La nueva atención primaria de salud
La atención primaria de Salud (APS) es considerada como el nivel esencial de los sistemas sanitarios modernos. Es el primer acceso al sistema sanitario y tiene una alta capacidad resolutiva. Acompaña a las personas a lo largo de su vida, atiende los problemas más habituales y conecta con los otros niveles del sistema [1]. La APS es esencial para corregir las dificultades de acceso a los servicios sanitarios y para compensar en alguna medida las diferencias en salud relacionadas con las características socioeconómicas de la población, minimizando las desigualdades en salud.
La Declaración de Alma-Ata (1978) [2] alumbró la APS, con propuesta de mejoras sustanciales de sus equipos, rendimientos y reconocimiento público. En España, surgió una fuerte corriente primarista, modernizadora, europea y facilitadora de la universalización. Pero ya advertían profesionales como Gervas [3] que, existiendo un gran acuerdo en la necesidad de reformar la Atención Primaria en España, cuestionaba una única forma de hacerla e insistía en la necesidad de evaluar permanentemente los distintos modelos que se pusieran en marcha. Proponía no sacralizar un único modelo que conduciría a una realidad anodina y exenta de debate, en vez de una reforma más abierta y sana.
La evaluación de modelos como instrumento de mejora
Esta evaluación ha sido frecuente durante estos años, con numerosos estudios ecológicos, que han permitido reiterar que el reforzamiento de la APS mantiene sus ventajas. Aun así, se ha insistido en verificar esas ventajas por tres razones: impacto de estudios iniciales, coexistencia de modelos diferentes y la necesidad de justificar mejoras que requieren recursos. Requiriendo más recursos en personal e infraestructura la APS reformada, solía comportar menos gasto farmacéutico y (al ser más resolutiva) menos saturación de los servicios de urgencias y especializados, además de tener una efectividad superior a la del modelo preexistente [4].
La reforma se inició en zonas socioeconómicas menos desarrolladas, persiguiendo la reducción de desigualdades y con diversos estudios que ponían de manifiesto mejores patrones de utilización de servicios, práctica clínica y costes de prescripción farmacéutica. Son destacables las aportaciones de Villalbí JR et al, en relación a confirmar patrones de reducción de la mortalidad sensible a la atención primaria y de mejora de los indicadores clínicos en la reforma desarrollada en la ciudad de Barcelona [5]. Starfield et al aproximaron que el incremento de un médico de APS cada 10000 habitantes reducía significativamente en un 5% la mortalidad en la población de referencia [6], datos que se han podido refinar en causas especificas en estudios posteriores.
Los sistemas de mediación en resultados en salud
En cualquier caso, conocemos poco a cerca de los sistemas de mediación en atención primaria de salud[7]. Esto es los mecanismos por los cuales se afectan o mejoran los resultados clínicos y en salud, cómo y por qué una intervención influye en un resultado y por cuales mediadores circula. ¿Qué influye en la reducción de la mortalidad? ¿Mejor control HTA?, ¿menos hospitalizaciones evitables?, ¿menor uso de urgencias? Al identificar estos mecanismos es posible optimizar políticas públicas, priorizar intervenciones costo-efectivas, mejorar el diseño de programas y evitar actuaciones sin impacto.
Necesidad de un marco para la evaluación
También para comprender mejor la crisis profunda que vive la APS [8], con un desanimo importante en profesionales y planificadores. Se requieren mejoras más operativas que refuercen la autonomía y el bienestar de los profesionales. Se plantea un marco conceptual integral para evaluar con más precisión la atención primaria. El marco incluye tres dominios: estructural (gobernanza y recursos), práctica clínica (calidad técnica y cartera) y organización del equipo (personas y funcionamiento) [9].
Análisis de los modelos de atención primaria en Catalunya
En el estudio de Manzanera et al. en Catalunya [10] ni los modelos revisados (ICS-Institut Català de la Salut-, OSI-Organizaciones sanitarias Integradas- y EBA-Entitats de Base Associativa-), ni el nivel socioeconómico de la población de referencia (ISC-índice socioeconómico compuesto-), mostraban diferencias significativas respecto a la satisfacción del paciente al utilizar el análisis multivariante. Se ponía de manifiesto que los principales factores que influyen en la satisfacción del paciente son: accesibilidad (facilidad para obtener citas el mismo día), trato interpersonal con los médicos y el personal de enfermería (calidad de la interacción con el paciente), fidelidad del paciente (lealtad hacia el centro de atención primaria) y cobertura de atención domiciliaria (servicios de atención en el domicilio), todos ellos relacionados con la experiencia subjetiva del paciente en el sistema de atención sanitaria. El gasto farmacéutico estuvo asociado a la intensidad asistencial (número de visitas, polimedicación, control de hipertensión, vacunación antigripal y recetas por usuario). Los resultados sugieren que los factores organizativos y clínicos son determinantes en los resultados de la atención primaria de salud.
Recomendaciones para las Reformas
Por todo ello es necesario avanzar hacia reformas que fortalezcan la experiencia del paciente, la eficiencia clínica y una visión humanista de la atención, en la línea de las propuestas CAIROS [11], más operativas y concretas, de “radicalismo selectivo” como las han definido López Casasnovas y Ortun, que las relacionadas con el modelo o la entidad jurídica. Los grandes profesionales de la atención primaria y los planificadores, deben seguir trabajando en la organización, en la academia, en las actuaciones que aportan valor y en la acción comunitaria, muy orientados al paciente, porque en estos campos los resultados siguen siendo muy buenos e imprescindibles.
Referencias
[1] Starfield B. Is primary care essential? The Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1129–33
[2] Organization PAH. Declaración De Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 2012;8–10.
[3] Gervas JJ. Equipo CESCA. La Reforma de la Atención Primaria en España: Una propuesta pragmática. GACETA SANITARIA / Julio-agosto. 1989. N. 13, VOL. 3
[4] Duran J et al. Reforma de la atención primaria de salud: resultados económicos, asistenciales y de satisfacción. Atención Primaria 1999.
[5] Villalbi JR et al. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud. Atención Primaria Vol. 24. Núm. 8. 15 noviembre 1999.
[6] Starfield B, Shi L, Macinko J.(2005) “Contribution of primary care to health systems and health.” Milbank Quarterly, 83(3), 457–502. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
[7] Zheng W, Liang Y, Lee WS & Ko Y. (2023). The mediation effect of perceived attitudes toward medical service on the association between public satisfaction with overall medical service and self-rated health among the general population in China: A cross-sectional study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(4), 3369.
[8] Innovative Models of General Practice. The King’s Fund. Available from: https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/reports/innovative-models-general-practice.
[9] Hogg W et al. Framework for primary care organizations: the importance of a structural domain. International Journal for Quality in Health Care 2008; Volume 20, Number 5: pp. 308–313
[10] Manzanera R et al. Assessing the impact of socioeconomic determinants and management models on primary health care in Catalonia. Atención Primaria 58 (2026) 103452
[11] El grup d’experts Cairos https://salutweb.gencat.cat/ca/departament/innovacio-reforma-sistema-salut-cairos/index.html#googtrans(ca%7Ces)