La accesibilidad a los servicios de salud, especialmente en Atención Primaria, es uno de los pilares fundamentales de los sistemas sanitarios modernos. Y es por ese motivo que existe un debate permanente entre profesionales, gestores sanitarios y pacientes, no exento de polémicas.
En el contexto actual con un aumento de la esperanza de vida y un crecimiento constante de la demanda compleja, los gestores de Atención Primaria se enfrentan diariamente al reto de garantizar que los pacientes puedan acceder a la atención de manera oportuna, sin que esto se traduzca en tensiones organizativas y agotamiento de los profesionales.
¿Y cuál es la mejor fórmula para llegar al equilibrio? Pues lamentablemente no podemos aplicar una solución válida para todos los equipos de atención primaria ni probablemente para todos los profesionales de un mismo equipo. Algunas voces apuestan por “educar a la población” como factor determinante de la buena accesibilidad sin aportar demasiadas evidencias al respecto; lo que sí nos ha demostrado la evidencia es que el factor modulable y determinante que está a nuestro alcance pasa necesariamente por aplicar cambios organizativos y de gestión.
Una cuestión previa para tener en cuenta antes de aplicar cualquier cambio en nuestra organización es que la accesibilidad va más allá de la disponibilidad de citas. Existen condicionantes personales, geográficos o físicos, que dificultan o impiden el acceso a los servicios de salud, que nos obligan a buscar nuevas fórmulas para acercarnos al entorno de nuestros pacientes.
Otro elemento clave en esta compleja ecuación de la accesibilidad es la llamada longitudinalidad que consiste en la continuidad en la atención mantenida por los mismos profesionales. Esta, no sólo facilita la relación médico-paciente a lo largo del tiempo, sino que se relaciona con una menor descompensación de las patologías crónicas y con un descenso de la mortalidad. En este sentido, si queremos tener impacto real sobre el paciente, la accesibilidad debe conjugarse con la necesidad de mantener esa atención longitudinal.
Una propuesta de solución: El Modelo de Acceso Avanzado
Una de las propuestas que ha demostrado ser capaz de eliminar las listas de espera sin que esto implique una sobrecarga de trabajo para los profesionales ni una disminución en la longitudinalidad la diseñó el Dr. Mark Murray en Estados Unidos.
El principio básico del modelo de acceso avanzado es el siguiente: “hacer hoy el trabajo de hoy”. Esto significa que, en lugar de esperar a una cita en el futuro, los pacientes que necesitan atención son atendidos en el mismo día por el médico que esté disponible. Si el médico de referencia no está, otro profesional del equipo (coordinado con su médico de referencia) atenderá al paciente en el mismo día o bien el médico de referencia lo hará en una cita posterior. El modelo rechaza la segmentación de la demanda en “visitas urgentes” o “citas programadas” y aboga por un enfoque coordinado, flexible y eficiente. Veamos algunas de las estrategias prácticas para desarrollar este modelo:
- Conocer y equilibrar la oferta y la demanda
Una premisa fundamental que considerar para gestionar la accesibilidad, es que la demanda de citas no es constante a lo largo del tiempo; existe una variabilidad diaria y estacional que puede generar picos de demanda, especialmente en ciertos días de la semana o durante algunas épocas del año. Los gestores de atención primaria deberían compartir este análisis con los profesionales y en un contexto de autogestión, estos deberían garantizar que la oferta de citas se ajuste a la demanda previsible.
El primer paso es analizar el patrón de demanda anual de cada profesional del equipo. Es importante tener en cuenta las fluctuaciones de la demanda semanal y ajustarse a ellas: si, por ejemplo, los lunes suelen ser días con mayor demanda, se puede aumentar la oferta de citas esos días y reducirla en días de menor demanda.
- Aumentar la oferta de citas
¡Y este sí que es un reto de gran calado! En ocasiones los equipos disponen de presupuesto específico para reforzar el personal, pero lo cierto es que en muchas ocasiones resulta imposible encontrar un sanitario dispuesto a tener un contrato temporal o de refuerzo. Y entonces, ¿cómo podemos incrementar la oferta de visitas sin tener la posibilidad de incrementar el personal o aumentar los horarios? Veamos algunas estrategias posibles:
– Potenciar la cultura de trabajo en equipo: Es fundamental que cada profesional se enfoque en las tareas para las cuales tiene competencias específicas, por ejemplo, en el caso de las enfermeras en la resolución de procesos agudos o en la estandarización de los controles de pacientes crónicos. También es clave la ampliación competencial del papel del administrativo sanitario o del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería y orientarlos a la resolución.
– Potenciar la resolución telemática: Las citas no siempre requieren que el paciente se presente físicamente. Las citas telefónicas o por consulta electrónica pueden ser una excelente alternativa para resolver dudas simples o dar seguimiento a resultados de pruebas.
– La incorporación de nuevos roles en los equipos de atención primaria, como son los fisioterapeutas, nutricionista o referentes de bienestar emocional, permite un abordaje grupal de pacientes con patologías crónicas prevalentes permitiendo que más pacientes sean atendidos sin saturar la agenda.
- Detectar y eliminar prácticas sin valor
Las prácticas carentes de valor tienden a expandirse en los equipos de atención primaria y constituyen una gran fuente de demandas innecesarias. Para reconducirlas, se puede abrir un proceso de detección dichas prácticas y dejarlas de hacer en clave de equipo; también es importante promover la autonomía del paciente espaciando los controles y dando instrucciones claras para la reconsulta.
- Aplicar un plan de choque inicial: eliminación de las listas de espera
Antes de llegar al equilibrio será necesario un esfuerzo inicial algo más intenso. En primer lugar, los gestores deben medir el retraso generado cada semana y aplicar medidas correctoras temporales cuando sea necesario, como aumentar temporalmente la oferta de citas o hacer ajustes al alza en la agenda.
Además, se deben prever planes de contingencia para situaciones especiales, como vacaciones o períodos de alta demanda. Esto incluye la asignación de refuerzos de personal y la planificación de los periodos vacacionales, distribuyendo el trabajo adicional.
Si bien no todos los pacientes necesitan ser visitados el mismo día que lo solicitan, tampoco es razonable aceptar y normalizar largas listas de espera para ser atendido. Mejorar la accesibilidad en atención primaria no consiste solo en gestionar las agendas. Se trata de un promover un cambio cultural en la organización del equipo y de trazar alianzas y complicidades con los pacientes para poder resolver las nuevas necesidades en un tiempo razonable y en el lugar donde necesite el paciente, ya sea en el centro de salud o en el domicilio.
En este camino de constante evolución y adaptación nunca es fácil, pero recordemos que “En medio de la dificultad reside la oportunidad” (Albert Einstein). En última instancia, la mejora de la accesibilidad no solo beneficia a los pacientes, sino también a los profesionales ya que, si optimizamos la organización y adoptamos medidas eficientes, podemos contribuir a reducir el estrés y las tensiones derivadas de un equipo sobrecargado.
Lecturas recomendadas
Ferran M, Alapont M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. https://amf-semfyc.com/ca/web/articulo/mejorando-la-accesibilidad-modelos-de-gestion-de-la-demanda-en-el-dia
Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA. 2003;289(8):1035-40.
