Es difícil estimar la frecuencia real de los errores clínicos. En la práctica cotidiana, se ha conseguido cuantificar los errores que alcanzan al paciente y le ocasionan daño, es decir, los eventos adversos. Aun así, contamos con algunos estudios que nos sugieren que, al menos, un 7% de las prescripciones hospitalarias son erróneas[1], que un 5% de los diagnósticos en régimen ambulatorio[2] y un 7% en hospitalización[3] (23% en el caso de pacientes con cuadros más graves[4]) son también erróneos y que, una de cada diez dosis administradas durante una hospitalización, no son precisas[5],[6].
El incentivo del silencio
Muchas veces el paciente es ajeno a todo esto y, cuando el marco organizacional no lo propicia expresamente, el error suele quedar en el olvido y se pierde una oportunidad para que el equipo aprenda algo nuevo. También evita que, en un futuro, el mismo error alcance a otro/a paciente y se convierta en un evento adverso evitable que lamentarán pacientes, familiares, profesionales y sistema.
El coste del silencio
Al daño físico y moral al paciente se añade su pérdida de confianza en el sistema y en los profesionales[7],[8]. También hay que considerar el impacto de los litigios (p.e., la “pena de banquillo”)[9],[10], el deterioro del clima de trabajo, ruptura de equipos, el desapego y desilusión (prácticas defensivas que ponen en riesgo a otros pacientes)[11] y el coste inflacionario para el conjunto del sistema de salud, invisible en la mayoría de los casos.
Es difícil hacer una estimación del impacto económico, pero si una orientación. En Europa el coste asociado al daño evitable se ha estimado en un rango de entre 17 y 38 mil millones de euros anuales[12]; en Holanda se ha calculado que representa el 1% del presupuesto anual[13]; y en Suiza supone el 2,2% de los costes anuales de las hospitalizaciones[14]. En nuestro caso, en base al estudio ENEAS, la estimación es que reparar el daño de los eventos adversos equivaldría al coste de funcionamiento de 4,5 hospitales comarcales al año.
Pero … ¿es razonable pedir que se hable de los errores clínicos?
Creo que hay suficientes razones para plantearse hablar claro y con rigor cuando cometemos algún error. Es parte de la responsabilidad profesional para contribuir, de este modo, a poner las barreras adecuadas y evitar que, en una situación similar, se termine causando algún daño a otros/as pacientes. Sin embargo, en nuestro actual contexto, hay muchas dificultades y no contamos con un marco jurídico lo suficientemente consistente como para asegurar que hablar claro no genere consecuencias indeseables.
En los últimos veinte años hemos avanzado, sustancialmente, en seguridad del paciente, contamos con una poderosa herramienta como es la notificación, pero no siempre tenemos la habilidad de hablar claro de los errores en los equipos y con los colegas. Esto creo que es, en parte, porque nos hemos dejado atrás elementos esenciales para implicar por completo a los/as profesionales en la seguridad de pacientes, como han hecho otros países de nuestro entorno cercano (como Alemania, Bélgica, Dinamarca, Irlanda, Italia o Reino Unido). Ellos han sabido ver, antes que nosotros, la importancia que, para los/as pacientes, tiene la seguridad jurídica de los profesionales cuando se ponen a hablar de los incidentes de seguridad[15],[16].
Cultura Justa
Por eso creo que tenemos que hablar de una pieza clave de la cultura de seguridad en instituciones de alta fiabilidad (como las sanitarias). Se trata de la Cultura Justa, que nos invita a dejar de lado una visión culpabilizadora (¿quién ha sido?) por otra mucho más centrada en el resultado (¿qué ha pasado y cómo ha sido posible?). Este enfoque no solo mejora el aprendizaje organizativo tras los incidentes de seguridad, también protege la capacidad del sistema para seguir ofreciendo un buen servicio después de ocurrir un incidente, sin “romper” equipos ni empujar a ocultar lo sucedido[17].
Cultura Justa no significa que exista impunidad, sino imparcialidad. Utilizando reglas claras, criterios consistentes y decisiones trazables sobre qué ocurrió y qué se debe hacer tras ocurrir un incidente de seguridad. Desde esta perspectiva diferenciamos (de forma práctica y consistente) entre tres situaciones[18]: Error, Riesgo e Imprudencia.
Error humano involuntario debido a las circunstancias de ese momento y que catalogamos como error honesto. Conducta de riesgo al no seguir protocolos o reglas, en cuyo caso diferenciamos entre excepción clínica justificada (p.e., prescripción sin evidencia, pero como último recurso) y subestimación del riesgo (p.e., en la administración de un medicamento). Conducta temeraria o claramente imprudente, al asumir un riesgo sustancial e injustificable para el paciente, o infringir deliberadamente normas establecidas. Cuando existe un marco de seguridad jurídica compatible con estos principios de Cultura Justa, los pacientes salen beneficiados. Cuando se aplica de forma coherente, el análisis y la acción miran al paciente y su familia, pero también consideran el deterioro del bienestar de los profesionales implicados. En definitiva, tiene en cuenta que el modo en que se responde a un incidente condiciona la seguridad futura de los/as pacientes11.
La idea central es simple: los sistemas deben diseñarse para anticipar fallos y aprender de ellos cuando ocurren; y, cuando hay decisiones individuales relevantes, debe existir responsabilidad proporcional a las circunstancias (considerando p.e., presión asistencial, recursos, formación disponible, condiciones de supervisión, estado del conocimiento, etc.). El mejor termómetro para determinar si los principios de Cultura Justa forman parte de la organización es observar qué ocurre el día que algo sale mal. Si la respuesta protege al paciente, impulsa el aprendizaje y aplica responsabilidad con proporcionalidad, coherencia y transparencia, entonces se está ante una Cultura Justa.
¿Es posible avanzar en Cultura Justa?
Un ejemplo de aplicación de Cultura Justa en Europa lo encontramos en la seguridad del transporte aéreo. En este campo, el eje fue la notificación que se adoptó tempranamente como mecanismo para evitar repetir incidentes de seguridad y anticiparse a sucesos de mayor gravedad. Para que funcione, entendieron que debía protegerse al informante y que debían evitarse respuestas punitivas ante lo que se consideraba errores honestos, sin tolerar conductas imprudentes o intencionales[19]. La autoridad aeronáutica española (AESA) ha trasladado este enfoque y regulación a nuestro marco regulatorio, de tal modo que el personal no es sancionado por acciones u omisiones acordes a su experiencia y formación, manteniendo tolerancia cero ante conductas imprudentes o deliberadas[20].
Lo que podemos aprender en el sector sanitario es que cuando se esconde lo que debería hablarse, no se logra una mejor atención, sino solo silencio. Esto conduce a la repetición del incidente y a una deriva hacia la práctica defensiva. Sabemos, desde hace bastante tiempo, que la seguridad es mayor cuando existe la oportunidad de aprender de los incidentes y, por eso, se ha convertido ese principio en reglas, garantías y protecciones para quienes notifican los incidentes y los analizan. En sanidad, en cambio, esa traducción a normas y prácticas consistentes todavía es variable y seguimos con un marco regulatorio que, con demasiada frecuencia, invita a una cultura de la culpa. Actualmente, el divorcio entre lo que se postula desde los organismos y agencias (como OCDE, OMS, etc.) y la evidencia en seguridad del paciente, choca con la actual reglamentación lo que finalmente, conduce a una menor capacidad para implicar a los profesionales en la seguridad de los pacientes debido a esta inseguridad jurídica. En la práctica, la respuesta ante el error humano depende del estilo de liderazgo, del clima laboral y de la cultura organizacional particular de cada unidad, más que de una reglamentación clara, objetiva y justa. Está penalizada y está basada en una cultura de la culpa que las democracias europeas como la nuestra están tratando de dejar atrás en beneficio de los/as pacientes.
Primeros pasos
La ruta hacia la Cultura Justa se encuentra con obstáculos muy diversos. El primero sobre el que tenemos mayor control, es que la mayoría de los profesionales llegan a las instituciones sanitarias sin las competencias esenciales para hablar de los errores y gestionar el impacto emocional de los incidentes[21]. El segundo, más lejos de nuestras capacidades, la ausencia de un compromiso de los responsables políticos y autoridades sanitarias con el sistema jurídico, para reflexionar conjuntamente sobre los enfoques y resultados que, en el marco de la actual conceptualización de la seguridad del paciente, puedan llevarse a cabo para evitar que los silencios repercutan en la calidad asistencial que recibimos como pacientes.
La lógica es bien sencilla, si callamos y esperamos a que el error pase desapercibido…, otro/a paciente puede salir perjudicado de nuestro silencio. Espero no ser ese paciente.
José Joaquín Mira
Catedrático con plaza vinculada, Universidad Miguel Hernández de Elche
Departamento de Salud Alicante-Sant Joan, Alicante
IP del proyecto coordinado sobre cultura justa en instituciones sanitarias (Acción Estratégica en Salud PI24/00243, PI24/00376 y PI24/00901)
Imagen generada por SORA 2 Pro de OpenAI. No representa a una persona real.
Referencias
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