Willie Sutton fue un atracador de bancos que, a mediados del siglo pasado, actuaba en Estados Unidos. Robó más de cien bancos, lo que le supuso tener que pasar la mitad de la vida adulta entre rejas. Sutton, que terminó siendo una leyenda, fue considerado una especie de Robin Hood ingenioso y respetuoso que nunca disparó un solo tiro. Sutton era alguien que robaba dinero a los que lo tenían y eso le hizo muy popular, aunque nunca se supo lo que hacía del botín. A finales de su vida, ya en libertad condicional debido a su mala salud, llegó a ser consultor de seguridad de varios bancos y a menudo le llamaban para dar conferencias por todo el país. Con Willie Sutton ya fallecido, en 2010, el investigador también estadounidense John Wennberg elevó a Sutton a la categoría de ley con el siguiente enunciado[1]:
“El dinero para los programas comunitarios de atención a los pacientes crónicos debe buscarse en el derroche de recursos que los hospitales hacen en el tratamiento inapropiado de estos pacientes”.
La ley wennberguiana de Sutton es, pues, el instrumento que nos invita a detectar el dinero derrochado en hospitalizaciones, pruebas y tratamientos innecesarios, para reorientarlos hacia servicios más valiosos para los enfermos crónicos, servicios que, inevitablemente, deben ser de tipo comunitario y deben estar gestionados por los equipos de atención primaria. Pongo por ejemplo las sesenta mil hospitalizaciones potencialmente evitables que hay cada año en Cataluña[2], un dispendio de ciento veinte millones de euros que serían muy necesarios para mantener a las personas mayores y frágiles en el propio domicilio, en vez de tener que ir tan a menudo a los servicios de urgencias hospitalarias. Este mismo cálculo suttoniano lo podríamos aplicar también a las pruebas diagnósticas excesivas, que según varios autores llegarían a ser entre un tercio y la mitad de las que se realizan[3] [4], a la medicalización inapropiada de los infortunios de la vida[5], a la abrumadora polimedicación de las personas mayores[6], o a la actividad quirúrgica de dudoso valor[7].
Sin embargo, en este artículo me limitaré a ver cómo se podría aplicar la ley de Sutton a las hospitalizaciones evitables detectadas en Cataluña. Por eso quiero recordar que Willie Sutton era un ladrón elegante que preparaba sus acciones de forma minuciosa, de acuerdo con una metodología que él sabía que era imprescindible para obtener el botín deseado sin adoptar riesgos innecesarios. Pues bien, para no equivocarnos en la aplicación de la ley de Sutton a las hospitalizaciones evitables de Cataluña, ante todo debemos tener en cuenta dos cosas fundamentales: que el botín que buscamos es un dinero estructural, es decir, que los hospitales lo tienen consolidado en sus presupuestos; y segundo, que evitar estas hospitalizaciones requiere disponer de programas integrados dotados de equipos profesionales sociales y sanitarios que ofrezcan servicios de atención continuada en el marco de la propia comunidad.
Una evaluación de Nuffield Trust a partir de veintisiete proyectos de atención a las personas crónicas a domicilio[8] concluyó que los programas comunitarios que tienen por finalidad reducir descompensaciones en personas con patologías crónicas, para ser realmente efectivos, necesitan unos presupuestos equivalentes a los ahorros que piensan obtenerse en las hospitalizaciones que se dejarán de producir. Teniendo en cuenta esta conclusión de Nuffield Trust, la propuesta que hago, sabiendo de la existencia de un hipotético botín de ciento veinte millones de euros, por ahora derrochados, es que nos imaginemos qué diría Willie Sutton si, como hicieron los bancos en su día, pudiéramos contratarlo como consultor. No estoy del todo seguro, pero quizás recomendaría algo que sonaría así:
- El sistema público de salud debería avisar a cada ámbito territorial (atención primaria y hospital) cuál es el número de hospitalizaciones evitables que se les ha detectado, además de advertirles sobre cuál es el montante del recurso derrochado (el botín).
- Cada territorio (atención primaria y hospital) debería preparar un plan de transferencia económica entre el hospital y la atención primaria (el plan del atraco) contando con un período largo, entre tres y cinco años, que permitiera que, al final del trayecto, los recursos hoy gastados inapropiadamente en hospitalizaciones de pacientes crónicos acabaran transferidos a los equipos de atención primaria y social que, de forma integrada, actúan en la comunidad. Un plan que, lógicamente, requeriría una evaluación del cumplimiento de los resultados deseados.
La ley de Sutton no es de fácil aplicación, pero no es imposible. Sólo hace falta que directivos y profesionales se arremanguen y la lleven a cabo, porque si no hacen nada, los recursos para los pacientes crónicos se continuarán destinando a servicios hospitalarios que no sólo no les benefician, sino que los vuelven exageradamente dependientes de unos hospitales que no han sido diseñados para atenderlos apropiadamente.
Referencias
[1] Wennberg JE. Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to Understand Health Care. Nova York: Oxford University Press; 2010.
[2] La estimación de las sesenta mil hospitalizaciones evitables surge del informe de la Central de Resultados de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña. Ámbito de atención primaria. Datos 2017-2022 que se pueden encontrar en la web de la propia Agencia. La tasa global de 2022 publicada es de 913 hospitalizaciones evitables por patologías seleccionadas por cada cien mil habitantes mayores de diecinueve años, de los que la estadística oficial dice que en Cataluña hay seis millones y medio. La tarifa del alta hospitalaria del CatSalut la he considerado de dos mil euros, que corresponde aproximadamente a los hospitales de referencia de tipo B para 2024. El hipotético ahorro de ciento veinte millones de euros (número redondeado) sale de multiplicar 913 por 65 por 2.000.
[3] Hofmann B, Andersen ER, Kjelle E. Visualizing the Invisible: Invisible Waste in Diagnostic Imaging. Healthcare 2021; 9:1693.
[4] Shaheen NJ, Fennerty MB, Bergman JJ. Less Is More: A Minimalist Approach to Endoscopy. Gastroenterology May 2018; 154(7):1993-2003.
[5] Frances A. Saving Normal. An insider’s revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life. Nova York: William Morrow; 2013.
[6] Laporte JR. Crónica de una sociedad intoxicada. Barcelona: Columna; 2024.
[7] Atlas de “Variabilidad en la utilización de procedimientos de dudoso valor” a la web “Ciencia de datos y salud”.
[8] Imison C, Curry N, Holder H, Castle-Clarke S, et al. Shifting the balance of care. Great expectations. Research report. Nuffield Trust; March 2017.
