Hace 38 años que el Instituto Picker fue pionero en un enfoque radical al preguntar directamente a pacientes y familiares, que habían sido dados de alta, qué era aquello más importante durante sus experiencias de atención. Los resultados, publicados en “Through the Patients’ Eyes” (1987), permitieron identificar las ocho dimensiones que los propios pacientes consideraban esenciales para su experiencia en la atención recibida. Estos resultados marcaron un punto de inflexión, un cambio significativo con respecto a las métricas tradicionales de calidad de la atención médica definidas por los resultados clínicos, o las medidas de eficiencia. Era el inicio de un cambio, de un nuevo modelo basado en la experiencia del paciente.
Hoy sabemos que este cambio hacia un modelo más centrado en el paciente es un proceso profundo, lento y sistémico. Este cambio no se logra solo con formaciones, pilotos o campañas, sino que implica transformar la cultura de la organización -los comportamientos, estructuras, incentivos y creencias que subyacen en sus equipos.
A pesar de los avances en el desarrollo de la experiencia de paciente de estos últimos años realizados en muchos de los centros sanitarios, la mayoría aún están lejos de aprovechar el cambio profundo que supone una atención centrada en el paciente para mejorar y transformar el modelo de atención, ya que se priorizan soluciones aisladas. Existe suficiente conocimiento indicando que lograr esta transformación requiere enfoques sistémicos sustancialmente diferentes que abarcan desde los ámbitos clínico, el operativo y el organizacional hasta llegar al cultural. Se trata de un enfoque sistémico y no de intervenciones aisladas. El gran reto no se encuentra en la implementación de un programa de experiencia de paciente, sino en la realización de los cambios necesarios para mejorar la prestación de una atención centrada verdaderamente en el paciente.[1] [2] [3] La cuestión no es solamente cambiar la práctica médica, sino el sistema para facilitar dicha atención. Una realidad que nos lleva a confrontarnos con los aspectos culturales.
¿Una atención verdaderamente centrada en el paciente?
Un aspecto fundamental -cuando hablamos de cultura- es el significado que damos a los conceptos. El concepto de atención centrada en el paciente se asocia generalmente con la cuestión de la calidad de la atención, considerándolo muchas veces solo como una mejora en el servicio o en el trato con el paciente. Sin embargo, tal come definió Berwick (2009), la atención centrada en el paciente debería ser “una transferencia radical de poder de los profesionales clínicos y del sistema al paciente”. Una atención que se adapte de verdad a las necesidades, valores y preferencias del paciente. Se trata de un cambio de paradigma transformador, un verdadero cambio de mentalidad.[4] [5] [6] [7] Sin embargo, en la mayoría de casos – en todos los niveles- aún existe una dificultad en transformar las perspectivas tradicionales de los proveedores de la atención (profesionales asistenciales y no asistenciales) para que entiendan la prestación de la atención tal como la experimentan realmente los pacientes. El eje del cambio cultural es la orientación clave a la persona (paciente, familia y profesional) para pasar de un modelo centrado en la organización a un modelo centrado en el paciente.
Un reto clave, en la verdadera transformación cultural de la organización, radica en desarrollar las estrategias para cambiar las mentalidades y ayudar a los profesionales a visualizar posibilidades para transformar el sistema de prestación de atención. Ayudar a los equipos a que comprendan el proceso de atención tal como lo viven las personas atendidas. Esto implica escuchar la voz del paciente y la familia, incorporar su experiencia en la mejora continua de los servicios y cuidar también la experiencia de los profesionales. En definitiva, el cambio transformacional no solo debe producirse a nivel organizacional y operativo (mejora de la eficiencia, de los procesos, etc.) sino, de manera mucho más significativa, a nivel cultural. Implica un cambio significativo en la cultura organizacional y en las mentalidades y comportamientos de los profesionales y los equipos. Transformar la cultura sanitaria tradicionalmente jerárquica y fragmentada rompiendo silos entre categorías profesionales y servicios: fomentando la corresponsabilidad asistencial y valorando todas las aportaciones (clínicas, administrativas, sociales). Conlleva revisar los valores, creencias, comportamientos y las actitudes que sostienen la forma en la que las personas trabajan, se relacionan y toman decisiones. Para hacerlo posible debemos trabajar des de lo observable tangible a lo intangible, ya que los valores que sustentan la forma de ser y hacer de una organización son intangibles; podemos identificarlos en las acciones y comportamientos o elementos tangibles que pueden ser medidos y mejorados.
El reto es cambiar mentalidades y formas de trabajar
Un error frecuente al afrontar la transformación cultural de la organización radica en pensar que la cultura se puede cambiar de un día para otro, y que solo basta con declarar los nuevos valores de la atención centrada en la persona para conseguir transformarla. Sin embargo, esta transformación requiere el hecho de modificar hábitos colectivos, lo cual implica tiempo, liderazgo y una gran coherencia. Se trata de un verdadero proceso de cambio cultural, largo e intenso. Un proceso que debe iniciarse con cinco preguntas clave:
- ¿Qué entendemos por la experiencia de paciente en nuestra organización?
- ¿Qué entendemos por la atención centrada en la persona en nuestra organización?
- ¿Por qué queremos cambiar?
- ¿Cuáles son los comportamientos o creencias de nuestra cultura actual que necesitamos transformar?
- ¿Cuáles son los comportamientos o creencias de nuestra cultura que no necesitamos transformar?
La respuesta a estas preguntas son la base sobre la cual poder construir una estrategia de cambio con un claro propósito. Por ejemplo, la cultura necesaria para promover una verdadera atención centrada en la persona y experiencia de paciente debería promover la empatía, la colaboración interáreas, la participación activa y la toma de decisiones compartidas, así como el empoderamiento de las personas atendidas.
La importancia de transformar la cultura
La transformación requiere cambiar una cultura médica y de atención tradicionalmente mucho más centrada en el proveedor del servicio que en su receptor. La transición de este modelo centrado en el proveedor a un nuevo modelo centrado en la persona atendida representa un proceso que conlleva varios pasos:
- El primero, requiere compartir una definición clara de lo que significa una atención “centrada en el paciente” para cada hospital. Una inspiración útil puede ser la definición del profesor John H. Wasson de la Dartmouth Medical School: “They give me exactly the help I need and want exactly when and how I need and want it”
- El segundo, es accionar esta definición en comportamientos esperados que sean concretos, observables y medibles. Una inspiración puede ser algunos de los ejemplos que en el Hospital Sant Joan de Déu se han descrito en el libro de Cultura: “Damos la bienvenida con una sonrisa y un saludo amable”, “Nos dirigimos a pacientes, familias y compañeros por su nombre, mirando a los ojos, mostrando respeto y reconocimiento”.
- El tercero, es estructurar en un proceso de transformación concreto esta visión cultural, un plan de acción (con hitos, plazos y responsables) que debería incluir acciones de co-diseño de comportamientos y prácticas con los equipos, sensibilización, así como facilitar la incorporación de la cultura deseada en las prácticas de los equipos y en los procesos organizacionales.
- El cuarto, es sensibilizar, educar y guiar continuamente a los líderes y mandos intermedios a tomar conciencia de su rol como promotores del cambio, darles recursos y ocasiones para inspirar los comportamientos deseados y generar conversaciones significativas con sus equipos. Para ello es fundamental compartir relatos inspiradores sobre el “por qué” del cambio y su impacto.
- El quinto, es establecer mecanismos que permitan celebrar los avances, aunque parezcan pequeños, para mantener la motivación y poder visualizar y compartir el progreso y los logros. Esto genera energía para continuar, inspiración y contagio, pues la cultura no se impone. Se construye colectivamente por un mecanismo mimético en la organización[8], tal como teorizó René Girard, al referirse a la tendencia natural de los miembros de una organización a imitar los comportamientos, deseos, actitudes y valores de otros, especialmente de líderes o pares influyentes.
A lo largo de todo el proceso, es importante recordar siempre que la cultura no se puede cambiar por imposición o por decreto. Requiere tiempo, constancia, acompañamiento y cuidado. Sin cuidar a los profesionales no hay cambio de cultura posible. Es una transformación que se debe cultivar de forma sostenible, por ello es fundamental poder garantizar sistemas de aprendizaje continuo, retroalimentación y revisión periódica del propósito que subyace y fundamenta este cambio cultural. Además, debemos ser conscientes que la cultura debe cultivarse por parte de toda la organización y profesionales, debe existir una gran coherencia pues se refuerza o, por el contrario, se debilita con cada decisión que toma la organización.[9] [10]
Construir una cultura de excelencia en la experiencia de paciente implica transformar la organización para que la empatía, la calidad asistencial y la humanización sean el núcleo de todas las interacciones, yendo más allá de la excelencia técnica y el conocimiento científico. Por ello, es fundamental ser consciente de que cambiar hacia una verdadera cultura de la experiencia de paciente y poder ofrecer realmente una atención centrada en el paciente implica dos aspectos clave: transformar nuestro modelo de atención y redefinir cómo las personas de nuestra organización viven y dan sentido a su trabajo. Sin ninguna duda, este es el cambio más profundo de todos.
Referencias
[1] Braithwaite J, Herkes J, Ludlow K, et al Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open 2017;7:e017708. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017708
[2] Martín J and Meyerson D (1988). “Organizational Cultures and the Denial, Channeling, and Acknowledgement of Ambiguity”. Chapter in L. Pondy, R. Boland, and H. Thomas (eds.), Managing Ambiguity and Change, 93-125, New York: Wiley.
[3] Perera S, Dabney BW (2020), «Case management service quality and patient-centered care». J Health Organ Manag, Vol. 34 No. 5 pp. 551–568, doi: https://doi.org/10.1108/JHOM-12-2019-0347
[4] World Health Organization (WHO). Framework on Integrated People-Centred Health Service (2016-actual). https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha69/a69_39-en.pdf
[5] Bokhour BG, Fix GM, Mueller NM, Barker AM, Lavela SL, Hill JN, Solomon JL, Lukas CV. How can healthcare organizations implement patient-centered care? Examining a large-scale cultural transformation. BMC Health Serv Res. 2018 Mar 7;18(1):168. doi: 10.1186/s12913-018-2949-5. PMID: 29514631; PMCID: PMC5842617.
[6] Berwick DM. What ‘patient-centered’ should mean: confessions of an extremist. Health Affairs. (Millwood). 2009 Jul-Aug; 28(4):w555-65. doi: 10.1377/hlthaff.28.4.w555. Epub 2009 May 19. PMID: 19454528.
[7] Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL. Through the patient’s eyes: understanding and promoting patient-centered care. J Healthcare Qual (JHQ). (1997) 19:43.10.1097/01445442-199705000-00012
[8] Girard R (2006). Literatura, Mimesis y Antropología. Barcelona: Gedisa
[9] Deal TE and Kennedy AA. (1982) Corporate Cultures: The Rites and Rituals of Corporate Life. Addison Wesley Publishing Company, Reading, 126.
[10] Schein EH (2017). Organizational Culture and Leadership (5 th. Ed.). Wiley.
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