Fa 38 anys que l’Institut Picker va ser pioner en un enfocament radical en preguntar directament a pacients i familiars, que havien estat donats d’alta, què era allò més important durant les seves experiències d’atenció. Els resultats, publicats a “Through the Patients’ Eyes” (1987), van permetre identificar les vuit dimensions que els mateixos pacients consideraven essencials per a la seva experiència en l’atenció rebuda. Aquests resultats van marcar un punt d’inflexió, un canvi significatiu respecte de les mètriques tradicionals de qualitat de l’atenció mèdica definides pels resultats clínics o les mesures d’eficiència. Era l’inici d’un canvi, d’un nou model basat en l’experiència del pacient.
Avui sabem que aquest canvi cap a un model més centrat en el pacient és un procés profund, lent i sistèmic. Aquest canvi no s’aconsegueix només amb formacions, pilots o campanyes, sinó que implica transformar la cultura de l’organització —els comportaments, estructures, incentius i creences que subjauen en els seus equips.
Malgrat els avenços en el desenvolupament de l’experiència de pacient dels darrers anys realitzats en molts centres sanitaris, la majoria encara estan lluny d’aprofitar el canvi profund que suposa una atenció centrada en el pacient per millorar i transformar el model d’atenció, ja que es prioritzen solucions aïllades. Existeix prou coneixement que indica que assolir aquesta transformació requereix enfocaments sistèmics substancialment diferents que abasten des dels àmbits clínic, operatiu i organitzatiu fins a arribar al cultural. Es tracta d’un enfocament sistèmic i no d’intervencions aïllades. El gran repte no es troba en la implementació d’un programa d’experiència de pacient, sinó en la realització dels canvis necessaris per millorar la prestació d’una atenció veritablement centrada en el pacient.[1] [2] [3] La qüestió no és només canviar la pràctica mèdica, sinó el sistema per facilitar aquesta atenció. Una realitat que ens porta a confrontar-nos amb els aspectes culturals.
Una atenció veritablement centrada en el pacient?
Un aspecte fonamental —quan parlem de cultura— és el significat que donem als conceptes. El concepte d’atenció centrada en el pacient s’associa generalment amb la qüestió de la qualitat de l’atenció, considerant-lo moltes vegades només com una millora en el servei o en el tracte amb el pacient. Tanmateix, tal com va definir Berwick (2009), l’atenció centrada en el pacient hauria de ser “una transferència radical de poder dels professionals clínics i del sistema cap al pacient”. Una atenció que s’adapti realment a les necessitats, valors i preferències del pacient. Es tracta d’un canvi de paradigma transformador, un veritable canvi de mentalitat.[4] [5] [6] [7] No obstant això, en la majoria de casos —a tots els nivells— encara existeix una dificultat per transformar les perspectives tradicionals dels proveïdors d’atenció (professionals assistencials i no assistencials) perquè entenguin la prestació de l’atenció tal com la viuen realment els pacients. L’eix del canvi cultural és l’orientació clau a la persona (pacient, família i professional) per passar d’un model centrat en l’organització a un model centrat en el pacient.
Un repte clau en la veritable transformació cultural de l’organització rau en desenvolupar estratègies per canviar les mentalitats i ajudar els professionals a visualitzar possibilitats per transformar el sistema de prestació d’atenció. Ajudar els equips a comprendre el procés assistencial tal com el viuen les persones ateses. Això implica escoltar la veu del pacient i de la família, incorporar la seva experiència en la millora contínua dels serveis i cuidar també l’experiència dels professionals. En definitiva, el canvi transformacional no només s’ha de produir a nivell organitzatiu i operatiu (millora de l’eficiència, dels processos, etc.), sinó, de manera molt més significativa, a nivell cultural. Implica un canvi significatiu en la cultura organitzativa i en les mentalitats i comportaments dels professionals i els equips. Transformar la cultura sanitària tradicionalment jeràrquica i fragmentada trencant sitges entre categories professionals i serveis, fomentant la corresponsabilitat assistencial i valorant totes les aportacions (clíniques, administratives, socials). Comporta revisar els valors, creences, comportaments i actituds que sostenen la manera en què les persones treballen, es relacionen i prenen decisions. Per fer-ho possible cal treballar des de l’observable tangible cap a l’intangible, ja que els valors que sustenten la manera de ser i fer d’una organització són intangibles; podem identificar-los en les accions i comportaments o en elements tangibles que poden ser mesurats i millorats.
El repte és canviar mentalitats i formes de treballar
Un error freqüent en afrontar la transformació cultural de l’organització rau a pensar que la cultura es pot canviar d’un dia per l’altre, i que només cal declarar els nous valors de l’atenció centrada en la persona per aconseguir transformar-la. Tanmateix, aquesta transformació requereix modificar hàbits col·lectius, la qual cosa implica temps, lideratge i una gran coherència. Es tracta d’un veritable procés de canvi cultural, llarg i intens. Un procés que s’ha d’iniciar amb cinc preguntes clau:
- Què entenem per experiència de pacient a la nostra organització?
- Què entenem per atenció centrada en la persona a la nostra organització?
- Per què volem canviar?
- Quins són els comportaments o creences de la nostra cultura actual que necessitem transformar?
- Quins són els comportaments o creences de la nostra cultura que no necessitem transformar?
La resposta a aquestes preguntes és la base sobre la qual es pot construir una estratègia de canvi amb un propòsit clar. Per exemple, la cultura necessària per promoure una veritable atenció centrada en la persona i l’experiència de pacient hauria de promoure l’empatia, la col·laboració interàrees, la participació activa i la presa de decisions compartides, així com l’empoderament de les persones ateses.
La importància de transformar la cultura
La transformació requereix canviar una cultura mèdica i assistencial tradicionalment molt més centrada en el proveïdor del servei que en el seu receptor. La transició d’aquest model centrat en el proveïdor cap a un nou model centrat en la persona atesa representa un procés que comporta diversos passos:
El primer requereix compartir una definició clara del que significa una atenció “centrada en el pacient” per a cada hospital. Una inspiració útil pot ser la definició del professor John H. Wasson de la Dartmouth Medical School: “They give me exactly the help I need and want exactly when and how I need and want it”
El segon és activar aquesta definició en comportaments esperats que siguin concrets, observables i mesurables. Una inspiració poden ser alguns dels exemples que a l’Hospital Sant Joan de Déu s’han descrit en el llibre de Cultura: “Donem la benvinguda amb un somriure i una salutació amable”, “Ens dirigim a pacients, famílies i companys pel seu nom, mirant als ulls, mostrant respecte i reconeixement.
El tercer és estructurar en un procés de transformació concret aquesta visió cultural, un pla d’acció (amb fites, terminis i responsables) que hauria d’incloure accions de co-disseny de comportaments i pràctiques amb els equips, sensibilització, així com facilitar la incorporació de la cultura desitjada en les pràctiques dels equips i en els processos organitzatius.
El quart és sensibilitzar, educar i guiar contínuament els líders i comandaments intermedis perquè prenguin consciència del seu rol com a promotors del canvi, donar-los recursos i ocasions per inspirar els comportaments desitjats i generar converses significatives amb els seus equips. Per a això és fonamental compartir relats inspiradors sobre el “per què” del canvi i el seu impacte.
El cinquè és establir mecanismes que permetin celebrar els avenços, encara que semblin petits, per mantenir la motivació i poder visualitzar i compartir el progrés i els assoliments. Això genera energia per continuar, inspiració i contagi, ja que la cultura no s’imposa. Es construeix col·lectivament per un mecanisme mimètic en l’organització[8], tal com va teoritzar René Girard, en referir-se a la tendència natural dels membres d’una organització a imitar els comportaments, desitjos, actituds i valors d’altres, especialment de líders o iguals influents.
Al llarg de tot el procés, és important recordar sempre que la cultura no es pot canviar per imposició o per decret. Requereix temps, constància, acompanyament i cura. Sense cuidar els professionals no hi ha canvi de cultura possible. És una transformació que s’ha de cultivar de manera sostenible; per això és fonamental poder garantir sistemes d’aprenentatge continu, retroalimentació i revisió periòdica del propòsit que subjau i fonamenta aquest canvi cultural. A més, hem de ser conscients que la cultura ha de ser cultivada per tota l’organització i els professionals; ha d’existir una gran coherència, ja que es reforça o, per contra, es debilita amb cada decisió que pren l’organització.[9] [10]
Construir una cultura d’excel·lència en l’experiència de pacient implica transformar l’organització perquè l’empatia, la qualitat assistencial i la humanització siguin el nucli de totes les interaccions, anant més enllà de l’excel·lència tècnica i el coneixement científic. Per això, és fonamental ser conscient que avançar cap a una veritable cultura de l’experiència de pacient i poder oferir realment una atenció centrada en el pacient implica dos aspectes clau: transformar el nostre model d’atenció i redefinir com les persones de la nostra organització viuen i donen sentit al seu treball. Sense cap dubte, aquest és el canvi més profund de tots.
Referències
[1] Braithwaite J, Herkes J, Ludlow K, et al Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open 2017;7:e017708. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017708
[2] Martín J and Meyerson D (1988). “Organizational Cultures and the Denial, Channeling, and Acknowledgement of Ambiguity”. Chapter in L. Pondy, R. Boland, and H. Thomas (eds.), Managing Ambiguity and Change, 93-125, New York: Wiley.
[3] Perera S, Dabney BW (2020), “Case management service quality and patient-centered care”. J Health Organ Manag, Vol. 34 No. 5 pp. 551–568, doi: https://doi.org/10.1108/JHOM-12-2019-0347
[4] World Health Organization (WHO). Framework on Integrated People-Centred Health Service (2016-actual). https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha69/a69_39-en.pdf
[5] Bokhour BG, Fix GM, Mueller NM, Barker AM, Lavela SL, Hill JN, Solomon JL, Lukas CV. How can healthcare organizations implement patient-centered care? Examining a large-scale cultural transformation. BMC Health Serv Res. 2018 Mar 7;18(1):168. doi: 10.1186/s12913-018-2949-5. PMID: 29514631; PMCID: PMC5842617.
[6] Berwick DM. What ‘patient-centered’ should mean: confessions of an extremist. Health Affairs. (Millwood). 2009 Jul-Aug; 28(4):w555-65. doi: 10.1377/hlthaff.28.4.w555. Epub 2009 May 19. PMID: 19454528.
[7] Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL. Through the patient’s eyes: understanding and promoting patient-centered care. J Healthcare Qual (JHQ). (1997) 19:43.10.1097/01445442-199705000-00012
[8] Girard R (2006). Literatura, Mimesis y Antropología. Barcelona: Gedisa
[9] Deal TE and Kennedy AA. (1982) Corporate Cultures: The Rites and Rituals of Corporate Life. Addison Wesley Publishing Company, Reading, 126.
[10] Schein EH (2017). Organizational Culture and Leadership (5 th. Ed.). Wiley.
Foto de Samos Box