambas fáciles de entender.
En primer lugar, una mayor longevidad, sin una mejora en el estado de salud, lleva claramente a un aumento de la demanda de servicios durante un período más largo. En segundo lugar, en muchos Estados Miembros de la UE, la atención sanitaria pública se financia principalmente mediante las contribuciones a la seguridad social de la población activa. El incremento de la tasa de dependencia de las personas mayores implica a menos contribuyentes para los receptores de los servicios.
En los párrafos siguientes revisaremos cómo el informe aborda tres preguntas clave:
- ¿En qué medida el gasto sanitario se relaciona con la edad?
- ¿Qué rol tiene la tecnología en el gasto?
- ¿Qué podemos hacer para mejorar la resiliencia del sistema?
Pregunta 1. ¿El gasto sanitario es directamente proporcional a la edad?
La respuesta es “no necesariamente”. La demanda de bienes y servicios sanitarios depende del número de personas que necesitan atención. Las personas mayores a menudo desarrollan condiciones de cronicidad y multimorbilidad, que requieren atención costosa. El gasto generalmente aumenta con la edad de una persona, especialmente a partir de los 50 años, coincidiendo con una mayor morbilidad en edades más avanzadas. Sin embargo, en muchos estados miembros se observa una reducción de gasto a partir de los 85 años de edad, porque, junto a las necesidades reales, existen consideraciones sociales, económicas y culturales que determinan la distribución de los recursos entre los diferentes grupos de edad.
Tabla 1. Relación entre edad y gasto, según el informe de la EPC
The EU14 aggregate includes the profiles of Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain and Sweden. The NMS aggregate includes Bulgaria, Croatia, Czechia, Estonia, Cyprus, Latvia, Lithuania, Hungary, Malta, Poland, Romania, Slovakia and Slovenia.
Una mejor salud a lo largo de toda la vida puede generar ahorros en general, porque la proximidad a la muerte es un determinante más importante del gasto en salud que el propio envejecimiento. De hecho, una parte importante del gasto en salud, a lo largo de toda la vida de una persona, se produce en el último año antes de la muerte (el gasto comienza a incrementarse 15 años antes de la muerte, se dispara 3 años antes de la muerte y es aún más elevada en el último año). Sin embargo, a edades muy avanzadas el coste de la atención, incluido antes de la muerte, puede reducirse, sobre todo en comparación con las muertes en edad joven y adulta. La reducción del gasto per cápita a edades muy avanzadas puede explicarse por tres fenómenos diferentes:
- el racionamiento de la atención sanitaria por motivos utilitarios (destinar recursos limitados al tratamiento de cohortes de edad más jóvenes) o profesionales (menos conocimiento sobre el tratamiento de las personas mayores);
- la restricción voluntaria de recibir atención sanitaria por parte de personas mayores que consideran que la inversión en salud ya no les será rentable;
- el efecto generacional que refleja las diferencias en las necesidades percibidas, la mentalidad y los hábitos entre las generaciones mayores y jóvenes.
¿Qué previsiones hay de cara a la multimorbilidad?
Actualmente resulta complicado predecir cómo evolucionará la morbilidad. El informe lista diferentes hipótesis relativas a la morbilidad futura, entre ellas la de Fries (1980-1989)[2], ampliamente conocida en el ámbito de la geriatría, y entre los mejores escenarios posibles. Según esta hipótesis, si mejorando los hábitos de vida somos capaces de retrasar la multimorbilidad y, en consecuencia, la discapacidad, mejoraremos la autonomía y la calidad de vida de la población. Cabe destacar que el Dr. Fries confirmó su hipótesis utilizando datos poblacionales que mostraban una tendencia hacia la contención de la discapacidad en grandes poblaciones, al cabo de una década, relacionada con la mejora de los estilos de vida. Pero no hay consenso sobre hacia qué hipótesis vamos realmente (incremento, reducción o equilibrio en morbilidad y discapacidad). Por ejemplo, prevalencias más altas de ciertas enfermedades incapacitantes (demencia, enfermedades músculo-esqueléticas) van acompañadas de una disminución de las tasas de otras (cardiovasculares y respiratorias crónicas). Y tampoco está del todo claro cómo va a impactar el cambio climático. En consecuencia, permanece muy difícil predecir los niveles de morbilidad y, por tanto, la demanda potencial de servicios sanitarios, incluso en un futuro próximo.
Pregunta 2. ¿Qué impacto tiene la tecnología para la salud?
El gasto sanitario ha crecido mucho más rápidamente de lo que sugerirían los cambios en la estructura demográfica, la morbilidad y los ingresos. Diferentes autores achacan entre el 27% y el 75% del crecimiento del gasto sanitario en los países industrializados al cambio tecnológico. Si un desarrollo tecnológico concreto aumenta o reduce los costes depende de su impacto sobre el coste por unidad, de su nivel de uso y de si el tratamiento complementa o sustituye a los métodos existentes. Si el desarrollo tecnológico conduce a un tratamiento más eficiente en costes de condiciones médicas previamente tratadas, es probable que la nueva tecnología sustituya a la antigua, reduciendo así el coste unitario del tratamiento. Este efecto se llama “efecto de sustitución”: sustituir tratamientos menos eficientes por tratamientos más eficientes. Si esto no va acompañado de ningún cambio en el número de individuos tratados, el coste global se reduce. Sin embargo, si el tratamiento con la nueva tecnología abarca una población más amplia de la anterior, el gasto puede aumentar.
Sin embargo, si las innovaciones médicas permiten tratar condiciones que antes no se trataban, los gastos pueden aumentar. Esto se llama “mecanismo de expansión o extensión” y puede ocurrir por la introducción de nuevos tratamientos por condiciones que antes no se trataban o porque los tratamientos se hacen más económicos y pueden pagarse. Evidentemente, estudios rigurosos de costes y beneficios son clave en ese sentido.
Pregunta 3. ¿Cómo mejorar la resiliencia de los sistemas de salud?
Este párrafo, posiblemente, resume algunas de las indicaciones más relevantes de la hoja de ruta que debería mantener la UE en el campo de la salud.
Por un lado, el envejecimiento de los profesionales podría tener un impacto en el gasto a través de la reducción del número de trabajadores y el aumento de los salarios (que se incrementarán, aunque fuera por la sencilla ley de la oferta y la demanda). De forma similar, la inmensa carga de trabajo sobre los profesionales sanitarios durante la pandemia de la COVID-19 ha agravado aún más la escasez ya existente de personal en muchos estados miembros y ha incrementado la presión al alza sobre los salarios en el sector de la salud.
Según el informe, existe un amplio consenso político de que los sistemas de salud, en el período post pandémico, deben reforzarse para poder aguantar diferentes test de estrés, como la pandemia misma fue. Las prioridades radican en:
- Incrementar la inversión y contratar personal suficiente
- Priorizar la prevención y promoción de la salud, sobre todo a la luz del envejecimiento (¡de nuevo!)
- Implementar, de forma estable y persistente, la innovación y la digitalización para los servicios de salud, mientras se reduzcan procesos y tratamientos ineficientes
Otros factores y repercusiones
Todo esto va claramente vinculado con la amenaza del cambio climático, al que las personas mayores son más vulnerables en cuanto a enfermedades, al tiempo que son menos conscientes de las consecuencias. Además es necesario considerar las repercusiones del envejecimiento sobre los sistemas de cuidados de larga duración, también esenciales para garantizar el bienestar de la población y la sostenibilidad. España, en este momento, se sitúa entre los países colistas en la UE en gasto público en este tipo de atención integrada sanitaria y social. No podemos obviar que la UE incluye, como fundamentos de la atención de larga duración, junto con la provisión de servicios sociales, algunas actividades de salud que considera básicas como la atención enfermera, la prevención, la rehabilitación y los cuidados paliativos, que deben contribuir a promover un envejecimiento saludable y a mejorar la proporción de discapacidad. Ésta es la única vía posible, que debe alcanzarse previniendo la pérdida funcional y fomentando, a la vez, la recuperación funcional. Como mensaje positivo, recordar que Cataluña ya está en marcha en la implementación de estrategias de prevención generalizada[3], así como hay claros ejemplos de implementación de programas de prevención secundaria multicomponente e integrada en personas ya mayores[4], aunque todo esto necesite seguramente más impulso y recursos.
Referencias
[1] López-Laborda J, González CM, Onrubia J. ¿ Cómo afectan los impuestos y las prestaciones públicas a los hogares en riesgo de pobreza?. FEDEA; 2022 May. https://documentos.fedea.net/pubs/eee/2022/eee2022-10.pdf
[2] Fries JF. The compression of morbidity. The Milbank Quarterly. 2005 Dec;83(4):801. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690269/
[3] Cataluña desarrollará una estrategia de actividad física, deportes y salud alineada con la OMS. 12 Juliol 2024. https://esport.gencat.cat/ca/actualitat/nota-jornada-OMS-activitat-fisica-i-salut
[4] Integrated Primary and Geriatric Care with a longitudinal approach for healthy aging. 10 Desembre 2023. https://www.decadeofhealthyageing.org/find-knowledge/innovation/reports-from-the-field/integrated-primary-and-geriatric-care-with-a-longitudinal-approach-for-healthy-aging
Foto de Rafael Leão
