En gestión sanitaria, como en Arrakis, el futuro pesa sobre quien puede verlo. En las novelas de Dune, Paul Atreides, convertido en mesías casi a su pesar, ve cómo la promesa de salvación desemboca en una guerra santa que acaba por devastar el universo conocido.[1] [2] Entre los futuros que vislumbra hay, sin embargo, un camino cuyo precio le resulta insoportable. Será su hijo, Leto II, quien asuma la Senda Dorada y pague su coste durante milenios, imponiendo una tiranía que ni Herbert ni quien les escribe invitan a admirar. Entre el padre que ve y el hijo que decide queda la distancia más incómoda de toda la saga: la que separa anunciar la salvación, elegir cómo alcanzarla y responder por sus consecuencias.
Esa distancia cabe, sin necesidad de nootrópicos ni de gusanos gigantes, en cualquiera de los planes estratégicos, marcos de transformación y grandilocuencias varias que nuestro sector produce cada año.
Un territorio más allá de las estrellas
Imaginemos, entonces, un territorio que se propone reorganizar la atención alrededor de las necesidades reales de su población. Sobrevuelan acuerdos en el horizonte como fortalecer la atención primaria, integrar hospital y comunidad, cuidar mejor a quienes necesitan continuidad. Sobre la mesa hay, además, un diagnóstico sólido y una metodología excelente para poder ejecutarlo, lo que ya es un pequeño gran milagro (de la capacitación y la profesionalización de la gestión hablaremos otro día).
Y llega el momento que marca realmente la diferencia. La toma de decisiones. Cada institución protege su presupuesto, cada nivel asistencial defiende sus competencias y cada compromiso previo reclama su intocable precedencia. Se aprueba un plan que exige trabajar de forma integrada, pero los presupuestos siguen gestionándose por separado, las decisiones se toman desde cada institución y los resultados se valoran según lo que consigue cada una de ellas. Se exige actuar como un sistema sin revisar las reglas que empujan a cada parte a ocuparse solo y exclusivamente de lo suyo.
Poco después, como no podía ser de otra manera, se reclaman resultados. Las fechas responden a apremios que nadie ha sido capaz de traducir en capacidad de trabajo efectiva, los equipos deben integrar lo que la financiación separa y coordinar aquello sobre lo que carecen de autoridad. El o la que conserva lo más virgen e intacta posible su parcela podrá presentar, llegado el momento, un balance medianamente razonable. La población, entretanto, seguirá encontrando las mismas fracturas de siempre entre esas parcelas. La falta de altura directiva también se esconde aquí. En cumplir escrupulosamente con lo propio mientras el conjunto pierde posibilidades y capacidad.
La suma de aciertos locales no resuelve el problema colectivo
La resolución de problemas complejos, o Complex Problem Solving (CPS)[3], nos obliga a mirar exactamente ahí. A las interfases. A las relaciones. Dörner y Funke describen problemas con objetivos en tensión, información incompleta y efectos que evolucionan mientras actuamos; Estos no se resuelven con una serie de clichés y arquetipos tan pomposos como irreales, sino con una conducta sostenida de comprender, contrastar hipótesis, aprender de las consecuencias y atreverse a corregir el rumbo tantas veces como sea necesario. Modesty is in da’ house?
Esto, por supuesto, exige esfuerzo, estudio y mirada larga, tres bienes escasos en las agendas de muchos líderes (no solo del ámbito asistencial). En sanidad, además, la interdependencia atraviesa la organización de arriba abajo.
Mover el acceso, la capacidad o los incentivos en un punto cambia las condiciones de todos los demás. Braithwaite lo formula sin rodeos al describir la mejora como un fenómeno que emerge de las interacciones del sistema[4]. Por eso precisamente una suma impecable de mejoras locales puede de manera indefectible dejar intacto el problema colectivo. Cuando no empeorarlo.
Sirva para ilustrar esta idea un ejemplo menor y cotidiano. Se decide ampliar la agenda de un servicio para reducir una demora que es visible y muy molesta. El indicador en cuestión mejora, se comunica y se celebra. Solo se pasa por alto un pequeño e insignificante detalle; la presión se ha trasladado a las pruebas complementarias, a las camas o al equipo que sostiene la continuidad tras el alta del paciente, donde nadie había previsto un cambio abrupto en sus circunstancias basales. Nada de esto aparece en el cuadro de mando del servicio que tomo esas decisiones, y ese es justamente el problema. Hemos resuelto nuestro pequeño tramo y hemos empeorado el recorrido del resto. El de nuestros profesionales, y aún peor, el de nuestros pacientes.
Volvamos al territorio de antes. Integrar la atención asistencial de un territorio nos exige entrar en el flujo real de las personas que lo atraviesan. Dónde esperan, qué repiten, o quién asume su cuidado cuando atraviesan una frontera organizativa. Después, y solo después, hay que tocar la estructura que produce ese recorrido. Dar capacidad a la comunidad requiere profesionales capacitados y actualizados, financiación suficiente y responsabilidades claras; trasladarles obligaciones sin esas condiciones no reparte realmente el trabajo, simplemente desplaza la sobrecarga a otro punto, que normalmente suele ser, además, el más débil del sistema. A menudo la mediocridad en gestión se manifiesta poniendo más recursos sobre la mesa, como si la Especia o Melange (sustancia psicotrópica y el recurso más valioso del universo de Dune) se recogiera sola por el hecho de comprar más recolectoras de segunda mano. Y, si los acuerdos de gestión siguen premiando casi de manera exclusiva la actividad de cada institución, la continuidad seguirá dependiendo de esfuerzos personales que el sistema apenas acaba reconociendo.
El peso de decidir
Es aquí donde empieza lo que ningún método puede hacer por nosotros. Reordenar y recolocar prioridades supone, sin lugar a duda, que alguna pierda precedencia. Decidir lo correcto para nuestras organizaciones puede exigir retirar una actividad de escaso valor, financiar una capacidad que somos plenamente conscientes que aún es inmadura o revisar un reparto histórico de pesos, contrapesos y responsabilidades.
Como plantea Jordi Varela cuando aborda la financiación de la innovación, reconvertir recursos requiere reglas, inversión y evaluación[5]; y la decisión debe incluir cómo sostener la transición, porque los recursos que imaginamos liberar mañana no pagan por sí solos el cambio de hoy.
Y, la prudencia cumple aquí una función esencial: La de proteger la atención a los pacientes mientras nuestras organizaciones cambian. A veces será necesario esperar, pero habrá que explicar qué condiciones faltan, quién debe hacerlas posibles y en qué plazo. Si el aplazamiento solo busca evitar conflictos o mantener el reparto actual de recursos y responsabilidades, el problema seguirá acumulándose en forma de sobrecarga para los profesionales y de esperas para los pacientes.
Un compromiso directivo real adquiere verdadera consistencia cuando un líder proporciona a los equipos el tiempo, los medios y la autoridad necesarios para llevarlo a cabo. La firma compromete también a quien firma. Perogrullada histórica, pero tan real como la vida misma.
Sostener ese peso obliga, antes que nada, a elegir el horizonte con el que queremos y debemos evaluar. Muchas decisiones que parecen razonables a priori pueden maquillar las cifras de un trimestre y ser indefendibles a cinco años vista, y viceversa. Y una transformación valiosa puede (y es casi siempre así) requerir tiempo y recursos antes de dar resultados. Distinguir una adaptación necesaria de una concesión que deshace el proyecto requiere haber explicitado antes qué estábamos dispuestos a sacrificar y qué no. Sin esa conversación previa, la urgencia acaba decidiendo por nosotros y después lo atribuimos una estrategia que siempre es de otro o lo diluimos en el inmenso océano de los marcos de gobernanza y responsabilidad de la administración pública. Este también es un camino muy transitado por la mediocridad en gestión sanitaria. Y así acabamos llamando estrategia a una sucesión de decisiones tomadas para salir del paso.
Mientras tanto, resulta más cómodo seguir habitando una actividad que se justifica a sí misma. Reuniones de la reunión de la reunión, proyectos que producen presentaciones sin fisura alguna, pequeñas perlas de innovación cuyo brillo excede, por mucho, su efecto sobre la realidad. Una tecnología vistosa y fotografiable ofrece, además, una tregua a la aparente aspereza de la gestión, y permite a algunos exhibir movimiento mientras las decisiones estructurales siguen pendientes, para que las tome otro. En otro momento.
La tecnología tendrá (ya tiene) un lugar preponderante en el ajuste fino (y como elemento disruptor en condiciones muy concretas: a.k.a IA) de nuestros procesos organizativos y asistenciales, y merecerá la energía y el tiempo invertido siempre que demuestre que reduce cargas, mejora el flujo de información o ayuda a coordinar niveles asistenciales, partiendo de necesidades reales y reconocibles para quienes cuidan y para quienes reciben cuidados. En caso contrario, ojo avizor. Alerta de humo. Del espeso.
Porque también consume recursos, tiempo y atención directiva y conviene tener muy presente qué prioridades desplaza cada vez que las incorporamos o lo intentamos.
Un excelente repertorio metodológico hace visibles las dependencias y las alternativas. Pero desbloquearlas exige otra cosa muy distinta: Resolver conflictos entre prioridades y sostener las decisiones cuando dejan de resultar cómodas.
Es exactamente ahí donde se distingue a los falsos mesías de quienes están dispuestos a asumir el peso del cambio. Javier García y Javier G. Recuenco insisten en la orquestación del talento que piden a gritos los problemas complejos[6], y esa capacidad empieza por escuchar sin prejuicios (o con los menos posibles) el trabajo real para permitir que una objeción bien fundada modifique el plan. El CPS pierde toda su fuerza cuando se convierte en un ejercicio riguroso al que sbrae le permite analizarlo todo salvo las decisiones de quienes lo encargaron. Crassus errare. Aunque común, muy común.
Lo que dejamos decidido
Por eso el relevo generacional no es un capítulo aparte, sino esta misma responsabilidad con una mirada a diez años vista. Quienes tomamos el relevo tendremos que afrontar parte del precio de excesos que nosotros no decidimos y de problemas que otros no supieron, o no quisieron corregir. Heredaremos también un coste menos visible, como una confianza desgastada, profesionales exhaustos y menos margen para elegir bien. Un relevo efectivo exige transferir conocimiento, autoridad y oportunidades reales de decisión mientras todavía hay tiempo de acompañarlas. Cambiar los nombres conservando intactas las mismas dependencias no prepara a nadie, solamente perpetua una herencia maldita. Y de Harkonnen ya va servido el universo.
La Senda Dorada (único futuro posible para la salvación) resulta fértil precisamente por su ambigüedad. La dureza de las consecuencias de Leto II impide confundir determinación con buen gobierno. Pero nosotros, al contrario que él, carecemos (por ahora, todo se andará) de presciencia (capacidad de anticipar todos futuros posibles y las consecuencias de las decisiones presentes) y debemos construir el rumbo con otros, explicar las renuncias y aceptar las correcciones que sean necesarias. Decidir lo correcto exige responder ante el sistema entero y ante quienes lo heredarán, incluso cuando eso incomoda a quien espera una respuesta inmediata.
No podemos seguir malgastando tiempo en demostrar que nos movemos mientras aplazamos lo que debe cambiar. Cada demora en este sentido reduce las opciones de quienes vienen a recoger un testigo por momentos envenenado. La altura directiva no se reconocerá en nuestros planes, sino en el camino que seamos capaces de dejar abierto. En Arrakis, como en nuestros sistemas de salud, el futuro acaba llegando. Y todos, queramos o no, tendremos que vivir en él.
Referencias
[1] Herbert F. Hijos de Dune. Debolsillo; 2021 [original: 1976].
[2] Herbert F. Dios emperador de Dune. Debolsillo; 2021 [original: 1981].
[3] Dörner D, Funke J. Complex Problem Solving: What It Is and What It Is Not. Frontiers in Psychology. 2017;8:1153. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01153
[4] Braithwaite J. Changing how we think about healthcare improvement. BMJ. 2018;361:k2014. https://doi.org/10.1136/bmj.k2014
[5] Varela J. Ley de Sutton o cómo incentivar la innovación. Observatori La Gestió Importa. 27 de enero de 2025. https://lagestioimporta.cat/arees/ley-de-sutton-o-como-incentivar-la-innovacion/?lang=es
[6] García J, Recuenco JG. De lo complejo y lo humano: no es el avión, ¡es el piloto! Sintetia. 2 de abril de 2023. https://www.sintetia.com/complejo-humano-piloto/