Orientació a l’atenció primària: l’oportunitat que cap societat pot perdre

“L’atenció primària és l’únic component d’atenció de la salut on una oferta més gran s’associa amb una millor salut de la població i uns resultats equitatius. Per això, l’atenció primària és un bé comú, la solidesa i la qualitat del qual constitueix una preocupació col·lectiva”. La frase anterior ve a ser cita gairebé literal del recent informe Implementing High-Quality Primary Care: Rebuilding the Foundations of Health Care (National Academy of Sciences, Engineering and Medicine, 2021).

Des de fa anys, es van acumulant  proves sobre la conveniència d’orientar el sistema sanitari cap a l’atenció primària. Les anàlisis sobre refundació en els aspectes macro i meso així com renovació des de la clínica han de continuar actualitzant-se. Se succeeixen els bons propòsits i els pronunciaments sòlidament fonamentats (aquí per exemple) que detallen què cal fer.

Fins i tot al Dictamen de la Comissió de Reconstrucció Social i Econòmica del Congrés el terme “atenció primària” es repeteix 47 vegades, l’arrel “hospital” (hospital, hospitalari, hospitalització,…) només 10. És un reflex de l’èmfasi a potenciar la medicina i infermeria de família i l’atenció primària com a eixos del SNS. Retornaria a la medicina de família, les seves funcions i responsabilitats d’atenció domiciliària i comunitària (escoles, residències de gent gran).

És clar que en el pla enviat pel Govern a Brussel·les -per al programa Next Generation- per 1069 milions per a sanitat, 792 se’n van a renovació d’equips d’alta tecnologia quan el principal problema de l’SNS és el seu rígid marc de gestió, la manca d’instruments i incentius per als seus professionals per competir, en qualitat, on calgui i fer les coses de l’única manera com es poden fer: com qui millor les faci. No deixa, però, el pla esmentat d’assenyalar la importància de l’AP ja que “les inversions en equips d’alta tecnologia també tenen una incidència important sobre el sistema d’atenció primària, per exemple, la renovació d’equipament d’alta tecnologia a hospitals, que contribueix a millorar els diagnòstics a l’atenció primària, les estratègies de prevenció i promoció de la salut o la millora de la carrera professional del personal sanitari”. Escarni sobre menyspreu?

Existint àmplia coincidència en què canvis urgeixen per millorar la qualitat sanitària, i tal com assenyala Joan Gené, convé centrar-se ja en com fer-ho, conscients així mateix dels factors culturals, regulatoris, polítics i econòmics que han portat l’AP a la seva actual invisibilització i deteriorament.

El business case de l’atenció primària per a un sistema sanitari són les raons de benefici social que han de guiar les seves actuacions des de la pràctica clínica a la política sanitària ja existeix, però per una barreja de fallades de mercat i d’Estat a la realitat no acaba de implementar-se. Aquesta entrada vol recordar què frena l’orientació cap a l’AP i sobre què es pot incidir per corregir una situació de millora molt convenient.

A la clínica, la suma de molts tractaments correctes per a condicions diferents resulta sovint en un tractament incorrecte. A Sanitat la qualitat d’un sistema no és la suma de qualitats dels seus components. Als EUA, un sistema sanitari molt fluix, trobem dues organitzacions molt destacades l’èxit de les quals s’ha basat en la seva orientació cap a l’atenció primària: Kaiser Permanente, objecte d’entrades com aquesta al bloc de Jordi Varela, i Geisinger (is not any fiord), menys coneguda, al bloc de Pere Ibern, que en una zona poc dinàmica de Pennsilvània seqüència l’exoma a tota la població, tractant les troballes (BrCa, Lynch…) en atenció primària, i als diabètics tipus II els proporciona teràpia alimentària en lloc de farmacològica, baixant així els costos anuals a una cinquena part i aconseguint una reducció de l’hemoglobina glicosilada 2’5 vegades superior. ‘The Most Progressive Health System in the Planet’, cridanerament instructiu.

Per maniobrar en la direcció correcta cal ser conscient de quines tendències de la situació actual convé revertir, dels problemes i els vents en contra. Entre ells:

• La dualització sanitària i el descremat sociològic de l’atenció primària, en paraules i excel·lent anàlisi de Juan Simó, clarament explicada a la citada intervenció amb ocasió del cicle ’25 anys de formació orientada als valors’ organitzat per José-Ramón Vázquez Días a Tenerife Sud. Els qui decideixen i creen opinió sobre l’AP no la fan servir.
• Més del 30% de la despesa sanitària finançada privadament. 14 punts per damunt d’Alemanya. El finançament públic és el que permet atendre necessitat clínica i sanitària. El finançament privat es dirigeix a demanda solvent, amb necessitat o sense. Segons l’Enquesta de Pressupostos Familiars, el quintil de major renda té una despesa sanitària privada 8,1 vegades mes gran que el quintil de renda més baixa (la ràtio és de 4 per al conjunt de la despesa).
• La fugida a finançament privat. Perillós vot amb els peus. Cap a l’atenció benefico-privada de què venim. Assegurances privades: 33% a Catalunya, però només el 8% de la despesa sanitària. Alerta fins i tot dels perills de ‘latinoamericanització’ o de subhasta pública dels actius del sistema de salut.

Propostes per a enfortir l’atenció primària

I ja, de manera més específica, per aconseguir implantar les recomanacions contingudes als treballs que fins aquí hem citat, finalitzarem amb algunes propostes:

1. Finançament capitatiu. La integració assistencial  és més necessària a mesura que la població envelleix (encara que sigui saludablement), i el finançament capitatiu és una potent eina per aconseguir-ho.
   • Ens falten, en primer lloc, polítiques sanitàries i socials decidides comparables a les d’Anglaterra, que culminarà la implementació de l’atenció integrada abans de l’abril del 2022.
   • També manca capacitat de reacció de les organitzacions sanitàries, molt necessitades -en el marc descrit d’autonomia de gestió i competència per comparació- d’un finançament de base capitatiu que estimuli aquesta integració. Passar de finançar serveis sanitaris a finançar atenció sanitària a una població constitueix una palanca de foment de la integració que s’està utilitzant de manera creixent al món.
   • Els proveïdors integrats poden ser una empresa asseguradora (com als Estats Units), una assegurança de malaltia o una mútua (com a Holanda i Alemanya), o una entitat que atén una zona geogràfica (com a Suècia, el Regne Unit i Espanya). Quan hi ha base geogràfica, com a Espanya, es tracta d’efectuar un ajustament que permeti el mateix finançament per a la mateixa necessitat (Regne Unit) o igual subsidi públic per a la mateixa necessitat (alguns països escandinaus).
   • El problema més gran en l’ajust per necessitat és el d’aïllar la influència de l’oferta –el condicionament més gran de la utilització sanitària– ja que es tracta de permetre que cada població rebi la resposta mitjana, del país, a la seva necessitat sanitària. El finançament capitatiu resulta, a Espanya, un instrument coherent de control de la despesa, que serveix a la finalitat pública d’atendre segons la necessitat sanitària relativa i que estimula l’expressió clínica de l’eficiència a través de la capacitat resolutiva, ja que estimula la recerca de ‘qui fa millor què’ en cada procés.
2. Equips multiprofessionals. Trencar la rigidesa de les competències professionals. En el marc d’un equip ha de ser possible delegar funcions segons les capacitats per exercitar-les. És una de les grans fortaleses del nostre model el treball en equip o almenys el treball agrupat on la capacitat resolutiva ha de ser el criteri per assignar funcions sense atrinxerar-se en corporativismes.
   • Gestió infermera de la demanda, estil CASAP, tal com explica Alba Brugués.
   • Clinical assistant. Els administratius ben entrenats també poden fer molta feina més enllà de la recepció a l’entrada.
   • Promoure la relació activa amb les farmàcies comunitàries com a agent sanitari més vinculat a l’AP.
3. Autonomia organitzativa, gestió d’agenda pròpia amb poder de compra, i una longitudinalitat que permeti resoldre un problema pel professional sanitari més proper que sigui capaç de fer-ho. La qüestió adquireix transcendència en un país on el principi de legalitat domina sobre el de gestió en uns moments històrics en què cal molt bon Estat però impera la ideologia, s’avalua poc i allò que s’avalua –com les EBAs– tampoc no es considera. Per a massa gent, gestió pública continua sent un oxímoron.
4. Flexibilitat organitzativa com a derivada del finançament capitatiu i possibilitat de canvi real de metge i centre una vegada s’homogeneïtza el terreny de joc perquè no passi com a Madrid. Si el finançament capitatiu continua promovent la feina de 8h a 15h, no haurem avançat gaire. Es tracta de donar elements d’adaptació de l’atenció primària als cicles temporals de morbiditat.
5. Refundar l’atenció primària i la medicina de família, amb incentius monetaris, però també de recerca, docència i desenvolupament professional, i amb la redefinició de modes de treball, com s’assenyala des de fa anys.
   • L’indicador més evident de l’èxit d´aquestes polítiques serà quants MIR entre els 3.000 primers escullen Medicina Familiar i Comunitària, trist reflex de la baixa consideració de l’especialitat angular del SNS. És imprescindible també prestar més atenció a noves professions i al paper de la Infermeria, així com plantejar i debatre canvis en l’especialització i adaptar les convocatòries MIR d’acord amb una planificació dinàmica de necessitats, acabant amb la insensatesa que suposa un sistema que requereix mantenir un 20% de professionals a l’atur per cobrir les vacances de la resta.
   • Discriminar positivament l’AP amb incentius, reconeixement docent i investigador i respecte. Desvincular els professionals sanitaris de les limitacions retributives del sistema actual vehiculat per la llei de pressupostos. Actualment només es pot incrementar un 2% la massa salarial i un màxim d’un 2% retributiu. Això impedeix canvis radicals, que promoguin una major productivitat. No és un problema exclusiu de l’AP.
6. Dotar tecnològicament els centres de primària d’accés ràpid a recursos diagnòstics. No és només que calgui incorporar l’ecògraf i l’ecografia com a tècnica pròpia de l’AP; han de poder utilitzar plataformes diagnòstiques, no necessàriament del territori o entitat, si els resultats arriben més ràpid.
7. Com que no es tracta de ser primària-cèntric, ja que el que importa és la integració entre nivells, les seves rutes i episodis, caldrà coordinar-se amb altres gestors del pacient un cop es derivin a un altre nivell, i seguir que l’atenció es produeix en temps i forma i que el pacient està assabentat de les llistes d’espera si escau. La clau, novament, establir qui fa què segons criteris de capacitat resolutiva (la millor expressió clínica i sanitària de l’eficiència).
   • Dotar l’AP de sistemes efectius de teleconsulta amb els especialistes dels hospitals tant per revisar casos com per visitar pacients conjuntament. Això exigeix que els hospitals disposin d’espais específics i horari de teleconsulta i l’atenció primària també.
   • Segmentar els perfils de pacients també en funció de les capacitats i l’accés digital a mitjans.
   • Potser unitats funcionals transversals com proposa Jordi Varela.

La població sembla cada vegada més culta, cosa que no impedeix que l’asimetria informativa entre professionals i usuaris augmenti per moltes webs que es consultin. S’entén la temptació d’explicar com una persona amb lumbàlgia o amb ansietat pot tenir un càncer de còlon o una encefalopatia hepàtica, respectivament, i que per descartar-ho cal atenció holística i longitudinal, no superespecialistes sinó especialistes en medicina de família i comunitària. La millor manera de convèncer la població dels avantatges de l’orientació cap a l’atenció primària exigeix, primer, fer-la servir, i, després, tenir una experiència satisfactòria com la que proporcionen els equips amb alta qualitat. Serà aleshores quan per un procés de difusió la millora s’estendrà més enllà dels segments poblacionals que fins ara l’han gaudit.

---

Foto de Lindsay Henwood