L’accessibilitat als serveis de salut, especialment a l’Atenció Primària, és un dels pilars fonamentals dels sistemes sanitaris moderns. I és per això que hi ha un debat permanent entre professionals, gestors sanitaris i pacients, no exempt de polèmiques.
En el context actual amb un augment de l’esperança de vida i un creixement constant de la demanda complexa, els gestors d’atenció primària s’enfronten diàriament al repte de garantir que els pacients puguin accedir a l’atenció de manera oportuna, sense que això es tradueixi en tensions organitzatives i esgotament dels professionals.
I quina és la fórmula millor per arribar a l’equilibri? Lamentablement no podem aplicar una solució vàlida per a tots els equips d’atenció primària ni probablement per a tots els professionals d’un mateix equip. Algunes veus aposten per “educar la població” com a factor determinant de la bona accessibilitat sense aportar gaires evidències al respecte; el que sí que ens ha demostrat l’evidència és que el factor modulable i determinant que està al nostre abast passa necessàriament per aplicar canvis organitzatius i de gestió.
Una qüestió prèvia per tenir en compte abans d’aplicar qualsevol canvi a la nostra organització és que l’accessibilitat va més enllà de la disponibilitat de cites. Hi ha condicionants personals, geogràfics o físics, que dificulten o impedeixen l’accés als serveis de salut, que ens obliguen a cercar noves fórmules per apropar-nos a l’entorn dels nostres pacients.
Un altre element clau en aquesta complexa equació de l’accessibilitat és l’anomenada longitudinalitat que consisteix en la continuïtat en l’atenció mantinguda pels mateixos professionals. Aquesta no només facilita la relació amb el pacient al llarg del temps, sinó que es relaciona amb una menor descompensació de les patologies cròniques i amb un descens de la mortalitat. En aquest sentit, si volem tenir un impacte real sobre el pacient, l’accessibilitat s’ha de conjugar amb la necessitat de mantenir aquesta atenció longitudinal.
Una proposta de solució: el Model d’Accés Avançat
Una de les propostes que ha demostrat ser capaç d’eliminar les llistes d’espera sense que això impliqui una sobrecàrrega de treball per als professionals ni una disminució de longitudinalitat la va dissenyar el Dr. Mark Murray als Estats Units.
El principi bàsic del model d’accés avançat és el següent: “fer avui la feina d’avui”. Això significa que, en lloc d’esperar una cita en el futur, els pacients que necessiten atenció són atesos el mateix dia pel metge que estigui disponible. Si el metge de referència no hi és, un altre professional de l’equip (coordinat amb el metge de referència) atendrà el pacient el mateix dia o bé el metge de referència ho farà en una cita posterior. El model rebutja la segmentació de la demanda a “visites urgents” o “cites programades” i advoca per un enfocament coordinat, flexible i eficient. Vegem algunes de les estratègies pràctiques per desenvolupar aquest model:
Conèixer i equilibrar l’oferta i la demanda
Una premissa fonamental que cal considerar per gestionar l’accessibilitat és que la demanda de cites no és constant al llarg del temps; hi ha una variabilitat diària i estacional que pot generar pics de demanda, especialment en certs dies de la setmana o durant algunes èpoques de l’any. Els gestors d’atenció primària haurien de compartir aquesta anàlisi amb els professionals i en un context d’autogestió; aquests haurien de garantir que l’oferta de cites s’ajusti a la demanda previsible.
El primer pas és analitzar el patró de demanda anual de cada professional de l’equip. És important tenir en compte les fluctuacions de la demanda setmanal i ajustar-s’hi: si, per exemple, els dilluns solen ser dies amb més demanda, es pot augmentar l’oferta de cites aquests dies i reduir-la en dies de menys demanda.
Augmentar l’oferta de cites
I aquest sí que és un repte de gran importància! De vegades els equips disposen de pressupost específic per reforçar el personal, però la veritat és que moltes vegades resulta impossible trobar un sanitari disposat a tenir un contracte temporal o de reforç. I aleshores, com podem incrementar l’oferta de visites sense tenir possibilitat d’incrementar el personal o augmentar els horaris? Vegem algunes estratègies possibles:
– Potenciar la cultura de treball en equip: És fonamental que cada professional s’enfoca a les tasques per a les quals té competències específiques, per exemple, en el cas de les infermeres en la resolució de processos aguts o en l’estandardització dels controls de pacients crònics. També és clau l’ampliació competencial del paper de l’administratiu sanitari o del Tècnic en Cures Auxiliars d’Infermeria i orientar-los a la resolució.
– Potenciar la resolució telemàtica: Les cites no sempre requereixen que el pacient es presenti físicament. Les cites telefòniques o per consulta electrònica poden ser una alternativa excel·lent per resoldre dubtes simples o donar seguiment a resultats de proves.
– La incorporació de nous rols als equips d’atenció primària, com són els fisioterapeutes, nutricionista o referents de benestar emocional, permet un abordatge grupal de pacients amb patologies cròniques prevalents permetent que més pacients siguin atesos sense saturar l’agenda.
Detectar i eliminar pràctiques sense valor
Les pràctiques sense valor tendeixen a expandir-se en els equips d’atenció primària i constitueixen una gran font de demandes innecessàries. Per reconduir-les, es pot obrir un procés de detecció de les pràctiques esmentades i deixar-les de fer en clau d’equip; també és important promoure l’autonomia del pacient espaiant els controls i donant instruccions clares per a la reconsulta.
Aplicar un pla de xoc inicial: eliminació de les llistes d‘espera
Abans d’arribar a l’equilibri caldrà un esforç inicial una mica més intens. En primer lloc, els gestors han de mesurar el retard generat cada setmana i aplicar mesures correctores temporals quan sigui necessari, com ara augmentar temporalment l’oferta de cites o fer ajustaments a l’alça a l’agenda.
A més, s’han de preveure plans de contingència per a situacions especials, com ara vacances o períodes d’alta demanda. Això inclou l’assignació de reforços de personal i la planificació dels períodes de vacances, distribuint el treball addicional.
Si bé no tots els pacients necessiten ser visitats el mateix dia que ho sol·liciten, tampoc no és raonable acceptar i normalitzar llargues llistes d’espera per ser atès. Millorar l’accessibilitat en atenció primària no consisteix només a gestionar les agendes. Es tracta de promoure un canvi cultural en l’organització de l’equip i de traçar aliances i complicitats amb els pacients per poder resoldre les noves necessitats en un temps raonable i al lloc on necessiti el pacient, ja sigui al centre de salut o al domicili.
En aquest camí de constant evolució i adaptació mai és fàcil, però recordem que “Enmig de la dificultat resideix l’oportunitat” (Albert Einstein). En última instància, la millora de l’accessibilitat no només beneficia els pacients, sinó també els pacients. professionals ja que, si optimitzem l’organització i adoptem mesures eficients, podem contribuir a reduir l’estrès i tensions derivades d’un equip sobrecarregat.
Lectures recomanades
Ferran M, Alapont M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. https://amf-semfyc.com/ca/web/articulo/mejorando-la-accesibilidad-modelos-de-gestion-de-la-demanda-en-el-dia
Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA. 2003;289(8):1035-40.
