És difícil estimar la freqüència real dels errors clínics. En la pràctica quotidiana, s’ha aconseguit quantificar els errors que arriben al pacient i li ocasionen dany, és a dir, els esdeveniments adversos. Tot i així, comptem amb alguns estudis que ens suggereixen que, almenys, un 7% de les prescripcions hospitalàries són errònies[1], que un 5% dels diagnòstics en règim ambulatori[2] i un 7% en hospitalització[3] 23% en el cas de pacients amb quadres més greus[4]) són també erronis i que una de cada deu dosis administrades durant una hospitalització no són precises[5],[6].
L’incentiu del silenci
Moltes vegades el pacient és aliè a tot això i, quan el marc organitzatiu no ho propicia expressament, l’error sol quedar en l’oblit i es perd una oportunitat perquè l’equip aprengui alguna cosa nova. També evita que, en un futur, el mateix error arribi a un altre/a pacient i es converteixi en un esdeveniment advers evitable que lamentaran pacients, familiars, professionals i sistema.
El cost del silenci
Al dany físic i moral al pacient s’hi afegeix la seva pèrdua de confiança en el sistema i en els professionals[7],[8]. També cal considerar l’impacte dels litigis (p. ex., la “pena de banqueta”)[9],[10], el deteriorament del clima de treball, ruptura d’equips, el desaferrament i la desil·lusió (pràctiques defensives que posen en risc altres pacients)[11] i el cost inflacionari per al conjunt del sistema de salut, invisible en la majoria dels casos.
És difícil fer una estimació de l’impacte econòmic, però sí una orientació. A Europa el cost associat al dany evitable s’ha estimat en un rang d’entre 17 i 38 mil milions d’euros anuals[12]; a Holanda s’ha calculat que representa l’1% del pressupost anual[13]; i a Suïssa suposa el 2,2% dels costos anuals de les hospitalitzacions[14]. En el nostre cas, en base a l’estudi ENEAS, l’estimació és que reparar el dany dels esdeveniments adversos equivaldria al cost de funcionament de 4,5 hospitals comarcals a l’any.
Però… és raonable demanar que es parli dels errors clínics?
Crec que hi ha prou raons per plantejar-se parlar clar i amb rigor quan cometem algun error. Forma part de la responsabilitat professional per contribuir, d’aquesta manera, a posar les barreres adequades i evitar que, en una situació similar, s’acabi causant algun dany a altres pacients. No obstant això, en el nostre context actual, hi ha moltes dificultats i no comptem amb un marc jurídic prou consistent com per assegurar que parlar clar no generi conseqüències indesitjables.
En els darrers vint anys hem avançat substancialment en seguretat del pacient, comptem amb una eina poderosa com és la notificació, però no sempre tenim l’habilitat de parlar clar dels errors en els equips i amb els col·legues. Crec que això és, en part, perquè hem deixat enrere elements essencials per implicar completament els/les professionals en la seguretat dels pacients, com han fet altres països del nostre entorn proper (com Alemanya, Bèlgica, Dinamarca, Irlanda, Itàlia o Regne Unit). Ells han sabut veure, abans que nosaltres, la importància que, per als/les pacients, té la seguretat jurídica dels professionals quan es posen a parlar dels incidents de seguritat[15],[16].
Cultura Justa
Per això crec que hem de parlar d’una peça clau de la cultura de seguretat en institucions d’alta fiabilitat (com les sanitàries). Es tracta de la Cultura Justa, que ens convida a deixar de banda una visió culpabilitzadora (qui ha estat?) per una altra molt més centrada en el resultat (què ha passat i com ha estat possible?). Aquest enfocament no només millora l’aprenentatge organitzatiu després dels incidents de seguretat, sinó que també protegeix la capacitat del sistema per continuar oferint un bon servei després que hagi ocorregut un incident, sense “trencar” equips ni empènyer a ocultar el que ha passat[17].
Cultura Justa no significa que existeixi impunitat, sinó imparcialitat. Utilitzant regles clares, criteris consistents i decisions traçables sobre què va ocórrer i què s’ha de fer després que hagi ocorregut un incident de seguretat. Des d’aquesta perspectiva diferenciem (de manera pràctica i consistent) entre tres situacions[18]: Error, Risc i Imprudència.
Error humà involuntari degut a les circumstàncies d’aquell moment i que cataloguem com a error honest. Conducta de risc en no seguir protocols o regles, en aquest cas diferenciem entre excepció clínica justificada (p. ex., prescripció sense evidència, però com a últim recurs) i subestimació del risc (p. ex., en l’administració d’un medicament). Conducta temerària o clarament imprudent, en assumir un risc substancial i injustificable per al pacient, o infringir deliberadament normes establertes. Quan existeix un marc de seguretat jurídica compatible amb aquests principis de Cultura Justa, els pacients en surten beneficiats. Quan s’aplica de forma coherent, l’anàlisi i l’acció miren al pacient i la seva família, però també consideren el deteriorament del benestar dels professionals implicats. En definitiva, té en compte que la manera com es respon a un incident condiciona la seguretat futura dels/de les pacients11.
La idea central és simple: els sistemes s’han de dissenyar per anticipar fallades i aprendre’n quan ocorren; i, quan hi ha decisions individuals rellevants, ha d’existir responsabilitat proporcional a les circumstàncies (considerant p. ex., pressió assistencial, recursos, formació disponible, condicions de supervisió, estat del coneixement, etc.). El millor termòmetre per determinar si els principis de Cultura Justa formen part de l’organització és observar què ocorre el dia que alguna cosa surt malament. Si la resposta protegeix el pacient, impulsa l’aprenentatge i aplica responsabilitat amb proporcionalitat, coherència i transparència, aleshores ens trobem davant d’una Cultura Justa.
És possible avançar en Cultura Justa?
Un exemple d’aplicació de Cultura Justa a Europa el trobem en la seguretat del transport aeri. En aquest camp, l’eix va ser la notificació, que es va adoptar precoçment com a mecanisme per evitar repetir incidents de seguretat i anticipar-se a esdeveniments de major gravetat. Perquè funcioni, van entendre que calia protegir l’informant i que havien d’evitar-se respostes punitives davant del que es consideraven errors honestos, sense tolerar conductes imprudents o intencionals[19]. L’autoritat aeronàutica espanyola (AESA) ha traslladat aquest enfocament i regulació al nostre marc regulador, de manera que el personal no és sancionat per accions o omissions acordes amb la seva experiència i formació, mantenint tolerància zero davant conductes imprudents o deliberades[20].
El que podem aprendre en el sector sanitari és que quan s’amaga allò que s’hauria de parlar, no s’aconsegueix una millor atenció, sinó només silenci. Això condueix a la repetició de l’incident i a una deriva cap a la pràctica defensiva. Sabem, des de fa força temps, que la seguretat és major quan existeix l’oportunitat d’aprendre dels incidents i, per això, aquest principi s’ha convertit en regles, garanties i proteccions per a qui notifica els incidents i els analitza. En sanitat, en canvi, aquesta traducció a normes i pràctiques consistents encara és variable i continuem amb un marc regulador que, amb massa freqüència, convida a una cultura de la culpa. Actualment, el divorci entre allò que es postula des dels organismes i agències (com OCDE, OMS, etc.) i l’evidència en seguretat del pacient, xoca amb la reglamentació actual, cosa que finalment condueix a una menor capacitat per implicar els professionals en la seguretat dels pacients a causa d’aquesta inseguretat jurídica. En la pràctica, la resposta davant l’error humà depèn de l’estil de lideratge, del clima laboral i de la cultura organitzativa particular de cada unitat, més que d’una reglamentació clara, objectiva i justa. Està penalitzada i està basada en una cultura de la culpa que les democràcies europees com la nostra estan tractant de deixar enrere en benefici dels/de les pacients.
Primers passos
La ruta cap a la Cultura Justa es troba amb obstacles molt diversos. El primer, sobre el qual tenim més control, és que la majoria dels professionals arriben a les institucions sanitàries sense les competències essencials per parlar dels errors i gestionar l’impacte emocional dels incidents[21]. El segon, més lluny de les nostres capacitats, és l’absència d’un compromís dels responsables polítics i autoritats sanitàries amb el sistema jurídic, per reflexionar conjuntament sobre els enfocaments i resultats que, en el marc de l’actual conceptualització de la seguretat del pacient, es puguin dur a terme per evitar que els silencis repercuteixin en la qualitat assistencial que rebem com a pacients.
La lògica és ben senzilla: si callem i esperem que l’error passi desapercebut…, un altre/a pacient pot sortir perjudicat del nostre silenci. Espero no ser aquest pacient.
José Joaquín Mira
Catedràtic amb plaça vinculada, Universidad Miguel Hernández de Elche
Departamento de Salud Alicante-Sant Joan, Alicante
IP del projecte coordinat sobre cultura justa a institucions sanitàries (Acció Estratègica en Salut PI24/00243, PI24/00376 y PI24/00901)
Imatge generada per SORA 2 Pro d’OpenAI. No representa a una persona real.
Referències
[1] Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, Tully MP, Wass V, Ashcroft DM. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(5):379-89. doi: 10.2165/00002018-200932050-00002. PMID: 19419233.
[2] Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014 Sep;23(9):727-31. doi: 10.1136/bmjqs-2013-002627. Epub 2014 Apr 17. PMID: 24742777; PMCID: PMC4145460.
[3] Bates DW, Levine DM, Salmasian H, Syrowatka A, Shahian DM, Lipsitz S, Zebrowski JP, Myers LC, Logan MS, Roy CG, Iannaccone C, Frits ML, Volk LA, Dulgarian S, Amato MG, Edrees HH, Sato L, Folcarelli P, Einbinder JS, Reynolds ME, Mort E. The Safety of Inpatient Health Care. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):142-153. doi: 10.1056/NEJMsa2206117. PMID: 36630622.
[4] Rafter N, Hickey A, Condell S, Conroy R, O’Connor P, Vaughan D, Williams D. Adverse events in healthcare: learning from mistakes. QJM. 2015 Apr;108(4):273-7. doi: 10.1093/qjmed/hcu145. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25078411.
[5] Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2020 Jan;27(1):3-8. doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001624. Epub 2018 Oct 23. PMID: 32064081; PMCID: PMC6992970.
[6] Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P, Sabatier B. Drug administration errors in hospital inpatients: a systematic review. PLoS One. 2013 Jun 20;8(6):e68856. doi: 10.1371/journal.pone.0068856. PMID: 23818992; PMCID: PMC3688612.
[7] Valencia-Martín JL, Vicente-Guijarro J, San Jose-Saras D, Moreno-Nunez P, Pardo-Hernández A, Aranaz-Andrés JM; ESHMAD Director Group and external advisers. Prevalence, characteristics, and impact of Adverse Events in 34 Madrid hospitals. The ESHMAD study. Eur J Clin Invest. 2022 Jul 31;52(12):e13851. doi: 10.1111/eci.13851. Epub ahead of print. PMID: 35909351; PMCID: PMC9787492.
[8] Bell SK, Etchegaray JM, Gaufberg E, Lowe E, Ottosen MJ, Sands KE, Lee BS, Thomas EJ, Van Niel M, Kenney L; Healing After Harm Conference Group. A Multi-Stakeholder Consensus-Driven Research Agenda for Better Understanding and Supporting the Emotional Impact of Harmful Events on Patients and Families. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2018 Jul;44(7):424-435. doi: 10.1016/j.jcjq.2018.03.007. Epub 2018 May 30. PMID: 30008355.
[9] Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, Laird NM, Hebert LE, Peterson LM, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med. 1991 Jul 25;325(4):245-51. doi: 10.1056/NEJM199107253250405. PMID: 2057025.
[10] Giraldo P, Sato L, Sala M, Comas M, Dywer K, Castells X. A retrospective review of medical errors adjudicated in court between 2002 and 2012 in Spain. Int J Qual Health Care. 2016 Feb;28(1):33-9. doi: 10.1093/intqhc/mzv089. Epub 2015 Nov 15. PMID: 26573788.
[11] Mira J, Carillo I, Tella S, Vanhaecht K, Panella M, Seys D, Ungureanu MI, Sousa P, Buttigieg SC, Vella-Bonanno P, Popovici G, Srulovici E, Guerra-Paiva S, Knezevic B, Lorenzo S, Lachman P, Ushiro S, Scott SD, Wu A, Strametz R. The European Researchers’ Network Working on Second Victim (ERNST) Policy Statement on the Second Victim Phenomenon for Increasing Patient Safety. Public Health Rev. 2024 Sep 18;45:1607175. doi: 10.3389/phrs.2024.1607175. PMID: 39360222; PMCID: PMC11445080.
[12] Agbabiaka TB, Lietz M, Mira JJ, Warner B. A literature-based economic evaluation of healthcare preventable adverse events in Europe. Int J Qual Health Care. 2017 Feb 1;29(1):9-18. doi: 10.1093/intqhc/mzw143. PMID: 28003370.
[13] Hoonhout LH, de Bruijne MC, Wagner C, Zegers M, Waaijman R, Spreeuwenberg P, Asscheman H, van der Wal G, van Tulder MW. Direct medical costs of adverse events in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2009 Feb 9;9:27. doi: 10.1186/1472-6963-9-27. PMID: 19203365; PMCID: PMC2645386.
[14] Giese A, Khanam R, Nghiem S, Staines A, Rosemann T, Boes S, Havranek MM. Assessing the excess costs of the in-hospital adverse events covered by the AHRQ’s Patient Safety Indicators in Switzerland. PLoS One. 2024 Feb 5;19(2):e0285285. doi: 10.1371/journal.pone.0285285. PMID: 38315675; PMCID: PMC10843032.
[15] Mira JJ. Errores Honestos y Segundas Víctimas: Hacia una Cultura Justa para la Seguridad del Paciente. J Healthc Qual Res. 2023 Sep-Oct;38(5):259-261. English. doi: 10.1016/j.jhqr.2023.08.001. PMID: 37657855.
[16] Urruela Mora A. Hacia la integración en derecho positivo de la noción «cultura justa» con base en consideraciones bioéticas y normativas fundadas en la seguridad del paciente. 2025;1(60):99-117.
[17] Boysen PG 2nd. Just culture: a foundation for balanced accountability and patient safety. Ochsner J. 2013 Fall;13(3):400-6. PMID: 24052772; PMCID: PMC3776518.
[18] National Health Service Wales. A Guide to a Just Culture. 2024.
[19] Parlamento Europeo; Consejo de la Unión Europea. Reglamento (UE) n.º 376/2014, de 3 de abril de 2014, sobre la notificación, análisis y seguimiento de sucesos en la aviación civil. Diario Oficial de la Unión Europea. 2014;L122:18-43.
[20] Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA). Cultura justa [Internet]. 2023 Feb 7 [cited 2026 Feb 14]. Disponible en: https://www.seguridadaerea.gob.es/es/ambitos/gestion-de-la-seguridad-operacional/cultura-justa
[21] Sánchez-García A, Saurín-Morán PJ, Carrillo I, Tella S, Põlluste K, Srulovici E, Buttigieg SC, Mira JJ. Patient safety topics, especially the second victim phenomenon, are neglected in undergraduate medical and nursing curricula in Europe: an online observational study. BMC Nurs. 2023 Aug 24;22(1):283. doi: 10.1186/s12912-023-01448-w. PMID: 37620803; PMCID: PMC10464449.