Els copagaments en el sector sanitari: quan els arbres no deixen veure el bosc

11/04/2022

El copagament en el nostre sistema sanitari és un dels debats més enverinats. Malgrat que existeix una gran quantitat de literatura sobre el copagament i els seus efectes, i per tant, tenim un bon coneixement sobre els seus efectes positius i negatius, qualsevol aportació o proposta sobre els copagaments en el SNS genera una gran controvèrsia. Un observador extern diria que es tracta sens dubte d’un tema força tabú en el funcionament i estructura del SNS.

L’objectiu d’aquest article no és realitzar cap revisió ni proposta sobre els copagaments en el SNS, sinó reflexionar sobre si el debat sobre els copagaments és un debat pertinent per analitzar el grau de contribució individual i col·lectiva a un sistema de salut i el grau de gratuïtat (o més ben dit, finançament pel sistema públic) de les prestacions sanitàries.

Espanya té un dels sistemes sanitaris amb menor nivell de copagaments dins de la Unió Europea [1]. Els sistemes de copagament es poden articular en 6 conceptes diferents: consulta d’atenció primària, consulta a atenció especialitzada, urgències, ingrés hospitalari, proves diagnòstiques (laboratori i/o radiologia) i medicaments amb recepta. Dins de la UE28, tots els països tenen copagament en medicaments, però hi ha força variabilitat en l’aplicació de copagaments en els altres conceptes. De fet, podríem fer tres grups de països:

  • Els països amb menor nivell formal de copagament: 8 països només tenen copagament per medicaments: Espanya, Dinamarca, Eslovàquia, Lituània, Malta, Polònia, Regne Unit i República Checa.
  • A l’extrem contrari, hi ha 6 països amb copagaments en les 6 modalitats: Bèlgica, Croàcia, França, Letònia, Suècia i Xipre.
  • Una majoria de països (14/28) que es situen en una posició mitjana.

Tanmateix, l’existència de majors o menors copagaments és un bon indicador sobre el grau de contribució individual de les persones al sistema sanitari? Es a dir, un elevats nivells de copagaments suposen un menor grau de solidaritat i un major risc de inequitat al sistema?

La resposta a aquestes preguntes ens la pot donar l’anàlisi de les fonts de finançament dels sistemes sanitaris. El sistema de finançament de les despeses sanitàries, ja sigui en sistemes nacionals de salut o en models de seguretat social, es basa en 3 fonts primàries de fiançament:

  • Finançament col·lectiu obligatori públic, ja sigui a través dels impostos (model Beveridge) o de les cotitzacions a la seguretat social (model Bismarck), o inclús en els asseguraments obligatoris amb tercers finançadors (mútues d’accident de treball)
  • Finançament col·lectiu privat voluntari, és a dir, amb asseguradores privades però de lliure elecció per part de la població.
  • Finançament privat i individual, ja sigui per contribucions individuals al finançament obligatori (copagaments) o per prestacions no cobertes pel SNS.

Figura 1. Percentatge de despesa sanitària pagada pels individus (assegurances voluntàries i pagaments individuals) i percentatge de pagaments individuals

Font: Elaboració pròpia a partir de Eurostat, Healthcare Expenditure by Healthcare Financing Schemes, dades 2019

A Europa, de mitjana els ciutadans paguen un 21% de la despesa sanitària de forma privada, i la resta es finança amb models públics d’assegurament. Dins d’aquest percentatge, un 16% correspon a pagaments individuals (copagaments i prestacions no cobertes) i un 5% a assegurances privades voluntàries.

A nivell comparat, Espanya està entre els països amb menors copagaments, i França està entre els països amb majors copagaments (sovint posat com a exemple del campió en copagaments sanitaris). Però els resultats reals de la contribució dels ciutadans a la despesa sanitària total a España és del 29%, i a França només el 16%, per sota de la mitjana europea del 21%. També ens podem comparar amb Suècia, un país amb un nivell de copagament similar al nostre (només en medicaments), però on la contribució individual es redueix al 15%.

Per tant, és el copagament un bon indicador sobre el grau de solidaritat o risc d’iniquitat del sistema sanitari? Sembla que no. I sobre la mal entesa “gratuïtat”?

Per il·lustrar-ho, podem fer una simulació: Espanya té un 29% de contribució privada (33.398 milions, any 2019), i un 22% de forma individual sense cap tipus d’assegurança (24.794 milions, any 2019). Si Espanya tingués el nivell de contribució privada equivalent a la mitjana de la UE, la despesa privada seria de 23.707 milions, és a dir, 9.690 menys que l’actual.

Taula 1. Comparativa entre la despesa privada a España i una simulació amb les mitjanes a la UE28

Espanya 2019Espanya, simulació UEDiferència
Despesa total113.674,21113.674,21
Assegurances voluntàries8.604,028%5.691,605%2.912,42
Pagaments individuals24.794,0022%18.016,2716%6.777,73
33.398,0223.707,879.690,15

Els copagaments només són un dels components que expliquen la despesa sanitària privada individual. Però és molt més important la cartera de serveis  no coberta, que en el cas del SNS és important en comparació amb la majoria de països de la UE-28.

El debat sobre els copagaments en el SNS s’ha de poder fer de forma serena i a partir de l’evidència científica publicada, però no hauríem d’aixecar la mirada i analitzar el grau de contribució col·lectiva i individual desitjable al nostre sistema de salut? No és aquesta la base d’un sistema solidari i equitatiu en termes financers? Potser l’arbre no ens deixa veure el bosc. Mentre presumim d’un dels sistemes sanitaris amb menors copagaments d’Europa tenim un dels sistemes amb major contribució individual.


Referències

[1] Los Sistemas Sanitarios en los países de la UE. Características e indicadores de salud 2019. Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/Ind.Sist.Sanit.UE.XXI.htm

Foto de Peng Chen

Comparteix:

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà.