En gestió sanitària, com a Arrakis, el futur pesa sobre qui pot veure’l. A les novel·les de Dune, Paul Atreides, convertit en messies gairebé a desgrat seu, veu com la promesa de salvació desemboca en una guerra santa que acaba devastant l’univers conegut. [1] [2] Entre els futurs que albira hi ha, tanmateix, un camí el preu del qual li resulta insuportable. Serà el seu fill, Leto II, qui assumeixi la Senda Daurada i en pagui el cost durant mil·lennis, imposant una tirania que ni Herbert ni qui els escriu conviden a admirar. Entre el pare que veu i el fill que decideix queda la distància més incòmoda de tota la saga: la que separa anunciar la salvació, triar com assolir-la i respondre per les seves conseqüències.
Aquesta distància cap, sense necessitat de nootròpics ni de cucs gegants, en qualsevol dels plans estratègics, marcs de transformació i grandiloqüències diverses que el nostre sector produeix cada any.
Un territori més enllà de les estrelles
Imaginem, doncs, un territori que es proposa reorganitzar l’atenció al voltant de les necessitats reals de la seva població. Sobrevolen acords a l’horitzó com ara enfortir l’atenció primària, integrar hospital i comunitat, cuidar millor els qui necessiten continuïtat. Sobre la taula hi ha, a més, un diagnòstic sòlid i una metodologia excel·lent per poder executar-lo, cosa que ja és un petit gran miracle (de la capacitació i la professionalització de la gestió en parlarem un altre dia).
I arriba el moment que marca realment la diferència. La presa de decisions. Cada institució protegeix el seu pressupost, cada nivell assistencial defensa les seves competències i cada compromís previ reclama la seva intocable precedència. S’aprova un pla que exigeix treballar de manera integrada, però els pressupostos continuen gestionant-se per separat, les decisions es prenen des de cada institució i els resultats es valoren segons el que aconsegueix cadascuna. S’exigeix actuar com un sistema sense revisar les regles que empenyen cada part a ocupar-se només i exclusivament d’allò que és seu.
Poc després, com no podia ser d’altra manera, es reclamen resultats. Les dates responen a urgències que ningú no ha estat capaç de traduir en capacitat de treball efectiva, els equips han d’integrar el que el finançament separa i coordinar allò sobre el que no tenen autoritat. Qui conserva la seva parcel·la tan verge i intacta com sigui possible podrà presentar, arribat el moment, un balanç mitjanament raonable. La població, mentrestant, continuarà trobant les mateixes fractures de sempre entre aquestes parcel·les. La manca d’altura directiva també s’amaga aquí. A complir escrupolosament amb allò propi mentre el conjunt perd possibilitats i capacitat.
La suma d’encerts locals no resol el problema col·lectiu
La resolució de problemes complexos, o Complex Problem Solving (CPS)[3], ens obliga a mirar exactament aquí. A les interfícies. A les relacions. Dörner i Funke descriuen problemes amb objectius en tensió, informació incompleta i efectes que evolucionen mentre actuem; aquests no es resolen amb una sèrie de clixés i arquetips tan pomposos com irreals, sinó amb una conducta sostinguda de comprendre, contrastar hipòtesis, aprendre de les conseqüències i atrevir-se a corregir el rumb tantes vegades com calgui. Modesty is in da’ house?
Això, per descomptat, exigeix esforç, estudi i mirada llarga, tres béns escassos a les agendes de molts líders (no només de l’àmbit assistencial). En sanitat, a més, la interdependència travessa l’organització de dalt a baix.
Moure l’accés, la capacitat o els incentius en un punt canvia les condicions de tots els altres. Braithwaite ho formula sense embuts quan descriu la millora com un fenomen que emergeix de les interaccions del sistema[4]. Per això precisament una suma impecable de millores locals pot, de manera indefectible, deixar intacte el problema col·lectiu. Quan no empitjorar-lo.
Serveixi per il·lustrar aquesta idea un exemple menor i quotidià. Es decideix ampliar l’agenda d’un servei per reduir una demora que és visible i molt molesta. L’indicador en qüestió millora, es comunica i se celebra. Només es passa per alt un petit i insignificant detall; la pressió s’ha traslladat a les proves complementàries, als llits o a l’equip que sosté la continuïtat després de l’alta del pacient, on ningú no havia previst un canvi abrupte en les seves circumstàncies basals. Res d’això no apareix al quadre de comandament del servei que va prendre aquestes decisions, i aquest és justament el problema. Hem resolt el nostre petit tram i hem empitjorat el recorregut de la resta. El dels nostres professionals, i encara pitjor, el dels nostres pacients.
Tornem al territori d’abans. Integrar l’atenció assistencial d’un territori ens exigeix entrar en el flux real de les persones que el travessen. On esperen, què repeteixen, o qui assumeix la seva cura quan travessen una frontera organitzativa. Després, i només després, cal tocar l’estructura que produeix aquest recorregut. Donar capacitat a la comunitat requereix professionals capacitats i actualitzats, finançament suficient i responsabilitats clares; traslladar-los obligacions sense aquestes condicions no reparteix realment la feina, simplement desplaça la sobrecàrrega a un altre punt, que normalment sol ser, a més, el més feble del sistema. Sovint la mediocritat en gestió es manifesta posant més recursos sobre la taula, com si l’Espècia o Melange (substància psicotròpica i el recurs més valuós de l’univers de Dune) es recollís sola pel fet de comprar més recol·lectores de segona mà. I, si els acords de gestió continuen premiant gairebé de manera exclusiva l’activitat de cada institució, la continuïtat continuarà depenent d’esforços personals que el sistema amb prou feines acaba reconeixent.
El pes de decidir
És aquí on comença el que cap mètode no pot fer per nosaltres. Reordenar i recol·locar prioritats suposa, sens dubte, que alguna perdi precedència. Decidir el que és correcte per a les nostres organitzacions pot exigir retirar una activitat de poc valor, finançar una capacitat que som plenament conscients que encara és immadura o revisar un repartiment històric de pesos, contrapesos i responsabilitats.
Com planteja Jordi Varela quan aborda el finançament de la innovació, reconvertir recursos requereix regles, inversió i avaluació[5]; i la decisió ha d’incloure com sostenir la transició, perquè els recursos que imaginem alliberar demà no paguen per si sols el canvi d’avui.
I la prudència compleix aquí una funció essencial: la de protegir l’atenció als pacients mentre les nostres organitzacions canvien. De vegades caldrà esperar, però caldrà explicar quines condicions falten, qui ha de fer-les possibles i en quin termini. Si l’ajornament només busca evitar conflictes o mantenir el repartiment actual de recursos i responsabilitats, el problema continuarà acumulant-se en forma de sobrecàrrega per als professionals i d’esperes per als pacients.
Un compromís directiu real adquireix veritable consistència quan un líder proporciona als equips el temps, els mitjans i l’autoritat necessaris per dur-lo a terme. La signatura compromet també qui signa. Perogrullada històrica, però tan real com la vida mateixa.
Sostenir aquest pes obliga, abans que res, a triar l’horitzó amb el qual volem i hem d’avaluar. Moltes decisions que semblen raonables a priori poden maquillar les xifres d’un trimestre i ser indefensables a cinc anys vista, i viceversa. I una transformació valuosa pot (i gairebé sempre és així) requerir temps i recursos abans de donar resultats. Distingir una adaptació necessària d’una concessió que desfà el projecte requereix haver explicitat abans què estàvem disposats a sacrificar i què no. Sense aquesta conversa prèvia, la urgència acaba decidint per nosaltres i després ho atribuïm a una estratègia que sempre és d’un altre o ho diluïm en l’immens oceà dels marcs de governança i responsabilitat de l’administració pública. Aquest també és un camí molt transitat per la mediocritat en gestió sanitària. I així acabem anomenant estratègia una successió de decisions preses per sortir del pas.
Mentrestant, resulta més còmode continuar habitant una activitat que es justifica a si mateixa. Reunions de la reunió de la reunió, projectes que produeixen presentacions sense cap fissura, petites perles d’innovació la brillantor de les quals excedeix, de molt, el seu efecte sobre la realitat. Una tecnologia vistosa i fotografiable ofereix, a més, una treva a l’aparent aspror de la gestió, i permet a alguns exhibir moviment mentre les decisions estructurals continuen pendents, perquè les prengui un altre. En un altre moment.
La tecnologia tindrà (ja té) un lloc preponderant en l’ajust fi (i com a element disruptiu en condicions molt concretes: a.k.a IA) dels nostres processos organitzatius i assistencials, i mereixerà l’energia i el temps invertit sempre que demostri que redueix càrregues, millora el flux d’informació o ajuda a coordinar nivells assistencials, partint de necessitats reals i reconeixibles per als qui cuiden i per als qui reben cures. En cas contrari, ull viu. Alerta de fum. De l’espès.
Perquè també consumeix recursos, temps i atenció directiva i convé tenir molt present quines prioritats desplaça cada vegada que les incorporem o ho intentem.
Un repertori metodològic excel·lent fa visibles les dependències i les alternatives. Però desbloquejar-les exigeix una altra cosa molt diferent: resoldre conflictes entre prioritats i sostenir les decisions quan deixen de resultar còmodes.
És exactament aquí on es distingeixen els falsos messies dels qui estan disposats a assumir el pes del canvi. Javier García i Javier G. Recuenco insisteixen en l’orquestració del talent que demanen a crits els problemes complexos[6], i aquesta capacitat comença per escoltar sense prejudicis (o amb els mínims possibles) el treball real per permetre que una objecció ben fonamentada modifiqui el pla. El CPS perd tota la seva força quan es converteix en un exercici rigorós al qual se li permet analitzar-ho tot excepte les decisions dels qui el van encarregar. Crassus errare. Encara que comú, molt comú.
El que deixem decidit
Per això el relleu generacional no és un capítol a part, sinó aquesta mateixa responsabilitat amb una mirada a deu anys vista. Els qui prenem el relleu haurem d’afrontar part del preu d’excessos que nosaltres no vam decidir i de problemes que altres no van saber, o no van voler corregir. Heretarem també un cost menys visible, com una confiança desgastada, professionals exhausts i menys marge per triar bé. Un relleu efectiu exigeix transferir coneixement, autoritat i oportunitats reals de decisió mentre encara hi ha temps d’acompanyar-les. Canviar els noms conservant intactes les mateixes dependències no prepara ningú, només perpetua una herència maleïda. I de Harkonnen ja en va servit l’univers.
La Senda Daurada (únic futur possible per a la salvació) resulta fèrtil precisament per la seva ambigüitat. La duresa de les conseqüències de Leto II impedeix confondre determinació amb bon govern. Però nosaltres, al contrari que ell, no tenim (per ara, tot arribarà) presciència (capacitat d’anticipar tots els futurs possibles i les conseqüències de les decisions presents) i hem de construir el rumb amb altres, explicar les renúncies i acceptar les correccions que siguin necessàries. Decidir el que és correcte exigeix respondre davant del sistema sencer i davant dels qui l’heretaran, fins i tot quan això incomoda qui espera una resposta immediata.
No podem continuar malgastant temps a demostrar que ens movem mentre ajornem el que ha de canviar. Cada demora en aquest sentit redueix les opcions dels qui venen a recollir un testimoni per moments enverinat. L’altura directiva no es reconeixerà en els nostres plans, sinó en el camí que siguem capaços de deixar obert. A Arrakis, com en els nostres sistemes de salut, el futur acaba arribant. I tots, vulguem o no, hi haurem de viure.
Referències
[1] Herbert F. Hijos de Dune. Debolsillo; 2021 [original: 1976].
[2] Herbert F. Dios emperador de Dune. Debolsillo; 2021 [original: 1981].
[3] Dörner D, Funke J. Complex Problem Solving: What It Is and What It Is Not. Frontiers in Psychology. 2017;8:1153. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01153
[4] Braithwaite J. Changing how we think about healthcare improvement. BMJ. 2018;361:k2014. https://doi.org/10.1136/bmj.k2014
[5] Varela J. Ley de Sutton o cómo incentivar la innovación. Observatori La Gestió Importa. 27 de enero de 2025. https://lagestioimporta.cat/arees/ley-de-sutton-o-como-incentivar-la-innovacion/?lang=es
[6] García J, Recuenco JG. De lo complejo y lo humano: no es el avión, ¡es el piloto! Sintetia. 2 de abril de 2023. https://www.sintetia.com/complejo-humano-piloto/