Si bé els moviments ecologistes es van començar a formalitzar fa dècades, la sostenibilitat ambiental ha pujat posicions dins l’agenda pública en els darrers anys. Els qui hi treballem, sabem que el sistema sanitari no és exempt d’aquesta sensibilitat. Els hospitals, actors protagonistes de l’impacte sobre els ecosistemes, s’han començat a mobilitzar. Per esmentar alguns exemples: les comissions “Green Team” i “Salut i Clima” a les patronals Consorci i UCH respectivament, agrupen els referents en sostenibilitat de cada centre i proposen accions de millora; experiències exemplars a Catalunya, com l’Hospital de Mollet, han estat pioneres en la participació de xarxes de “Green Hospitals” com la de la International Hospital Federation; les noves infraestructures sanitàries es construeixen amb els màxims estàndards mediambientals, com els criteris LEED o BREEAM. El concepte “One Health” és en boca de tots però a Catalunya, a l’espera de la seva imminent actualització, encara són tímides les referències que trobem en el Pla de Salut vigent.

La petjada climàtica de l’atenció sanitària. Percentatge d’emissions nacionals de gasos d’efecte hivernacle

Font: Lenzen M et al (2020). The environmental footprint of healthcare: a global assessment. DOI: 10.1016/S2542-5196(20)30121-2

Tanmateix, en un context de creixement desbocat de la despesa, i sense indicadors específics per Catalunya que ens ho puguin confirmar, probablement el sistema sanitari està tensionant la sostenibilitat ambiental més que mai. Amb independència del grau de preocupació, pot ser que el que s’està fent actualment sigui estètic en magnitud. No sabem la magnitud del nostre impacte i així el marge de millora és molt gran: cal que el Catsalut incentivi la creació de quadres de comandament ambientals a través de la contraprestació per objectius dels contractes amb els proveïdors, per després demanar que millorin els corresponents indicadors. Si no es mesura, no existeix; i per tant no es pot exigir una progressió ni avaluar l’efectivitat de les iniciatives que es prenguin. En paral·lel, la transformació digital ens pot ajudar a fer un model d’atenció més sostenible: les noves tecnologies, especialment les escalables a molt baix cost, poden servir per fer un sistema sanitari més respectuós amb el medi ambient.

 Alguns exemples del Quadre de comandament d’indicadors d’impacte ambiental de l’Hospital del Mar.

L’economia, en un sentit més general, i la gestió sanitària específicament, són disciplines que tenen un rol fonamental en l’abordatge d’aquesta qüestió i que han de liderar un canvi radical. Sota el seu prisma, els recursos que emprem per fer funcionar el sistema sanitari venen del planeta i són finits, així que la seva gestió eficient és imprescindible per contribuir a la conservació del medi ambient. Començant pel més senzill, sabem que les intervencions sanitàries sense evidència d’efectivitat (moviment “Do Not Do”; s’estima que fins al 30% del total de la despesa no aporta cap valor) no s’han de fer, també des d’una òptica de sostenibilitat ambiental. Això hauria d’estar molt clar.

Ara bé, per les que sí que són efectives (que tenen un impacte positiu sobre la salut, suposem que la majoria): quants recursos estem disposats a dedicar fins i tot quan “ho podem pagar” (sostenibilitat financera)? És responsable des del punt de vista de la sostenibilitat ambiental dedicar moltíssims recursos per un impacte en salut molt poc rellevant? Semblaria que no. I bastants recursos per un impacte en salut bastant rellevant? Potser. On és el límit? L’avaluació econòmica (l’anàlisi cost-efectivitat com a cas més conegut) pot ajudar en aquesta priorització i esdevé una excel·lent eina per gestionar els recursos també des d’un punt de vista de la sostenibilitat ambiental. Donat un cert llindar que defineixi el que és desitjable del que no, i amb independència de si el cost incorpora explícitament les externalitats ambientals, allò que no és cost-efectiu no s’hauria de fer també perquè no és responsable ambientalment.

L’avaluació econòmica és imprescindible per garantir la sostenibilitat financera. A Catalunya i a Espanya existeix una arquitectura institucional rellevant (agències d’avaluació, xarxes com la RedETS, producció d’informes i metodologia); tanmateix, el seu impacte efectiu en la presa de decisions continua sent limitat, desigual i sovint poc transparent, especialment fora de l’àmbit de les noves tecnologies i medicaments. Per això, mesurar quins recursos s’empren i les conseqüències de les intervencions sanitàries pot servir per prendre consciència de l’impacte de l’activitat sobre el planeta i prioritzar recursos en conseqüència. No responsabilitzar-se avui (i no haver-ho fet ahir) és traslladar injustament la càrrega de l’augment de la temperatura global, el desgel de pols i glaceres, la pujada del nivell del mar, els fenòmens meteorològics extrems i incendis forestals més freqüents, la desaparició d’espècies…, entre d’altres, a les generacions futures. Això és equitat intergeneracional: si el sistema sanitari català diu que és sensible a l’equitat, també ho hauria de ser en aquests termes.

Foto de Johannes Plenio

La entrada Cost-efectivitat i impacte ambiental: dues cares de la mateixa moneda se publicó primero en Observatori La gestió importa.

El “Model Català”

Els hospitals són organitzacions grans, però no tenen autonomia financera: produeixen per valor dels recursos dels que disposen a curt termini, no poden finançar més despesa que els ingressos que li pertoquen d’acord amb el sistema de pagament que els hi ve donat ni poden canviar l’ordenament segons el qual els pacients poden accedir-hi. Amb aquestes dependències, poden veure compromès el seu futur en el més curt termini, el que marca el temps en que es compromet a atendre a la ciutadania. És aquesta situació sostenible? A continuació s’argumenta per què no.

Primer, el comprador retribueix l’activitat sense saber quant li costa al proveïdor. Cada cop hi ha més i millor informació (sistemes de comptabilitat analítica) que aproxima els recursos associats a cada prestació, però no juga cap paper a l’hora d’establir la retribució. Essent el cost real deslligat de la tarifa, si el proveïdor fa el que se li compra pot no tenir prou recursos, i si ajusta l’activitat als seus ingressos no s’assegura l’accessibilitat que el sistema garanteix. 

Segon, definir l’activitat contractada permet optimitzar esforços en assignar els recursos de la manera més eficient possible. Així, és evident que el proveïdor sanitari veu compromès el seu bon funcionament si, a falta de dos mesos de tancar l’any, està a expenses d’ajustos en el sistema de pagament que li permetin “sobreviure” (tancar l’any), no necessàriament “ser viable” (a varis anys vista). No pot assignar recursos a fer una o altra activitat independentment de com el sistema de pagament la valori, ja que com que no s’adiuen tarifes i costos, l’activitat realitzada no garantirà el finançament que aquesta requereixi. D’aquesta manera, ha esdevingut normal que a finals d’any, un cop fets tots els ajustos, els proveïdors s’afanyin a fer i deixar de fer per, d’acord amb el contracte i no amb lògica de gestió clínica, tancar els comptes de manera equilibrada. En part per això no és infreqüent que alguns tanquin fora d’equilibri, bé sigui en dèficit o superàvit.

Tercer, l’actual és un sistema que necessita moltes excepcions, té un elevadíssim cost de transacció (requereix del coneixement de centenars de professionals, tant per part del finançador com del proveïdor, amb funcions de control i burocràtiques) i que factura de manera fragmentada i sense que hi hagi d’haver cap connexió lògica amb el valor assignat a cada activitat. És un sistema amb moltes incerteses i biaixos en la definició de l’objecte de contracte que li resta transparència i que implica entre d’altres l’incentiu pervers de fer constar artificialment activitat en categories de major tarifa. En aquest model, els proveïdors no poden garantir ni la seva sostenibilitat ni així, en última instància, la del conjunt sistema.

Una proposta per un model més sostenible

Cal tenir en compte el cost per crear formes de reemborsament adequades i transparents. Com fer-ho?

La Xarxa Espanyola de Costos Hospitalaris ha acumulat el detall del cost de més de 6 milions d’altes els darrers 10 anys: les variables estructurals de l’hospital, les característiques del pacient i els tractaments als quals ha estat sotmès. Una informació que a dia d’avui, gràcies a l’anàlisi de les dades disponibles, permet predir els costos atenent a aquelles circumstàncies que els gestors necessiten que es reconeguin per tal d’acomodar el reemborsament al cost de producció adequat. Aquesta base de dades mostra una distribució de casos que permet definir el rang de variabilitat que és acceptable i el que no ho és: la definició de les conjuntures esgrimides legítimament pels diferents proveïdors com a causants de desviacions dels costos en relació a la mitjana han de quedar incorporades en la predicció. Per tant, no són causes externes que cal complimentar amb clàusules addicionals “excepcions” sinó que es poden incorporar en una valoració basal que s’ajusti a aquestes circumstàncies i les internalitzi de manera normalitzada i transparent. Una relació entre proveïdors i comprador que no generaria factures i que derivaria en un reemborsament adequat a cada alta hospitalària. Això sí, necessitem que aquest sistema es basi en un conjunt d’informació homogènia, on totes les prestacions estiguin ben definides i de les quals es disposi d’un cost unitari continu.

És evident que si ens creiem que l’anàlisi de dades pot permetre millorar el sistema de salut, aquest àmbit de la gestió hauria de ser el primer punt de priorització. N’hi ha prou amb centrar-se en la informació disponible (CMBD), definir catàlegs únics de prestacions (per homogeneïtzar la codificació de l’activitat) i apostar per fer servir la informació de costos que ja existeix i que només cal incorporar al conjunt de la informació assistencial existent. Molts sistemes sanitaris que han avançat moltíssim durant els darrers anys no disposen de l’estructuració de la informació d’un sistema integrat de provisió de serveis sanitaris com el català: tenim una capacitat que els altres no tenen. Però, com passa molt sovint, no l’estem fent servir.

Es podria arribar a pensar que si un hospital és menys eficient, menys productiu i amb pitjor gestió no rebrà el reemborsament suficient. Òbviament no: no es tracta d’un pagament que cobreix la despesa feta sigui quina sigui, sinó un sistema que reconeix un rang suficient per tal que si hi ha una mínima convergència a la mitjana de la gestió, garanteixi la viabilitat dels centres i que en cas contrari deixi en evidència el fracàs de la gestió a tots nivells en un proveïdor concret, de manera que el que calgui canviar no sigui el sistema de pagament, sinó la gestió del centre.

El sistema que volem per les properes generacions

Sostenibilitat implica la justa correspondència entre la compra i el seu finançament. Aquest equilibri és impossible sense un model amb un coneixement exhaustiu de què costa allò que es vol comprar i un model contractual transparent, estable i previsible en el temps i amb un mínim cost de transacció.

Cal aconseguir un model de reemborsament que asseguri l’òptim funcionament de tots els hospitals: eliminar la incertesa en la gestió dels ingressos i centrar-se en la millora de gestió de les despeses i de la seva adequada assignació per fer l’activitat encomanada.

PD. Posterior a la redacció d’aquest article es va publicar l’Informe 5/2025, relatiu al sistema de contraprestació dels serveis d’atenció hospitalària i especialitzada d’aguts prestats pels centres del SISCAT per compte del CatSalut, exercici 2022, elaborat per la Sindicatura de comptes, que entre les seves recomanacions proposa “És necessari impulsar un sistema de comptabilitat analítica que permeti retribuir l’alta hospitalària segons unes ponderacions basades en costos hospitalaris catalans”.

Foto de Abigail Low

La entrada Sostenibilitat i sistema de pagament: fins quan contractar sense saber què costa? se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Economia de la salut i cultura de la seguretat del pacient. Dos conceptes bàsics dels nostres sistemes sanitaris, però segurament escassament compresos i poc acceptats. Amb aquesta referència s’intenta facilitar-ne el millor coneixement i aplanar el camí professional diari.

I per això, una reflexió: Què valorem com a pacients en una organització sanitària si sentim o tenim una “necessitat” sobre la nostra salut? Que el servei sigui flexible, accessible, proper, útil, sense grans demores ni traves administratives, continu en el temps (longitudinal), amb un tracte personal i càlid i, equitatiu, que ens faci fluir a l’organització. O en la mateixa línia: que l’atenció i les cures que necessitem siguin proporcionades de manera ràpida, procedent, apropiada, coordinada, eficient, útil, segura i convenient. En curt: que se’ns proporcioni el que realment necessitem, ni més ni menys, que se’ns atengui de forma correcta (i tant de bo, perfecta).

Però com se sap, no sempre és així: es generen “fallades”. Si ens centrem en “coordinada, segura i convenient” es fa referència directa a la qualitat assistencial i la seguretat del pacient (i cal afegir-hi, la “seguretat professional”).

En aquest sentit, on entra aquí l’economia de la salut?

Els conceptes essencials

Hi passem des de tres conceptes bàsics: economia de la salut, avaluació econòmica i el cost d’oportunitat.[1]^,[2],[3]

Què és l’Economia de la Salut?

L’Economia de la Salut vetlla per l’assignació eficient de recursos, tenint en compte tant les necessitats de salut de la comunitat – ciutadania, l’efectivitat de les intervencions i dels serveis de salut, els recursos involucrats i els seus costos i l’equitat de la distribució de les cures de salut des de cada organització.

“En el context de recursos limitats, tant gestors i responsables de polítiques de salut han d’adoptar un enfocament que maximitzi el valor de les decisions garantint una atenció segura, de qualitat i universal”.

Analitza i objectivament mesuraments de l’estat de salut de cada comunitat, avalua l’efectivitat de les intervencions, quantifica els recursos necessaris partint dels ja existents i estima l’eficiència i l’equitat associada al funcionament dels sistemes de salut (i dels seus professionals, i de les intervencions, i de les tecnologies implementades i per implementar). Tracta d’analitzar la relació entre els recursos socials destinats al bé de la salut i els beneficis (en termes de benestar) produïts per aquests recursos utilitzats, incloent-hi la distribució entre diverses persones o grups socials per superar el problema de l’equitat.

Els conceptes econòmics de demanda, oferta, producció i distribució adopten un sentit especial quan es refereixen als béns i serveis destinats a la salut dels éssers humans.

S’ha de tenir en compte la seva superposició directa amb la salut pública: en el cos conceptual de l’economia de la salut es troba el desenvolupament socioeconòmic i el nivell de salut, l’estructura i l’organització de cada sistema sanitari, el finançament, les necessitats de salut i de serveis sanitaris, l’anàlisi de la demanda i de l’oferta, la planificació i la gestió dels recursos humans, materials i organitzatius, la gestió financera i preus, la definició, la mesura i la valoració de la salut, les relacions d’agència, les tècniques de producció, els costos i l’eficiència productiva, l’equilibri del mercat sanitari, els preus, els temps d’espera i altres mecanismes d’assignació i distribució, l’avaluació global del sistema i, la planificació, el disseny, l’execució i el control de les polítiques sanitàries.

Què és l’avaluació econòmica a “salut”?

Des de l’avaluació econòmica, l’economia de la salut ofereix una tècnica d’anàlisi de l’eficiència, valorant els costos (quins recursos consumirà) i els resultats (les conseqüències en salut que s’assoleixen), comparant alternatives en competència per assolir així l’assignació òptima dels recursos disponibles (talents i tècnics). Es valora una situació concreta quant al volum d’inversions que requereix i la rendibilitat econòmica i social que es pot assolir, orientant les alternatives en acció.

La seva base és que els recursos (la inversió projectada i l’apreciació de la seva pertinència) han de ser utilitzats en aquells béns i serveis que produeixin el major benefici sanitari, en relació amb els costos respectius. Per això inclou també la valoració de la pertinència d’aquestes inversions des de la visió social, política i del sistema sanitari, així com objectivar que els recursos s’utilitzin correctament (perquè es podrien haver adreçat a altres projectes alternatius).

Així doncs, l’esquema és: disposem d’una situació sanitària concreta, es valora el volum de recursos que necessita, les alternatives existents i es compara la rendibilitat social, sanitària i econòmica. Des de l’avaluació econòmica s’estableixen criteris adequats per triar entre aquestes alternatives d’assignació dels recursos sanitaris (“escassos i limitats”) conformant-se l’anàlisi cost-benefici (ACB), l’anàlisi cost-efectivitat (ACE) i l’anàlisi cost-utilitat (ACU).

L’ACB es mesura en termes monetaris, per exemple, el cost d’una vacuna i vacunar i el cost de la malaltia “evitada”. Per a l’ACE, s’hi afegeix la unitat d’efectivitat: com s’augmenta la supervivència amb una determinada tècnica o procés i/o es redueixen els dies laborals perduts. Per a l’ACU, s’aporta una escala de qualitat de vida (amb la variant d’estat entre 0 = mort i 1 = salut perfecta).

Una definició d’alt interès per a l’economia de la salut i per a la gestió sanitària (macro – meso – micro – nano): ​​el cost d’oportunitat (o, cost alternatiu).

El cost d’oportunitat fa referència a l’ús alternatiu que pogués haver obtingut l’ús d’uns recursos[4]: si tenim en compte l’escassetat de recursos en relació amb les necessitats (se sent insistir-hi apel·lant a la realitat permanent), l’ús d’un recurs en una alternativa determinada impedeix que aquest recurs sigui emprat en una altra alternativa diferent. En això es basa el cost d’oportunitat i es tracta del concepte de costos que cal tenir en compte quan s’adopten decisions (individuals i col·lectives) sobre assignació de recursos: els costos associats a l’oportunitat que ha estat sacrificada o s’ha perdut, com a conseqüència de l’assignació de recursos a una altra activitat triada (per exemple l’adquisició d’una tecnologia sanitària).

El cost d’oportunitat d’invertir en una intervenció d’assistència sanitària es mesura millor pels beneficis en salut que es podien haver aconseguit havent gastat els diners en la millor intervenció alternativa. Per això és un concepte vital que ha de conduir a la millor reflexió possible sobre la qualitat assistencial i el benestar dels pacients (pal·liació de símptomes, recuperació o major esperança i qualitat de vida) i la minimització dels riscos: en decidir sobre les opcions tractaments o programes de prevenció, per ex., s’ha de considerar tant l’impacte immediat com el de llarg termini sobre els resultats sobre els resultats.

El cost oportunitat pot ser estimat utilitzant els mètodes tradicionals d’avaluació econòmica i el millor de tots ells és l’anàlisi cost-benefici.

Tancament

La reflexió del cost/despesa i la credibilitat professional i institucional de cada organització sobre la seva cultura (o la seva falta) de la seguretat del pacient i per què prioritzar-hi la inversió es genera com a vital per al dia a dia i, per a la seva estratègia a llarg termini.

Sabem valorar el cost d’oportunitat d’invertir en un altre “tipus de cultura”, constructiva per a la seguretat del pacient (no caiguem en la dada “tan àmplia” de la despesa produïda pels errors, ja que fins i tot la Unió Europea els cataloga “entre el 0,2 i el 6,0% del total de la despesa sanitària”[5] que per al nostre entorn suposa parlar d’entre 200 a 6.000 milions d’euros, un marge realment sense igual i que no ofereix una imatge adequada d’aquesta situació, precisament per la manca de concreció sobre la despesa generada).

Remeiem la resignació i la resiliència tant professional com social, unint-nos[6] i siguem tant docents i innovadors davant les fallades i els errors, reconeixent-los, disculpant-nos, aprenent des d’ells per millorar contínuament, fins a assolir aquesta cultura preventiva òptima de la seguretat i la qualitat assistencia.

Anem més enllà de la feina ben feta, per sobre de plataformes de notificació d’incidents i esdeveniments adversos gestionades únicament per departaments de medicina preventiva i de qualitat, posant el focus en el desenvolupament d’aquesta cultura de seguretat (recolzada per la cultura de la transparència), generant un pensament crític constructiu, amb organització de grups de treball multidisciplinar que comptabilitzin l’impacte (també el cost econòmic i social) de la innovació de les bones pràctiques assistencials i dels “errors”, mantenint un mínim nivell d’estrès continu positiu (mantenir l’”alerta professional” dels talents, per millorar contínuament), instaurant programes d’alerta i de compromisos per actuar 24/365 (la base del funcionament de l’organització sanitària) i fins i tot implementant sistemes de qualitat ISO (7101:2023, gestió d’organitzacions sanitàries i 31000-2018, de gestió del risc) i per què no, invertint en formació específica sobre economia de la salut (coneixement sobre costos generats i evitables) per als talents de la institució i d’aquesta manera, mesurar amb precisió el cost econòmic i social del que es fa i de les mesures adoptades per a la millora permanent de la qualitat i la seguretat assistencial, vencent el danyar els sans i fent fluir el pacient en cada procés d’atenció i cura.

En el context de recursos limitats tant gestors i responsables de polítiques de salut han d’adoptar un enfocament que maximitzi el valor de les decisions garantint una atenció segura i de qualitat, universal, mai més ben dit. L’economia de la salut i els talents que hi estan dedicats aporten la reducció de la pressió, de la indecisió i del risc, en l’ús dels recursos dedicats a l’atenció sanitària en els seus diferents nivells de gestió [7]: brinden els conceptes i les eines clau per a la gestió de la qualitat i la seguretat del pacient optimitzant les pràctiques professionals quotidianes tant individuals com en equip i amb això assolir la millor despesa sanitària possible que redundi en el millor nivell de salut, individual i comunitari.

Referències

[1] Rubio S, Repullo JR, Rubio B. ‘Diccionario de gestión y administración sanitaria’. Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, 2018. Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=16/01/2019-18449aa851

[2] Millán J, del Llano Señarís JE. ‘SER MÉDICO Los valores de una profesión’. Unión Editorial, 2012. Disponible en: https://fundaciongasparcasal.org/wp-content/uploads/2021/02/ser-medico.pdf

[3] Peiró S, del Llano JE, Quecedo L, Villar N, Raigada F, Ruíz J. ‘Diccionario de Gestión Sanitaria para Médicos: los 100 Términos Más Utilizados’. FGC, 2009. Disponible en: https://fundaciongasparcasal.org/diccionario-de-gestion-sanitaria-para-medicos-los-100-terminos-mas-utilizados/

[4] Repullo JR. ‘Introducción a la Gestión y su aplicación en la Sanidad’. Revista de Gobierno, Administración y Políticas de Salud. GAPS. 2022; 1:2. Disponible en: https://repisalud.isciii.es/rest/api/core/bitstreams/e66f0125-5e4c-4832-bee8-c02b75cf01e9/content

[5] Johannes Zsifkovits (GÖ FP), Martin Zuba (GÖ FP), Wolfgang Geißler (GÖ FP), Lena Lepuschütz (GÖ FP), Daniela Pertl (GÖ FP), Eva Kernstock (GÖ FP), Herwig Ostermann (GÖ FP). ‘Costs of unsafe care and costeffectiveness of patient safety programmes’. Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs GmbH and SOGETI. Disponible en: https://health.ec.europa.eu/document/download/21100725-d030-4c85-ab4c-689dd480a47e_en?filename=2016_costs_psp_en.pdf

[6] Organización Mundial de la Salud (OMS).  ‘Alianza multidisciplinar frente a los errores en la medicación del paciente hospitalizado en España’ – Promovida por el Foro Español de Pacientes. 2017. Disponible en: https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2020/02/MANIFIESTO-ALIANZA-FRENTE-ERRORES-MEDICACI%C3%93Nv4.pdf

[7] García-Altés A, Vicente S. El futuro de la economía de la salud y, de AES: ¿debemos decir un “hasta el infinito y más allá”? https://www.aes.es/blog/2022/06/08/el-futuro-de-la-economia-de-la-salud-y-de-aes-debemos-decir-un-hasta-el-infinito-y-mas-alla/

Foto de Kristaps Grundsteins

La entrada L’impacte de l’economia de la salut en l’enfortiment de la cultura de seguretat del pacient: una anàlisi docent se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Per tal de facilitar la resposta dels serveis davant dels canvis demogràfics i socials de les persones a que van dirigides les nostres intervencions, es requereix una visió integral que consideri les necessitats actuals i futures de la població, així com la incorporació o adequació d’espais, tecnologies i pràctiques que millorin l’efectivitat i l’eficiència dels serveis de salut.

Per discutir sobre el futur de les infraestructures a l’APiC es va comptar amb tres ponències presentades per Xavier Bayona i moderades per Alba Brugués, vocals ambdós de la Junta directiva de la SCGS. Compartim amb vosaltres les seves presentacions:

• Directrius per al disseny de centres d’atenció primària i comunitària del futur. Albert Boada. Direcció Assistencial del CatSalut.
• Nous reptes de l’Atenció Primària i Comunitària que necessiten noves infraestructures. Núria Nadal. Directora APiC de l’Institut Català de la Salut – SISCAT.
• Procés de millora de les infraestructures de l’APiC: com i què. Laura Vila. Gerència d’Inversions i Patrimoni CatSalut.

La entrada El futur de les infraestructures a l’Atenció Primària i Comunitària se publicó primero en Observatori La gestió importa.

L’estudi va consistir en una anàlisi quantitativa dels efectes de les intervencions de mHealth i la telemonitorització sobre paràmetres clínics en termes de control metabòlic, taxa d’aparició de complicacions, seguiment de l’adherència, hospitalització i despeses correlacionades. Els costos es van avaluar tant des de la perspectiva del pacient com des de la perspectiva del SNS.

Dues intervencions de mHealth

Les dues intervencions de mHealth són dues plataformes diferents però interrelacionades per al control de la diabetis. L’aplicació “Librelink” està connectada al sensor de glucosa “Freestyle Libre”, una fibra prima i flexible que s’insereix sota la pell del braç del pacient. L’aplicació del telèfon mòbil pot escanejar el sensor i tota la informació es carrega directament en un núvol personal. La segona és “Social Diabetes” la característica principal de la qual és la calculadora de bolus. Els pacients registren el seu valor de glucosa a la calculadora de bolus de l’aplicació i quants carbohidrats ingeriran. Amb aquesta informació, la calculadora de bolus li dona al pacient una recomanació de quanta insulina ràpida / prandial s’ha d’injectar. La cohort de pacients seleccionada va ser un grup no aleatoritzat de persones afectades per DM1 seguides durant 2 anys per l’Hospital del Mar. L’estudi va avaluar la introducció d’intervencions de mHealth i el seguiment remot dels costos i beneficis totals per als pacients en quatre escenaris de períodes que presentaven diferents condicions.

Resultats principals

La pandèmia ha estat una oportunitat per al desenvolupament i prova de noves tecnologies mèdiques. Aquest estudi ha demostrat que, malgrat totes les dificultats i les barreres que va comportar la pandèmia en el seguiment clínic, les dues intervencions de mHealth van demostrar ser efectives per mantenir la qualitat en la prestació d’atenció mèdica. Els resultats no van variar quan es va avaluar el control metabòlic ni quan van sorgir complicacions en subjectes amb DM1. A més, una comparació de la taxa de visites en els quatre períodes seleccionats va mostrar que el nombre de cites mèdiques per pacient en els quatre períodes continua sent substancialment el mateix. Per tant, l’ús d’intervencions de mHealth va mantenir constant la qualitat del servei i els costos relacionats per a l’SNS, que s’esperava que augmentessin en un escenari de pandèmia, mentre disminuïen els costos generals per als pacients.

Es van calcular tots els costos directes i indirectes sobre la totalitat dels pacients amb DM1 a Espanya. L’ús de la videoconsulta va suposar un estalvi anual de 3.301.594 euros respecte a desplaçar-se amb cotxe i de 1.728.000 euros respecte a arribar a l’hospital amb metro. Aquestes xifres ascendeixen a 4.334.772 € i 2.268.749 € respectivament quan es projecten a la població espanyola amb DM1 el 2026. Finalment, des d’una perspectiva de la societat, aquestes intervencions tecnològiques estan vinculades a una menor taxa d’absentisme i menors pèrdues de productivitat.

Unint tots els costos directes i indirectes, l’anàlisi mostra que la consulta remota i les dues aplicacions de mHealth van mostrar una reducció dels costos generals de gairebé un 90 % cada any (5.926,88 € davant de 595,00 € per persona).

Discussió

Els resultats econòmics en termes de costos i estalvis potencials resulten més impressionants quan s’apliquen a la població amb DM2 per la seva major prevalença. També cal tenir en compte les condicions prèvies i les circumstàncies de la pandèmia de COVID-19. De fet, les persones diabètiques són conscients dels riscos més grans a què estan exposades a causa de la presència d’altres comorbiditats, fet que porta a l’ansietat i la depressió, que poden afectar l’autocontrol de la seva malaltia, empitjorant els resultats de salut.

No cal descuidar tampoc el punt de partida de la qualitat del servei. Podria ser interessant avaluar l’impacte de les aplicacions de mHealth a un país menys desenvolupat. De fet, els sistemes de salut en països de baixos ingressos no tenen eines i tractaments innovadors, i les àrees rurals sovint estan mal connectades amb els hospitals. Una altra anàlisi interessant seria donar accés a intervencions de mHealth a pacients joves per determinar si les intervencions de mHealth condueixen a efectes rellevants i més visibles en nens i adolescents.

Aquest article ha estat desenvolupat per Roberta Giuliani, Silvia Ballesta, Juan José Chillarón, Gemma Llauradó, Elisenda Climent i Juana A. Flores-Le Roux.

Foto de Towfiqu barbhuiya

La entrada Impacte del mHealth i les videoconsultes a la gestió hospitalària de la diabetis tipus 1 se publicó primero en Observatori La gestió importa.

L’objectiu d’aquest article no és realitzar cap revisió ni proposta sobre els copagaments en el SNS, sinó reflexionar sobre si el debat sobre els copagaments és un debat pertinent per analitzar el grau de contribució individual i col·lectiva a un sistema de salut i el grau de gratuïtat (o més ben dit, finançament pel sistema públic) de les prestacions sanitàries.

Espanya té un dels sistemes sanitaris amb menor nivell de copagaments dins de la Unió Europea [1]. Els sistemes de copagament es poden articular en 6 conceptes diferents: consulta d’atenció primària, consulta a atenció especialitzada, urgències, ingrés hospitalari, proves diagnòstiques (laboratori i/o radiologia) i medicaments amb recepta. Dins de la UE28, tots els països tenen copagament en medicaments, però hi ha força variabilitat en l’aplicació de copagaments en els altres conceptes. De fet, podríem fer tres grups de països:

• Els països amb menor nivell formal de copagament: 8 països només tenen copagament per medicaments: Espanya, Dinamarca, Eslovàquia, Lituània, Malta, Polònia, Regne Unit i República Checa.
• A l’extrem contrari, hi ha 6 països amb copagaments en les 6 modalitats: Bèlgica, Croàcia, França, Letònia, Suècia i Xipre.
• Una majoria de països (14/28) que es situen en una posició mitjana.

Tanmateix, l’existència de majors o menors copagaments és un bon indicador sobre el grau de contribució individual de les persones al sistema sanitari? Es a dir, un elevats nivells de copagaments suposen un menor grau de solidaritat i un major risc de inequitat al sistema?

La resposta a aquestes preguntes ens la pot donar l’anàlisi de les fonts de finançament dels sistemes sanitaris. El sistema de finançament de les despeses sanitàries, ja sigui en sistemes nacionals de salut o en models de seguretat social, es basa en 3 fonts primàries de fiançament:

• Finançament col·lectiu obligatori públic, ja sigui a través dels impostos (model Beveridge) o de les cotitzacions a la seguretat social (model Bismarck), o inclús en els asseguraments obligatoris amb tercers finançadors (mútues d’accident de treball)
• Finançament col·lectiu privat voluntari, és a dir, amb asseguradores privades però de lliure elecció per part de la població.
• Finançament privat i individual, ja sigui per contribucions individuals al finançament obligatori (copagaments) o per prestacions no cobertes pel SNS.

Figura 1. Percentatge de despesa sanitària pagada pels individus (assegurances voluntàries i pagaments individuals) i percentatge de pagaments individuals

A Europa, de mitjana els ciutadans paguen un 21% de la despesa sanitària de forma privada, i la resta es finança amb models públics d’assegurament. Dins d’aquest percentatge, un 16% correspon a pagaments individuals (copagaments i prestacions no cobertes) i un 5% a assegurances privades voluntàries.

A nivell comparat, Espanya està entre els països amb menors copagaments, i França està entre els països amb majors copagaments (sovint posat com a exemple del campió en copagaments sanitaris). Però els resultats reals de la contribució dels ciutadans a la despesa sanitària total a España és del 29%, i a França només el 16%, per sota de la mitjana europea del 21%. També ens podem comparar amb Suècia, un país amb un nivell de copagament similar al nostre (només en medicaments), però on la contribució individual es redueix al 15%.

Per tant, és el copagament un bon indicador sobre el grau de solidaritat o risc d’iniquitat del sistema sanitari? Sembla que no. I sobre la mal entesa “gratuïtat”?

Per il·lustrar-ho, podem fer una simulació: Espanya té un 29% de contribució privada (33.398 milions, any 2019), i un 22% de forma individual sense cap tipus d’assegurança (24.794 milions, any 2019). Si Espanya tingués el nivell de contribució privada equivalent a la mitjana de la UE, la despesa privada seria de 23.707 milions, és a dir, 9.690 menys que l’actual.

Taula 1. Comparativa entre la despesa privada a España i una simulació amb les mitjanes a la UE28

Els copagaments només són un dels components que expliquen la despesa sanitària privada individual. Però és molt més important la cartera de serveis  no coberta, que en el cas del SNS és important en comparació amb la majoria de països de la UE-28.

El debat sobre els copagaments en el SNS s’ha de poder fer de forma serena i a partir de l’evidència científica publicada, però no hauríem d’aixecar la mirada i analitzar el grau de contribució col·lectiva i individual desitjable al nostre sistema de salut? No és aquesta la base d’un sistema solidari i equitatiu en termes financers? Potser l’arbre no ens deixa veure el bosc. Mentre presumim d’un dels sistemes sanitaris amb menors copagaments d’Europa tenim un dels sistemes amb major contribució individual.

Referències

[1] Los Sistemas Sanitarios en los países de la UE. Características e indicadores de salud 2019. Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/Ind.Sist.Sanit.UE.XXI.htm

Foto de Peng Chen

La entrada Els copagaments en el sector sanitari: quan els arbres no deixen veure el bosc se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Des de fa anys, es van acumulant  proves sobre la conveniència d’orientar el sistema sanitari cap a l’atenció primària. Les anàlisis sobre refundació en els aspectes macro i meso així com renovació des de la clínica han de continuar actualitzant-se. Se succeeixen els bons propòsits i els pronunciaments sòlidament fonamentats (aquí per exemple) que detallen què cal fer.

Fins i tot al Dictamen de la Comissió de Reconstrucció Social i Econòmica del Congrés el terme “atenció primària” es repeteix 47 vegades, l’arrel “hospital” (hospital, hospitalari, hospitalització,…) només 10. És un reflex de l’èmfasi a potenciar la medicina i infermeria de família i l’atenció primària com a eixos del SNS. Retornaria a la medicina de família, les seves funcions i responsabilitats d’atenció domiciliària i comunitària (escoles, residències de gent gran).

És clar que en el pla enviat pel Govern a Brussel·les -per al programa Next Generation- per 1069 milions per a sanitat, 792 se’n van a renovació d’equips d’alta tecnologia quan el principal problema de l’SNS és el seu rígid marc de gestió, la manca d’instruments i incentius per als seus professionals per competir, en qualitat, on calgui i fer les coses de l’única manera com es poden fer: com qui millor les faci. No deixa, però, el pla esmentat d’assenyalar la importància de l’AP ja que “les inversions en equips d’alta tecnologia també tenen una incidència important sobre el sistema d’atenció primària, per exemple, la renovació d’equipament d’alta tecnologia a hospitals, que contribueix a millorar els diagnòstics a l’atenció primària, les estratègies de prevenció i promoció de la salut o la millora de la carrera professional del personal sanitari”. Escarni sobre menyspreu?

Existint àmplia coincidència en què canvis urgeixen per millorar la qualitat sanitària, i tal com assenyala Joan Gené, convé centrar-se ja en com fer-ho, conscients així mateix dels factors culturals, regulatoris, polítics i econòmics que han portat l’AP a la seva actual invisibilització i deteriorament.

El business case de l’atenció primària per a un sistema sanitari són les raons de benefici social que han de guiar les seves actuacions des de la pràctica clínica a la política sanitària ja existeix, però per una barreja de fallades de mercat i d’Estat a la realitat no acaba de implementar-se. Aquesta entrada vol recordar què frena l’orientació cap a l’AP i sobre què es pot incidir per corregir una situació de millora molt convenient.

A la clínica, la suma de molts tractaments correctes per a condicions diferents resulta sovint en un tractament incorrecte. A Sanitat la qualitat d’un sistema no és la suma de qualitats dels seus components. Als EUA, un sistema sanitari molt fluix, trobem dues organitzacions molt destacades l’èxit de les quals s’ha basat en la seva orientació cap a l’atenció primària: Kaiser Permanente, objecte d’entrades com aquesta al bloc de Jordi Varela, i Geisinger (is not any fiord), menys coneguda, al bloc de Pere Ibern, que en una zona poc dinàmica de Pennsilvània seqüència l’exoma a tota la població, tractant les troballes (BrCa, Lynch…) en atenció primària, i als diabètics tipus II els proporciona teràpia alimentària en lloc de farmacològica, baixant així els costos anuals a una cinquena part i aconseguint una reducció de l’hemoglobina glicosilada 2’5 vegades superior. ‘The Most Progressive Health System in the Planet’, cridanerament instructiu.

Per maniobrar en la direcció correcta cal ser conscient de quines tendències de la situació actual convé revertir, dels problemes i els vents en contra. Entre ells:

• La dualització sanitària i el descremat sociològic de l’atenció primària, en paraules i excel·lent anàlisi de Juan Simó, clarament explicada a la citada intervenció amb ocasió del cicle ’25 anys de formació orientada als valors’ organitzat per José-Ramón Vázquez Días a Tenerife Sud. Els qui decideixen i creen opinió sobre l’AP no la fan servir.
• Més del 30% de la despesa sanitària finançada privadament. 14 punts per damunt d’Alemanya. El finançament públic és el que permet atendre necessitat clínica i sanitària. El finançament privat es dirigeix a demanda solvent, amb necessitat o sense. Segons l’Enquesta de Pressupostos Familiars, el quintil de major renda té una despesa sanitària privada 8,1 vegades mes gran que el quintil de renda més baixa (la ràtio és de 4 per al conjunt de la despesa).
• La fugida a finançament privat. Perillós vot amb els peus. Cap a l’atenció benefico-privada de què venim. Assegurances privades: 33% a Catalunya, però només el 8% de la despesa sanitària. Alerta fins i tot dels perills de ‘latinoamericanització’ o de subhasta pública dels actius del sistema de salut.

Propostes per a enfortir l’atenció primària

I ja, de manera més específica, per aconseguir implantar les recomanacions contingudes als treballs que fins aquí hem citat, finalitzarem amb algunes propostes:

1. Finançament capitatiu. La integració assistencial  és més necessària a mesura que la població envelleix (encara que sigui saludablement), i el finançament capitatiu és una potent eina per aconseguir-ho.
   • Ens falten, en primer lloc, polítiques sanitàries i socials decidides comparables a les d’Anglaterra, que culminarà la implementació de l’atenció integrada abans de l’abril del 2022.
   • També manca capacitat de reacció de les organitzacions sanitàries, molt necessitades -en el marc descrit d’autonomia de gestió i competència per comparació- d’un finançament de base capitatiu que estimuli aquesta integració. Passar de finançar serveis sanitaris a finançar atenció sanitària a una població constitueix una palanca de foment de la integració que s’està utilitzant de manera creixent al món.
   • Els proveïdors integrats poden ser una empresa asseguradora (com als Estats Units), una assegurança de malaltia o una mútua (com a Holanda i Alemanya), o una entitat que atén una zona geogràfica (com a Suècia, el Regne Unit i Espanya). Quan hi ha base geogràfica, com a Espanya, es tracta d’efectuar un ajustament que permeti el mateix finançament per a la mateixa necessitat (Regne Unit) o igual subsidi públic per a la mateixa necessitat (alguns països escandinaus).
   • El problema més gran en l’ajust per necessitat és el d’aïllar la influència de l’oferta –el condicionament més gran de la utilització sanitària– ja que es tracta de permetre que cada població rebi la resposta mitjana, del país, a la seva necessitat sanitària. El finançament capitatiu resulta, a Espanya, un instrument coherent de control de la despesa, que serveix a la finalitat pública d’atendre segons la necessitat sanitària relativa i que estimula l’expressió clínica de l’eficiència a través de la capacitat resolutiva, ja que estimula la recerca de ‘qui fa millor què’ en cada procés.
2. Equips multiprofessionals. Trencar la rigidesa de les competències professionals. En el marc d’un equip ha de ser possible delegar funcions segons les capacitats per exercitar-les. És una de les grans fortaleses del nostre model el treball en equip o almenys el treball agrupat on la capacitat resolutiva ha de ser el criteri per assignar funcions sense atrinxerar-se en corporativismes.
   • Gestió infermera de la demanda, estil CASAP, tal com explica Alba Brugués.
   • Clinical assistant. Els administratius ben entrenats també poden fer molta feina més enllà de la recepció a l’entrada.
   • Promoure la relació activa amb les farmàcies comunitàries com a agent sanitari més vinculat a l’AP.
3. Autonomia organitzativa, gestió d’agenda pròpia amb poder de compra, i una longitudinalitat que permeti resoldre un problema pel professional sanitari més proper que sigui capaç de fer-ho. La qüestió adquireix transcendència en un país on el principi de legalitat domina sobre el de gestió en uns moments històrics en què cal molt bon Estat però impera la ideologia, s’avalua poc i allò que s’avalua –com les EBAs– tampoc no es considera. Per a massa gent, gestió pública continua sent un oxímoron.
4. Flexibilitat organitzativa com a derivada del finançament capitatiu i possibilitat de canvi real de metge i centre una vegada s’homogeneïtza el terreny de joc perquè no passi com a Madrid. Si el finançament capitatiu continua promovent la feina de 8h a 15h, no haurem avançat gaire. Es tracta de donar elements d’adaptació de l’atenció primària als cicles temporals de morbiditat.
5. Refundar l’atenció primària i la medicina de família, amb incentius monetaris, però també de recerca, docència i desenvolupament professional, i amb la redefinició de modes de treball, com s’assenyala des de fa anys.
   • L’indicador més evident de l’èxit d´aquestes polítiques serà quants MIR entre els 3.000 primers escullen Medicina Familiar i Comunitària, trist reflex de la baixa consideració de l’especialitat angular del SNS. És imprescindible també prestar més atenció a noves professions i al paper de la Infermeria, així com plantejar i debatre canvis en l’especialització i adaptar les convocatòries MIR d’acord amb una planificació dinàmica de necessitats, acabant amb la insensatesa que suposa un sistema que requereix mantenir un 20% de professionals a l’atur per cobrir les vacances de la resta.
   • Discriminar positivament l’AP amb incentius, reconeixement docent i investigador i respecte. Desvincular els professionals sanitaris de les limitacions retributives del sistema actual vehiculat per la llei de pressupostos. Actualment només es pot incrementar un 2% la massa salarial i un màxim d’un 2% retributiu. Això impedeix canvis radicals, que promoguin una major productivitat. No és un problema exclusiu de l’AP.
6. Dotar tecnològicament els centres de primària d’accés ràpid a recursos diagnòstics. No és només que calgui incorporar l’ecògraf i l’ecografia com a tècnica pròpia de l’AP; han de poder utilitzar plataformes diagnòstiques, no necessàriament del territori o entitat, si els resultats arriben més ràpid.
7. Com que no es tracta de ser primària-cèntric, ja que el que importa és la integració entre nivells, les seves rutes i episodis, caldrà coordinar-se amb altres gestors del pacient un cop es derivin a un altre nivell, i seguir que l’atenció es produeix en temps i forma i que el pacient està assabentat de les llistes d’espera si escau. La clau, novament, establir qui fa què segons criteris de capacitat resolutiva (la millor expressió clínica i sanitària de l’eficiència).
   • Dotar l’AP de sistemes efectius de teleconsulta amb els especialistes dels hospitals tant per revisar casos com per visitar pacients conjuntament. Això exigeix que els hospitals disposin d’espais específics i horari de teleconsulta i l’atenció primària també.
   • Segmentar els perfils de pacients també en funció de les capacitats i l’accés digital a mitjans.
   • Potser unitats funcionals transversals com proposa Jordi Varela.

La població sembla cada vegada més culta, cosa que no impedeix que l’asimetria informativa entre professionals i usuaris augmenti per moltes webs que es consultin. S’entén la temptació d’explicar com una persona amb lumbàlgia o amb ansietat pot tenir un càncer de còlon o una encefalopatia hepàtica, respectivament, i que per descartar-ho cal atenció holística i longitudinal, no superespecialistes sinó especialistes en medicina de família i comunitària. La millor manera de convèncer la població dels avantatges de l’orientació cap a l’atenció primària exigeix, primer, fer-la servir, i, després, tenir una experiència satisfactòria com la que proporcionen els equips amb alta qualitat. Serà aleshores quan per un procés de difusió la millora s’estendrà més enllà dels segments poblacionals que fins ara l’han gaudit.

Foto de Lindsay Henwood

La entrada Orientació a l’atenció primària: l’oportunitat que cap societat pot perdre se publicó primero en Observatori La gestió importa.

La gestió del coneixement

Una de les mancances més paleses en la resposta a la crisi ha estat la de la gestió del coneixement. Els mesos transcorreguts des de l’aparició del virus no aconsegueixen dissipar la memòria del barroer desplegament d’informació mínimament estructurada i normalitzada integrant les dades de fonts autonòmiques i estatals.

El sistema d’informació bàsica sobre contagis, hospitalitzacions i defuncions, columna vertebral de qualsevol quadre de comandaments per a la gestió de la pandèmia, es va muntar sobre la marxa, sense integració dels sistemes ja existents, i va haver de modificar-se en diverses ocasions. Aquestes peripècies van produir apagades i salts de coneixement per al maneig de l’evolució de la pandèmia.

El maneig disfuncional de la informació, especialment cridaner i preocupant en uns moments de proliferació de repositoris oberts i públics, en realitat només és símptoma d’una patologia preexistent. La desarticulada relació multijurisdiccional de la sanitat no incentiva l’intercanvi de dades i l’aprenentatge mutu, obstaculitzant el sorgiment d’una cultura d’avaluació. Han passat diversos trimestres des que es va reclamar a The Lancet la realització urgent d’una avaluació independent i imparcial de la resposta de les autoritats a l’epidèmia, que encara segueix a l’espera de materialització.

Les regles de joc al SNS

La declaració de l’estat d’alarma i l’atribució del comandament únic al Govern central, malgrat la seva conveniència per unificar criteris, aviat va donar lloc a problemes com el de les compres internacionals fallides, encomanades a unitats administratives sense competència ni experiència en això. El posterior disseny d’una desescalada asimètrica va permetre apreciar les disfuncions en els mecanismes de coordinació del SNS, molt diluïts en la pràctica i substituïts per uns altres de cooperació horitzontal que, encara que necessaris, no compleixen el paper que fa falta en una situació com la viscuda. Les tensions previsibles entre un Ministeri desacostumat a exercir cap de les funcions que se li van encomanar, i unes comunitats autònomes no acostumades a executar decisions d’instàncies diferents als seus propis Consells de Govern no han deixat d’intensificar-se, traduint-se en una gestió autonòmica de les successives onades de la pandèmia molt dispar (fins i tot davant de situacions de semblant gravetat) i, en alguns casos, directament irresponsable, més atenta a l’escenificació de la confrontació que a la resolució efectiva. La incorporació dels tribunals de justícia al finalitzar l’estat d’alarma va contribuir de manera previsible a avivar la confusió entre la ciutadania i la desconfiança en aquestes institucions.

La gestió de la comunicació, pública i privada

La informació i la seva comunicació exerceixen un paper fonamental en la presa de decisions, però la forma de la segona afecta el maneig de la primera. Segons el parer d’alguns experts, el Govern ha tingut encerts comunicatius com els intents de despolitització del missatge i l’elusió de la confrontació partidista, però també errors importants com la cacofonia de veus, la manca de claredat, la llarga extensió de les compareixences, cert excés d’autobombo, els retards i les rectificacions mal justificades.

Però l’aportació d’informació objectivable i fidedigna i la comunicació de les dades disponibles ha resultat insuficient i erràtica pels continus canvis en els sistemes de còmput i les definicions dels conceptes registrats. Com a resultat, la “infodemia” sembla que ha resultat ser contraproduent per al missatge que s’hauria de transmetre.

En comparació amb els errors apuntats en la informació governamental, l’actuació durant la pandèmia dels mitjans de comunicació resulta globalment descoratjadora. N’hi hauria prou repassar la sèrie de consells per oferir informació responsable sobre Covid-19 que va elaborar l’organització First Draft, dedicada a recopilar i facilitar recursos de verificació essencials per a periodistes, per apreciar el seu generalitzat incompliment per part dels mitjans espanyols.

La inajornable millora de la gestió

La pandèmia ha permès visualitzar un cop més les principals debilitats del nostre SNS, així com identificar-ne les fortaleses. Entre les primeres pot destacar l’abandonament a què s’ha sotmès a la salut pública durant dècades, i la desatenció crònica cap a l’atenció primària, les dues protagonistes en la prevenció i control de la COVID-19. Entre les segones, l’excel·lent resposta dels professionals sanitaris, reflex d’un sistema de formació que forma part del capital del país, i la gran capacitat d’adaptació de la xarxa pública. El professionalisme ha suplert les mancances d’unes estructures administratives innecessàriament rígides, inadequades per a un sector essencialment dinàmic, i clarament obsoletes.

Els professionals sanitaris són el gran actiu del SNS, tot i l’igualitarisme injust i a la tolerància amb la seva promiscuïtat publico-privada. Cal dissenyar i posar en marxa un nou model de relació professional que capti i retingui talent, que incentivi la pràctica ben feta, i que estimuli el treball mitjançant fórmules que permetin flexibilitat, conciliació i adaptació a preferències. Centres sanitaris amb molta més autonomia han de poder desenvolupar polítiques de personal en un irrenunciable marc de competència per comparació en qualitat.

Ens cal un millor Estat, també per a la provisió de serveis de salut, en el qual la millora de la gestió pública és gairebé la clau definitòria del nostre futur, tant pel possible lideratge innovador del sector sanitari a l’economia com pel seu impacte en el benestar de la població.

Foto de Brian McGowan

La entrada També davant una pandèmia la gestió importa, i molt se publicó primero en Observatori La gestió importa.

En els darrers anys, però, el paper de les anomenades “polítiques del costat de la demanda” han guanyat protagonisme[1]. Aquestes polítiques inclouen la compra pública, la regulació, l’establiment i certificació d’estàndards, polítiques de consum, i iniciatives d’innovació liderades pels usuaris, per abordar les falles del mercat i del sistema en àrees en què hi ha necessitats socials insatisfetes.

La compra pública pot estimular la innovació quan es compleixen determinades condicions: (i) quan expressa un conjunt clar i coherent de necessitats que l’esforç innovador ha de tractar en una especificació de contracte clara; (ii) quan la qualitat se situa al centre de la licitació, en lloc del mer preu; (iii) quan proporciona un mercat assegurat per a productes primerencs amb possibilitats comercials incertes; i (iv) quan obliga els contractistes a compartir informació i fomenta l’entrada de nous competidors de manera que estimuli la difusió de la tecnologia.

L’objectiu de la compra pública d’innovació és garantir que els nous desenvolupaments coincideixin amb les necessitats dels usuaris finals[2]. El 2004, els governs francès, alemany i britànic van emetre un document de posició al Consell Europeu reclamant l’ús de la compra pública a tot Europa per impulsar la innovació[3]. Posteriorment, un informe de l’Aho Group identificava grans àrees on es podia utilitzar més intensament la compra pública d’innovació: salut electrònica, productes farmacèutics, energia, medi ambient, transport i logística, seguretat i continguts digitals[4].

La compra pública es reconeix cada vegada més com un instrument estratègic potencial i una palanca política per assolir els objectius de les polítiques governamentals, com ara la innovació, el desenvolupament de les PIMES, el creixement ecològic sostenible i objectius socials com la salut pública[5]. Tots aquests objectius s’ajusten als objectius especificats a l’Agenda 2030 per al Desenvolupament Sostenible.

L’ús estratègic de la compra pública per impulsar la innovació està estretament relacionat amb el poder d’un govern per modelar i crear les condicions del mercat. Atesa la magnitud de la compra pública, els governs, entre d’altres agents, poden influir en la demanda a nivell nacional o regional, i també poden enviar una senyal al mercat com a usuari principal i influir en la difusió de les innovacions de manera més àmplia. Com a resultat, el paper del comprador al sector públic està canviant per incloure més elements de la gestió activa del risc i dels beneficis. De manera semblant l’ús estratègic de la compra pública d’innovació requereix un fort compromís polític, una gestió estratègica, capacitats per gestionar nous processos organitzatius i noves formes de treballar a tots els nivells de govern[6]. Perquè les autoritats públiques actuïn com a client principal, cal definir les necessitats a llarg termini, desenvolupar una política d’innovació i una estratègia de compra. Això significa passar de posar el focus en el procés de compra a posar el focus en els problemes que s’han de resoldre. Per a les empreses privades, requereix actuar com a soci cooperatiu, desenvolupant solucions a mida i no impulsant solucions innovadores. Si voleu saber més sobre compra pública, l’Expert panel on effective ways of investing in health de la Comunitat Europea, del que soc vicepresidenta, acaba de publicar un informe on es posen de manifest alguns dels grans reptes i oportunitats en relació a aquest tema, incloent la compra pública d’innovació.

El programa Horizon 2020 de la Unió Europea ha desenvolupat instruments per impulsar la compra pública d’innovació i la seva implementació a tot Europa, amb un pressupost de 124 milions d’euros pel període 2018-2019, i un total de 39 projectes cofinançats per la UE[7]. D’entre tots ells, destaquen quatre projectes catalans:

anti-SUPERbugs – Consorci de proveïdors sanitaris que busca solucions TIC intel·ligents per detectar la presència de microorganismes resistents. L’objectiu és donar feedback en temps real a l’usuari i compartir la informació amb els sistemes de registre electrònic del proveïdor sanitari que relacionin la infecció amb el lloc de detecció. Hi partipen l’Institut Català d’Oncologia, la Fundació Docència i Recerca Mutua de Terrassa, i l’AQuAS.

DECIPHER – Consorci de proveïdors de salut pública per adquirir solucions innovadores que permetin una atenció mèdica més eficient i segura per a pacients amb malalties cròniques. Les solucions generades han generat més de €8M a les regions adjudicatàries.

STOP AND GO – Consorci per al desenvolupament de serveis innovadors de teleassistència basats en les TIC per a persones grans que pateixen múltiples afeccions com ara insuficiència cardíaca, diabetis, etc. A Barcelona, per exemple, els desfibril·ladors cardioversors implantables de nova creació van suposar una reducció del 9,8% de les visites a l’hospital i una disminució del risc de mort del 29%. El projecte està finalitzat i hi va participar l’Hospital de Sant Pau i l’AQuAS.

RITMOCORE – Consorci d’hospitals per obtenir solucions innovadores per al tractament de pacients grans amb arítmies, que persegueix un desplegament més ampli d’aquestes solucions després de l’èxit de l’STOP AND GO. Inclou un centre de suport per a la supervisió remota de marcapassos, el subministrament de conjunts d’informació predefinits a totes les parts interessades en el recorregut assistencial, la integració i l’etiquetatge de qualitat dels dispositius i equips portàtils de control dels signes vitals a la llar i el suport per a l’activació del pacient. Hi participa l’Hospital de Sant Pau, l’Hospital de Bellvitge, l’Hospital Mutua de Terrassa, i l’AQuAS és el centre coordinador.

Si us interessa la compra pública d’innovació, us recomanem que contacteu amb l’AQuAS que, dintre del sistema sanitari català, actua de hub d’aquest tipus de projectes.

Referències

[1] OECD 2011. Demand-side Innovation Policies, Paris, OECD Publishing.

[2] ALESSANDRELLO, R. & MASPONS, R. 2018. La compra pública d’innovació com instrument facilitador per a l’adopció de les innovacions basades en valor al sector salut. Ann Med (Barc 1976). 101, 72-75.

[3] FRENCH GERMAN AND UK GOVERNMENTS 2004. Towards an innovative Europe. A paper by the French, German and UK Governments.

[4] AHO, E., CORNU, J., GEORGHIOU, L. & SUBIRA, A. 2006. Creating an innovative Europe. Report of the Independent Expert Group on R&D and Innovation appointed following the Hampton Court Summit, chaired by Mr. Esko Aho, Brussels, European Communities.

[5] EDQUIST, C., VONORTAS, N., S., ZABALA-ITURRIAGAGOITIA, J. M. & J., E. (eds.) 2015. Public Procurement for Innovation, Cheltenham, UK: Edward Elgar Publishing.

[6] OECD 2015. The Innovation Imperative in the Public Sector: Setting an Agenda for Action, Paris, OECD Publishing.

[7] EUROPEAN WIDE INNOVATION PROCUREMENT IN HEALTH CARE. 2020. EURIPHI – European wide Innovation Procurement in Health and Care [Online]. Available: https://www.euriphi.eu/ [Accessed 10th May 2020].

Foto de Markus Spiske

La entrada Compra pública d’innovació: cada cop més oportunitats en el sector salut se publicó primero en Observatori La gestió importa.