Atención integrada salud y social: definición, retos y techos de vidrio

24/02/2021

Como sucede en la mayor parte de países desarrollados, Cataluña está ante un reto colosal que requerirá de respuestas diligentes, pragmáticas, transformadoras y consensuadas por parte de los sistemas social y sanitario. Efectivamente, nos encontramos ante la eclosión epidemiológica y demográfica de un grupo de personas vulnerables, a menudo con dependencia y con problemas de salud crónicos, algunas de las cuales con necesidades complejas de atención y necesidades paliativas (Busse et al, 2010 ).

Este reto tiene implicaciones para las políticas, las organizaciones y los diferentes sistemas, que necesitarán repensarse para adaptarse a este nuevo paradigma y dar una mejor respuesta a las necesidades de las personas y los costes de atención que se puedan derivar. Esto implica de forma directa y simultánea a los sistemas de salud y de servicios sociales, que necesariamente deberán incrementar la interacción, la coordinación y la cooperación.

Cataluña no es ajena a este esfuerzo de mejorar la atención a las personas desde la propuesta de trabajar de forma integrada salud y social. Desde 1986 en el desarrollo del Plan Vida a los años se ha puesto encima de la mesa la necesidad de tener estrategias conjuntas de mejora de la atención de determinados grupos poblacionales especialmente sensibles a la descoordinación existente entre los dos ámbitos. Este esfuerzo se ha visto repetido a lo largo de los últimos 30 años en forma de leyes o programas interdepartamentales.

Figura 1. Proyectos en Cataluña alrededor de la atención integrada a lo largo de los años. Autoría Contel y Santaeugènia.

Pero qué es la atención integrada?

La atención integrada ha recibido una amplia diversidad de nombres en la literatura científica de los últimos años. Ha sido llamada integrated care, shared care, transmural care, disease management, coordinated care, collaborative care, comprehensive care o intermediate care (Ouwens et al, 2005). Quizás la definición en la actualidad más aceptada podría ser la de Kodner. Según este autor todos los sistemas son, en cierta medida, unas estructuras jerárquicas compuestas de elementos separados, pero conectados entre sí. Se supone que estos elementos o componentes deberían jugar papeles complementarios para llevar a cabo sus tareas de forma conjunta. Sin embargo, la división, la descentralización y la especialización inherentes a la arquitectura de estas organizaciones o sistemas interfieren habitualmente con los objetivos deseables de eficiencia y calidad. Por lo tanto, el cumplimiento de los objetivos requiere de la cooperación y la colaboración en y entre las diversas partes de la organización o del sistema. En este sentido, la integración es el adhesivo que une a la entidad en conjunto, la que debe permitir alcanzar objetivos comunes y resultados óptimos (Kodner 2006).

La integración es, por tanto, un conjunto coherente de métodos y modelos a nivel de financiación, organización, prestación de servicios y niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema o más sistemas a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. El objetivo de estos métodos o modelos es mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida, incrementar la satisfacción de la persona atendida y la eficiencia del sistema para aquellas personas con necesidades complejas, especialmente de larga duración, a través de múltiples servicios, proveedores y escenarios. La atención integrada es el resultado de estos esfuerzos multifacéticos para promover prácticas colaborativas en beneficio de estos grupos especiales de pacientes. Desde la perspectiva de la OMS, «integración» sería un concepto que reúne las entradas, la prestación, la gestión y la organización de los servicios tanto sanitarios como sociales relacionados con el diagnóstico, el tratamiento, la atención, la rehabilitación, la promoción de la salud y el bienestar de la persona (Grone et al, 2001; Baxter et al, 2018).

La atención integrada es una forma de aportar valor a la atención de las persones y estaría pues enmarcada entre las prácticas del right care como muy bien explica el Dr. Varela en su post. Así la atención integrada ha demostrado incrementar la sensación percibida de calidad de atención por parte de la persona atendida, una mejor satisfacción, menor consumo de recursos de internamiento (hospitalizaciones y urgencias) aunque todavía queda bastante camino por recorrer sobre el coste efectividad de este tipo de abordaje dada la poca homogeneidad de los pacientes o colectivos de personas en la que se dedica este tipo de atención.

¿Por qué algunos países avanzan de forma más rápida?

El día 26 de noviembre de 2020 el NHS publicó el informe Integrating Care Next steps to building strong and effective integrated care systems across England en el que muestra el estado actual del desarrollo de la atención integrada social y sanitaria en toda Inglaterra a partir del trabajo inicial hecho con los Kaiser Beacon Sites en 2003 y sobre todo en la ruta trazada a través de los compromisos y ambiciones establecidos en los documentos NHS Long Term Plan (2019), Breaking Down Barriers to Better Health and Care (2019) y Designing ICSs in England (2019), y las recommendations to Government and Parliament for legislative change (2019). La cuestión relevante, más allá de la importancia de los documentos antes mencionados, es el hecho de que en el documento anuncia el compromiso de finalizar la implementación de la atención integrada como eje del abordaje de las necesidades (sanitarias y sociales) de las personas en Inglaterra con cobertura integral en todo el país antes de abril de 2022.

Encontrarse en un entorno VUCA afecta al desarrollo de la atención integrada?

Cataluña se encuentra lejos de la situación de implementación de la atención integrada a pesar de la larga historia de intentos de desarrollar una estrategia de atención integrada en los últimos 30 años. El impacto enorme que está teniendo la pandemia del COVID-19 en la sociedad en todos los ámbitos (no sólo sanitario), la falta de estabilidad política en Cataluña y España y otros países (legislaturas cortas, falta de visión conjunta o única del futuro del sistema sanitario y/o de los servicios sociales, el heterogéneo papel de la administración local,…) impacta de forma directa en la planificación y reflexión de hacia dónde debe evolucionar la atención integrada social y sanitaria en nuestro entorno.

Esta situación se denomina como entorno VUCA, marcado por ser una situación de alta volatilidad, de elevada incertidumbre, con complejidad y cierta ambigüedad (Brown, 2003). Es el escenario ideal para desembocar en una parálisis de acción de ambos sistemas (el sanitario y el social) por la incapacidad de dar solución a algunas cuestiones básicas como ¿cuánto sabemos de la situación actual que vivimos? ¿En qué medida podemos anticipar el resultado de nuestras acciones? Las acciones o intervenciones prisas serán acertadas o no? Y más allá de eso en este entorno, una respuesta nos generará un nuevo reto o problema?

Es en este escenario donde la planificación estratégica a largo plazo no se adapta a estos entornos actuales y se dilatan las respuestas o acciones esperando una situación mucho más clara que puede o no llegar. En estos entornos es necesario mantener el esfuerzo y perseverancia de forma continuada, lo que otros países parecen tener claro.

El efecto de los techos de cristal en el desarrollo de la atención integrada en Cataluña y otros paises

Es en este entorno de elevada inestabilidad donde, además, hay una serie de factores no tangibles (efecto techo de cristal) que impactan negativamente en el desarrollo de la atención integrada en Cataluña:

(1) Co-creación y participación en el desarrollo del modelo de atención integrada: Si consideramos la atención integrada como una herramienta para mejorar la atención a las personas, debe fundamentarse en una propuesta hecha a partir como sienten las personas que deben ser atendidas o qué prácticas les aportan más valor. Más allá de algunas iniciativas realizadas en la propia administración sanitaria o social, todavía tenemos mucho camino por recorrer en cómo garantizar y estructurar la participación activa de la ciudadanía, asociaciones, gobiernos locales, profesionales y proveedores en la definición de modelos de futuro en la atención integrada en Cataluña.

(2) Territorio, governanza y liderazgo: Resulta determinante entender el territorio y sus agentes como un microsistema que asume de manera compartida la responsabilidad en los objetivos de salud y bienestar de la población, especialmente en aquellas personas con complejidad social y sanitaria. La integración de la atención a nivel territorial requiere pues de la subsidiariedad y la responsabilidad compartida entre los diferentes agentes que se hacen cargo de la gobernanza en el territorio y el resto de servicios que operan. En este sentido resulta absolutamente determinante el papel del gobierno local, que está formado por los ayuntamientos, las mancomunidades, los consejos comarcales y las diputaciones provinciales. Si bien las políticas departamentales, especialmente las de los departamentos de trabajo, asuntos sociales y familias y el departamento de salud, pero en algunas circunstancias también la de otros departamentos como los de educación o vivienda, deben ser facilitadoras de las dinámicas integradoras (marcos reguladores, planificación, compra, evaluación, sistemas de información, profesionales y estimulación de la implementación territorial). Es en los territorios donde se concretan los proyectos de integración.

Figura 2. Modelo territorial y gobierno local

En Cataluña a pesar de las propuestas hechas a lo largo de los años desde los diferentes programas de atención integrada, se continúa sin una visión clara de gobernanza y liderazgo territorial que hace que los proyectos nacidos en el territorio desde el liderazgo de los profesionales sanitarios y los servicios sociales en modo bottom-up se agoten por falta de visión, apoyo y acción desde las administraciones (falta de efecto top-down)

(3) Financiación, contratación y compra: Uno de los elementos fundamentales para la generación de cambios en el entorno de la prestación asistencial es la modificación del sistema de contratación y compra, siendo los indicadores de compra de base poblacional un elemento clave para favorecer los modelos territoriales de atención integrada, así como los liderazgos territoriales y la innovación en los modelos de atención. En Cataluña, tradicionalmente ha habido un modelo de contratación y compra relacionados en los diferentes ámbitos de atención dentro de Salud (Atención Primaria, Sociosanitaria, Hospitalización de agudos y Salud Mental) de manera específica.

Resulta clave, pues, la combinación de modelos de contratación y compra específicos de cada ámbito de atención con un modelo que también establezca fórmulas innovadoras de contratación que favorezcan un modelo de atención integrada, especialmente en cuanto al modelo de atención para personas en situación de complejidad. Esto requerirá de identificar buenas prácticas a nivel internacional en este ámbito y estimular experiencias demostrativas a nivel territorial (por ejemplo los bundled payments para personas en situación complejidad), que habrá que evaluar específicamente y replicar, en caso de demostrar su efectividad.

Dado que ha demostrado ser uno de los mejores antídotos para combatir la fragmentación, y como no podría ser de otra manera, el cambio de los modelos de pago debe estar en el horizonte de la atención integrada social y sanitaria en Cataluña (Mate et al, 2014). Este enfoque es fundamental para fomentar las experiencias de buenas prácticas territoriales, su evaluación, la comparación entre territorios y la potencial escalabilidad a otros ámbitos.

(4) Evaluación, aprendizaje e innovación: el último techo de cristal es la necesidad de desarrollar marcos evaluativos de base poblacional que sean comunes y transversales para las organizaciones y profesionales que trabajan en diferentes ámbitos de atención. Esta evaluación de resultados requiere de un trabajo conjunto de todos ellos con el objetivo de disponer de un cuadro de mando único. La elección de los indicadores debe basarse en los principios de objetividad, validez, sensibilidad, especificidad y consenso.

Ya sea a partir de informes o bien a través de un paquete común y congruente de indicadores, la información obtenida debe permitir monitorizar el modelo de atención, informar con transparencia de los resultados obtenidos, contribuir a la identificación de márgenes de mejora de la atención y sugerir a los políticos, gestores y planificadores nuevas iniciativas para la compra y la provisión de servicios, re-direccionando, en su caso, el enfoque.

Así pues, el objetivo de la evaluación de resultados es garantizar el cumplimiento de los objetivos y acuerdos establecidos, con el fin último de avanzar en la mejora de la calidad de la atención a las personas con un enfoque de cuádruple finalidad:

  • Mejorar los resultados de salud y bienestar de la población. Esto incluye indicadores de impacto en morbimortalidad, el control de algunas enfermedades crónicas, así como, en resultados esperados de buena atención y de mejora de la calidad de vida diferentes momentos evolutivos de las personas atendidas.
  • Mejorar la eficiencia y garantizar la sostenibilidad del sistema social y sanitario, a través de la adecuación en el coste de la atención y la utilización de los servicios de la población atendida.
  • Mejorar la experiencia de atención de las personas y sus familias.
  • Mejorar la experiencia de los profesionales en la prestación de la atención.

Es clave en un futuro próximo el máximo compromiso para poder desarrollar una atención integrada vertical (dentro del sistema de salud entre los centros hospitalarios, de atención intermedia y atención primaria de salud, pero también entre los servicios sociales básicos y los especializados) y una atención integrada horizontal (entre el sistema de salud y el de servicios sociales) basado en aportar una atención global, integral e integrada basada en prácticas de valor especialmente a colectivos de personas especialmente vulnerables, con necesidades complejas en Cataluña que supere este entorno VUCA y elimine de una vez por todas aquellos techos de cristal que impiden estar a la altura de otros países.

Figura 3. Conceptualización atención integrada horizontal y vertical. Fuente: Amblàs, Contel i Santaeugènia. Pla Atenció Integrada Social i Sanitària (PAISS)

Finalmente, recordar que:

  • La atención integrada no es un fin en sí misma (no tiene sentido si sólo se plantea como un medio de racionalización de recursos), sino un sistema facilitador de la atención centrada en la persona, donde los profesionales velan para alcanzar los resultados percibidos como valiosos por la propia persona y sus necesidades.
  • No existe una única o «mejor» forma de integrar o de alcanzar los objetivos de la integración, sino caminos diferentes de acuerdo con las características y particularidades de cada territorio.
  • Por lo tanto, el punto de partida de la integración no debe ser obligatoriamente un modelo organizativo con un diseño predeterminado «de arriba abajo», sino sobre todo un modelo de prestación de servicios pensado para mejorar la atención a las persones.
  • La atención integrada no tiene porque ser sinónimo de fusión de los diferentes sistemas u organizaciones. Más allá de los procesos de integración organizativa, la literatura avala la creación de entornos o ecosistemas de prácticas colaborativas entre las diferentes partes.

Referencias

Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC health services research. 2018 Dec;18(1):1-3.

Brown B, Stiehm JH. The US Army War College: Military Education in a Democracy. Naval War College Review. 2003;56(2):20.

Busse, R., Blümel, M., Scheller-Kreinsen, D. & Zentner, A. Tackling chronic disease in Europe: Strategies, interventions and challenges. Observatory Studies Series 20, (2010).

Grone O, Garcia-Barbero M. Integrated care: a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. Int J Integr Care. 2001;1:e21.

Kodner DL. Whole-system approaches to health and social care partnerships for the frail elderly: an exploration of North American models and lessons. Health Soc Care Community. 2006;14(5):384-90.

Mate, K. S. & Compton-Phillips, A. L. The Antidote to Fragmented Health Care. Hardvard Bussines Review (2014).

Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. International journal for quality in health care. Int J Qual Health Care. 2005;17(2):141-6.

Foto de Giorgio Trovato

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