“Escolteu els pacients, perquè en les seves paraules podeu trobar el diagnòstic”
William Osler
Els nervis no em van deixar dormir aquella nit. No era la primera vegada que m’enfrontava a uns alumnes, però aquesta vegada era diferent. Em dirigiria als meus companys. Persones que, com jo, treballen en equips directius i coneixen de prop la gestió sanitària. Feia només sis mesos que jo mateixa estava asseguda en una d’aquelles cadires. El pes de la responsabilitat era gran, i aquella síndrome de l’impostor que em persegueix amb massa freqüència feia que una frase ressonés una vegada i una altra al meu cap: “No has fet res per merèixer ser aquí”.
Em sentia profundament agraïda per l’oportunitat, per poder compartir aquell espai i per fer-ho al costat d’un Mestre. Però al mateix temps estava aterrida. De veritat tenia alguna cosa per aportar-los? Portava dies preparant la classe quan alguna cosa va canviar: havia deixat de ser només una explicació sobre cadenes de valor aplicades a pacients i s’havia endinsat en un camí diferent. Aleshores vaig entendre quin seria el meu paper: no havia de donar una lliçó magistral ni demostrar que sabia més que ningú. Aquell matí de desembre tenia un únic objectiu: necessitava que aixequessin la mirada i que parlessin per poder ser escoltats.
La classe partia d’una pregunta aparentment senzilla: què és una cadena de valor en salut? Un concepte desenvolupat per Porter i Teisberg l’any 2006, en el marc del value-based healthcare, des del qual van proposar una manera diferent de mirar l’atenció sanitària: no des de l’activitat que produïm, sinó des del valor que generem, entenent com a valor els resultats que volem obtenir i els costos necessaris per assolir-los[1]. Jordi Varela ho explicava en la seva presentació a l’Escuela Andaluza de Salud Pública d’una manera magistral i convidava a portar-ho a la pràctica en determinades patologies cròniques[2].
És una manera de mirar un procés de principi a fi preguntant-nos quin valor genera cada activitat, a qui el genera, com el mesurem i quant ens costa aconseguir-lo. Les cadenes de valor han d’estar ben dirigides cap a un grup concret de persones i reflectir el cicle complet d’atenció: prevenció o primer contacte, diagnòstic, preparació del tractament, intervenció, recuperació, rehabilitació i seguiment a llarg termini, repetint en cada fase què volem aconseguir, quines activitats aporten valor, quins resultats importen al pacient, com viu l’experiència i quins elements consumeixen recursos sense aportar-ne massa.
L’objectiu final és passar de mesurar activitat a mesurar valor. Per això, no n’hi ha prou amb comptar consultes, proves o intervencions. Cal incorporar resultats clínics, costos, PROMs i PREMs, perquè mesurar valor exigeix incorporar tant els resultats que importen als pacients com l’experiència viscuda durant el procés assistencial[3]. Una cadena de valor mai no pertany a una sola persona. En cada fase hi intervenen molts professionals i moltes àrees de suport. Per això no n’hi ha prou amb optimitzar cada baula per separat: també cal cuidar la unió entre elles. Quan aquesta unió falla, la cadena es fragmenta. I quan la cadena es fragmenta, el pacient ho nota.
I va ser aleshores, mentre dissenyava una cadena de valor per a pacients amb una malaltia crònica, quan va aparèixer la pregunta que va acabar canviant el sentit de la classe: si una cadena de valor serveix per mirar de manera ordenada el recorregut d’un pacient, per què no havia de servir-nos també per entendre què li passa al nostre sistema sanitari?
Perquè el nostre sistema s’ha convertit en un malalt crònic i molt complex, sobre el qual actuem, però generem valor? Els símptomes són evidents: llistes d’espera, sobrecàrrega professional, dificultats d’accés, rigideses organitzatives, desigualtats territorials o cansament institucional. Altres són més silenciosos: pèrdua de confiança, burocratització, decisions que no sempre s’alineen amb el valor aportat o un creixent distanciament entre els equips assistencials i els càrrecs directius.
I hem de fer el que faríem amb qualsevol pacient: escoltar, explorar, mesurar, interpretar, formular hipòtesis diagnòstiques i decidir un pla de cures. Cal gestionar el sistema amb la mateixa intel·ligència amb què aspirem a atendre els pacients.
Una cadena de valor permet observar com una organització transforma recursos, activitats i decisions en resultats que importen i ens obliga a formular altres preguntes: què aporta valor al sistema i què consumeix energia organitzativa? Quines decisions milloren els resultats i quines perpetuen inèrcies? Quins processos ajuden els professionals a fer millor la seva feina i quins els allunyen d’allò per al qual van escollir dedicar-se a la sanitat? No oblidem que el sistema sanitari està fet, sobretot, de persones. Per això, quan els equips mostren esgotament, desmotivació o pèrdua de sentit, no hauríem d’interpretar-ho únicament com un problema dels equips: són símptomes de la malaltia del sistema. El símptoma apareix en les persones, però la patologia pot estar en la cadena.
El nostre sistema sanitari és poderós pel seu coneixement científic, per la capacitat tècnica dels seus professionals, per la tecnologia disponible i pels resultats que ha estat capaç d’oferir durant dècades. Però també és vulnerable. No funciona aïllat del món i viu sotmès a pressions externes cada vegada més intenses: envelliment poblacional, augment de la cronicitat, expectatives socials creixents, desigualtats i una demanda que sembla no trobar mai el seu punt d’equilibri.
A De vulnerables a poderosos, Jordi Varela recorda que la història de la salut és, en bona mesura, la història de la llarga lluita de la humanitat per protegir-se de tot allò que amenaçava la seva existència[4]. La ciència, la salut pública, l’organització social i els serveis sanitaris ens han fet més poderosos. Però potser la paradoxa del nostre temps és que el sistema que ens ha ajudat a ser menys vulnerables s’ha tornat fràgil davant la complexitat que ha d’afrontar.
I no ha deixat de ser valuós i necessitem mirar-lo amb honestedat per entendre quines baules estan danyades, preguntar-nos quines condicions necessita el sistema per cuidar millor i per tornar a orientar les decisions cap al valor. Reconèixer la seva vulnerabilitat no és un senyal de derrota. És el primer pas de qualsevol bon diagnòstic.
Potser per això, aquell matí de desembre, el meu objectiu va deixar de ser “explicar”: volia que aixequessin la mirada, que escoltessin i parlessin per poder ser escoltats. Volia que, en comptes de respondre a un “quants”, poguéssim respondre a un “com”. Com esteu? Una pregunta senzilla i necessària. També una eina de gestió: escoltar les seves paraules… i també els seus silencis.
Tornava, sense saber-ho, a la intuïció d’Osler: escoltar abans de diagnosticar.
Perquè només quan algú pot explicar el que li passa, comencem a entendre què necessita.
Aquell matí no necessitava demostrar que tenia totes les respostes. Només necessitava obrir un espai per formular la pregunta adequada.
Ara penso que potser això mateix necessita el nostre sistema sanitari: que aixequem la mirada, que deixem de mirar-lo només des dels indicadors i que tornem a preguntar-li, amb honestedat clínica i responsabilitat gestora:
Com estàs?
Referències
[1] Porter ME, & Teisberg EO. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press.
[2] Varela J. (2025). Care Delivery Value Chain. Poniendo el acento en el valor (Presentación). Escuela Andaluza de Salud Pública.
[3] International Consortium for Health Outcomes Measurement. (s. f.). Patient-Centered Outcome Measures. ICHOM.
[4] Varela J. (2025). De vulnerables a poderosos. La apasionante lucha de la humanidad por la salud y la vida. Lectio Ediciones.
Foto de Aarn Giri