La nova atenció primària de salut
L’atenció primària de salut (APS) és considerada com el nivell essencial dels sistemes sanitaris moderns. És el primer accés al sistema sanitari i té una alta capacitat resolutiva. Acompanya les persones al llarg de la seva vida, atén els problemes més habituals i connecta amb els altres nivells del sistema [i]. L’APS és essencial per corregir les dificultats d’accés als serveis sanitaris i per compensar en certa mesura les diferències en salut relacionades amb les característiques socioeconòmiques de la població, minimitzant les desigualtats en salut.
La Declaració d’Alma-Ata (1978) [ii] va il·luminar l’APS, amb una proposta de millores substancials dels seus equips, rendiments i reconeixement públic. A Espanya, va sorgir un fort corrent primarista, modernitzador, europeu i facilitador de la universalització. Però ja advertien professionals com Gervas [iii] que, existint un gran acord en la necessitat de reformar l’Atenció Primària a Espanya, qüestionava una única forma de fer-la i insistia en la necessitat d’avaluar permanentment els diferents models que es posessin en marxa. Proposava no sacralitzar un únic model que conduiria a una realitat anodina i exempta de debat, en lloc d’una reforma més oberta i sana.
L’avaluació de models com a instrument de millora
Aquesta avaluació ha estat freqüent durant aquests anys, amb nombrosos estudis ecològics, que han permès reiterar que l’enfortiment de l’APS manté els seus avantatges. Tot i així, s’ha insistit a verificar aquests avantatges per tres raons: impacte dels estudis inicials, coexistència de models diferents i la necessitat de justificar millores que requereixen recursos. En requerir més recursos en personal i infraestructura, l’APS reformada solia comportar menys despesa farmacèutica i (en ser més resolutiva) menys saturació dels serveis d’urgències i especialitzats, a més de tenir una efectivitat superior a la del model preexistent [iv].
La reforma es va iniciar en zones socioeconòmiques menys desenvolupades, perseguint la reducció de desigualtats i amb diversos estudis que posaven de manifest millors patrons d’utilització de serveis, pràctica clínica i costos de prescripció farmacèutica. Són destacables les aportacions de Villalbí JR et al., en relació amb confirmar patrons de reducció de la mortalitat sensible a l’atenció primària i de millora dels indicadors clínics en la reforma desenvolupada a la ciutat de Barcelona [v]. Starfield et al. van aproximar que l’increment d’un metge d’APS cada 10.000 habitants reduïa significativament en un 5% la mortalitat en la població de referencia [vi], dades que s’han pogut refinar en causes específiques en estudis posteriors.
Els sistemes de mediació en resultats en salut
En qualsevol cas, coneixem poc sobre els sistemes de mediació en atenció primària de salut. És a dir, els mecanismes pels quals s’afecten o milloren els resultats clínics i en salut, com i per què una intervenció influeix en un resultat i per quins mediadors circula. Què influeix en la reducció de la mortalitat?, millor control de la HTA?, menys hospitalitzacions evitables?, menor ús d’urgències? En identificar aquests mecanismes és possible optimitzar polítiques públiques, prioritzar intervencions cost-efectives, millorar el disseny de programes i evitar actuacions sense impacte.
Necessitat d’un marc per a l’avaluació
També per comprendre millor la crisi profunda que viu l’APS [vii], amb un desànim important en professionals i planificadors. Es requereixen millores més operatives que reforcin l’autonomia i el benestar dels professionals. Es planteja un marc conceptual integral per avaluar amb més precisió l’atenció primària. El marc inclou tres dominis: estructural (governança i recursos), pràctica clínica (qualitat tècnica i cartera) i organització de l’equip (persones i funcionament) [viii].
Anàlisi dels models d’atenció primària a Catalunya
En l’estudi de Manzanera et al. a Catalunya [ix] ni els models revisats (ICS -Institut Català de la Salut-, OSI -Organitzacions Sanitàries Integrades- i EBA -Entitats de Base Associativa-), ni el nivell socioeconòmic de la població de referència (ISC -índex socioeconòmic compost-), mostraven diferències significatives respecte a la satisfacció del pacient en utilitzar l’anàlisi multivariant. Es posava de manifest que els principals factors que influeixen en la satisfacció del pacient són: accessibilitat (facilitat per obtenir cites el mateix dia), tracte interpersonal amb els metges i el personal d’infermeria (qualitat de la interacció amb el pacient), fidelitat del pacient (lleialtat cap al centre d’atenció primària) i cobertura d’atenció domiciliària (serveis d’atenció al domicili), tots ells relacionats amb l’experiència subjectiva del pacient en el sistema d’atenció sanitària. La despesa farmacèutica va estar associada a la intensitat assistencial (nombre de visites, polimedicació, control d’hipertensió, vacunació antigripal i receptes per usuari). Els resultats suggereixen que els factors organitzatius i clínics són determinants en els resultats de l’atenció primària de salut.
Recomanacions per a les Reformes
Per tot això és necessari avançar cap a reformes que enforteixin l’experiència del pacient, l’eficiència clínica i una visió humanista de l’atenció, en la línia de les propostes CAIROS [x], més operatives i concretes, de “radicalisme selectiu” com les han definit López Casasnovas i Ortún, que les relacionades amb el model o l’entitat jurídica. Els grans professionals de l’atenció primària i els planificadors han de continuar treballant en l’organització, en l’acadèmia, en les actuacions que aporten valor i en l’acció comunitària, molt orientats al pacient, perquè en aquests camps els resultats continuen sent molt bons i imprescindibles.
[i] Starfield B. Is primary care essential? The Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1129–33
[ii] Organization PAH. Declaración De Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2012;8–10.
[iii] Juan J. Gervas. Equipo CESCA. La Reforma de la Atención Primaria en España: Una propuesta pragmática. GACETA SANITARIA / Julio-agosto. 1989. N. 13, VOL. 3
[iv] Duran J. et al. Reforma de la atención primaria de salud: resultados económicos, asistenciales y de satisfacción. Atención Primaria 1999.
[v] Villalbi JR et al. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud. Atención Primaria Vol. 24. Núm. 8. 15 noviembre 1999.
[vi] Starfield B, Shi L, Macinko J.(2005) “Contribution of primary care to health systems and health.” Milbank Quarterly, 83(3), 457–502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
[vii] Innovative Models of General Practice. The King’s Fund. Available from: https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/reports/innovative-models-general-practice.
[viii] W. Hogg et al. Framework for primary care organizations: the importance of a structural domain. International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 5: pp. 308–313
[ix] R. Manzanera et al. Assessing the impact of socioeconomic determinants and management models on primary health care in Catalonia. Atención Primaria 58 (2026) 103452
[x] El grup d’experts Cairos https://salutweb.gencat.cat/ca/departament/innovacio-reforma-sistema-salut-cairos/index.html#googtrans(ca%7Ces)