Orientación a la atención primaria: la oportunidad que ninguna sociedad puede perder

“La atención primaria es el único componente de atención de la salud en el que una mayor oferta se asocia con una mejor salud de la población y unos resultados equitativos. Por ello, la atención primaria es un bien común, cuya solidez y calidad constituye una preocupación colectiva”. La frase anterior viene a ser cita casi literal del reciente informe Implementing High-Quality Primary Care: Rebuilding the Foundations of Health Care (The National Academy of Sciences, Engineering and Medicine, 2021).

Se van acumulando pruebas, desde hace años, acerca de la conveniencia de orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria. Los análisis sobre refundación en los aspectos macro y meso así como renovación desde la clínica deben continuar actualizándose. Se suceden los buenos propósitos y los pronunciamientos sólidamente fundamentados (aquí por ejemplo) que detallan qué debe hacerse.

Incluso en el Dictamen de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso el término “atención primaria” se repite 47 veces, la raíz “hospital” (hospital, hospitalario, hospitalización,…) solo 10. Es un reflejo del énfasis en potenciar la medicina y enfermería de familia y la atención primaria como ejes del SNS. Devolvería a la medicina de familia sus funciones y responsabilidades de atención domiciliaria y a la comunidad (escuelas, residencias de ancianos).

Claro que en el plan enviado por el Gobierno a Bruselas -para el programa Next Generation-por 1069 millones para sanidad, 792 se van a renovación equipos alta tecnología cuando el principal problema del SNS es su rígido marco de gestión, la falta de instrumentos e incentivos para sus profesionales para competir, en calidad, donde haga falta y hacer las cosas de la única forma en que se pueden hacer: cómo quien mejor las haga. No deja, sin embargo, el plan citado de señalar la importancia de la AP ya que “las inversiones en equipos de alta tecnología tienen también una incidencia importante sobre el sistema de atención primaria, por ejemplo, la renovación de equipamiento de alta tecnología en hospitales, que contribuye a mejorar los diagnósticos en atención primaria, las estrategias de prevención y promoción de la salud o la mejora de la carrera profesional del personal sanitario”. ¿Escarnio sobre ninguneo?

Existiendo amplia coincidencia en el qué cambios urgen para mejorar la calidad sanitaria, y tal como señala Joan Gené, conviene centrarse ya en el cómo hacerlo, conscientes asimismo de los factores culturales, regulatorios, políticos y económicos que han llevado la AP a su actual invisibilización y deterioro.

El business case de la atención primaria para un sistema sanitario son las razones de beneficio social que deben guiar sus actuaciones desde la práctica clínica a la política sanitaria existe ya, pero por una mezcla de fallos de mercado y de Estado en la realidad no acaba de implementarse. Esta entrada pretende recordar qué frena la orientación hacia la AP y sobre qué puede incidirse para corregir una situación de mejora muy conveniente.

En clínica, la suma de muchos tratamientos correctos para condiciones diferentes resulta con frecuencia en un tratamiento incorrecto. En Sanidad la calidad de un sistema no resulta de la suma de calidades de sus componentes. En EUA, un muy flojo sistema sanitario, encontramos dos organizaciones muy destacadas cuyo éxito se ha basado en su orientación hacia la atención primaria: Kaiser Permanente, objeto de entradas como esta en el blog de Jordi Varela, y Geisinger (is not any fiord), menos conocida, en el blog de Pere Ibern, que en una zona poco dinámica de Pensilvania secuencia el exoma a toda la población, tratando los hallazgos (BrCa, Lynch…) en atención primaria, y a los diabéticos tipo II les proporciona terapia alimentaria en lugar de farmacológica, bajando así los costes anuales a una quinta parte y consiguiendo una reducción de la hemoglobina glicosilada 2’5 veces superior. ‘The Most Progressive Health System in the Planet’, llamativamente instructivo.

Para maniobrar en la dirección correcta hay que ser consciente de qué tendencias de la situación actual conviene revertir, de los problemas y vientos en contra. Entre ellos:

• La dualización sanitaria y el descremado sociológico de la atención primaria, en palabras y excelente análisis de Juan Simó, claramente explicada en la citada intervención con ocasión del ciclo ’25 años de formación orientada a los valores’ organizado por José-Ramón Vázquez Días en Tenerife Sur. Quienes deciden y crean opinión sobre la AP no la utilizan.
• Más del 30% del gasto sanitario financiado privadamente. 14 puntos por encima de Alemania. La financiación pública es la que permite atender necesidad clínica y sanitaria. La financiación privada se dirige a demanda solvente, con o sin necesidad. Según la Encuesta de Presupuestos Familiares el quintil de mayor renta tiene un gasto sanitario privado 8,1 veces mayor que el quintil de renta más baja (la ratio es de 4 para el conjunto del gasto).
• La huida a financiación privada. Peligroso voto con los pies. Hacia la atención benéfico-privada de la que venimos. Seguros privados: 33% en Cataluña, pero solo el 8% del gasto sanitario. Alerta incluso de los peligros de ‘latino-americanización’ o de subasta pública de los activos del sistema de salud

Propuestas para fortalecer la atención primaria

Y ya, de manera más específica, para conseguir implantar las recomendaciones contenidas en los trabajos que hasta aquí hemos citado, finalizaremos con algunas propuestas:

1. Financiación capitativa. La integración asistencial es más necesaria a medida que la población envejece (aunque sea saludablemente), y la financiación capitativa es una potente herramienta para lograrla.
   • Nos faltan, en primer lugar, políticas sanitarias y sociales decididas comparables a las de Inglaterra, que culminará la implementación de la atención integrada antes de abril 2022.
   • También falta capacidad de reacción de las organizaciones sanitarias, muy necesitadas –en el marco descrito de autonomía de gestión y competencia por comparación- de una financiación de base capitativa que estimule esa integración. Pasar de financiar servicios sanitarios a financiar atención sanitaria a una población constituye una palanca de fomento de la integración que se está utilizando de manera creciente en el mundo.
   • Los proveedores integrados pueden ser una empresa aseguradora (como en Estados Unidos), un seguro de enfermedad o una mutua (como en Holanda y Alemania), o una entidad que atiende a una zona geográfica (como en Suecia, Reino Unido y España). Cuando existe base geográfica, como en España, se trata de efectuar un ajuste que permita igual financiación para igual necesidad (Reino Unido) o igual subsidio público para igual necesidad (algunos países escandinavos).
   • El mayor problema en el ajuste por necesidad es el de aislar la influencia de la oferta –la mayor condicionante de la utilización sanitaria– pues se trata de permitir que cada población reciba la respuesta promedio, del país, a su necesidad sanitaria. La financiación capitativa resulta, en España, un instrumento coherente de control del gasto, que sirve a la finalidad pública de atender según necesidad sanitaria relativa y que estimula la expresión clínica de la eficiencia a través de la capacidad resolutiva, pues estimula la búsqueda de ‘quién hace mejor qué’ en cada proceso.
2. Equipos multiprofesionales. Romper la rigidez de las competencias profesionales. En el marco de un equipo debe ser posible delegar funciones de acuerdo a las capacidades para ejercitarlas. Es una de las grandes fortalezas de nuestro modelo el trabajo en equipo o al menos el trabajo agrupado donde la capacidad resolutiva debe ser el criterio para asignar funciones sin atrincherarse en corporativismos.
   • Gestión enfermera de la demanda, estilo CASAP, tal como explica Alba Brugués.
   • Clinical assistant. Los administrativos bien entrenados también pueden realizar mucho trabajo más allá de la recepción en la entrada.
   • Promover la relación activa con las farmacias comunitarias como un agente sanitario más vinculado a la AP.
3. Autonomía organizativa, gestión de agenda propia con poder de compra, y una longitudinalidad que permita la resolución de un problema por el profesional sanitario más cercano que sea capaz de hacerlo. La cuestión adquiere trascendencia en un país donde el principio de legalidad domina sobre el de gestión en unos momentos históricos en los que se precisa muy buen Estado pero impera la ideología, se evalúa poco y lo que se evalúa –como las EBAs– tampoco se considera. Para demasiados, gestión pública continúa siendo un oxímoron.
4. Flexibilidad organizativa como derivada de la financiación capitativa y posibilidad de cambio real de médico y centro una vez se homogeniza el terreno de juego para que no ocurra como en Madrid. Si la financiación capitativa sigue promoviendo el trabajo de 8h a 15h, no habremos avanzado mucho. Se trata de dar elementos de adaptación de la atención primaria a los ciclos temporales de morbilidad.
5.  Refundar la atención primaria y la medicina de familia, con incentivos monetarios, pero también de investigación, docencia y desarrollo profesional, y con la redefinición de modos de trabajo, como se viene señalando desde hace años.
   • El indicador más evidente del éxito de estas políticas será cuántos MIR entre los 3.000 primeros eligen Medicina Familiar y Comunitaria, triste reflejo de la baja consideración de la especialidad angular del SNS. Es imprescindible también prestar mayor atención a nuevas profesiones y al papel de la Enfermería, así como plantear y debatir cambios en la especialización y adaptar las convocatorias MIR de acuerdo con una planificación dinámica de necesidades, acabando con la insensatez que supone un sistema que requiere mantener un 20% de profesionales en paro para cubrir las vacaciones del resto.
   • Discriminar positivamente la AP con incentivos, reconocimiento docente e investigador, y respeto. Desvincular a los profesionales sanitarios de las limitaciones retributivas del sistema actual vehiculado por la ley de presupuestos. Actualmente sólo se puede incrementar un 2% la masa salarial y un máximo de un 2% retributivo. Esto impide cambios radicales, que promuevan una mayor productividad. No es un problema exclusivo de la AP.
6. Dotar tecnológicamente a los centros de primaria de acceso rápido a recursos diagnósticos. No es sólo que se tenga que incorporar el ecógrafo y la ecografía como técnica propia de la AP; deben poder utilizar plataformas diagnósticas, no necesariamente de su territorio o entidad si los resultados llegan más rápido.
7. Como no se trata de ser primaria-céntrico, pues lo que importa es la integración entre niveles, sus rutas y episodios, habrá que coordinarse con otros gestores del paciente una vez se deriven a otro nivel, y seguir que la atención se produce en tiempo y forma y que el paciente está enterado de las listas de espera en su caso. La clave, de nuevo, establecer quién hace qué según criterios de capacidad resolutiva (la mejor expresión clínica y sanitaria de la eficiencia).
   • Dotar la AP de sistemas efectivos de teleconsulta con los especialistas de los hospitales, tanto para revisar casos como para visitar pacientes conjuntamente. Esto exige que los hospitales dispongan de espacios específicos y horario de teleconsulta y la atención primaria también.
   • Segmentar los perfiles de pacientes también en función de sus capacidades y acceso digital a medios.
   •  Tal vez unidades funcionales transversales como propone Jordi Varela.

La población parece cada vez más culta lo cual no impide que la asimetría informativa entre profesionales y usuarios aumente por muchas webs que se consulten. Se entiende la tentación de explicar cómo una persona con lumbalgia o con ansiedad puede tener un cáncer de colon o una encefalopatía hepática, respectivamente, y que para descartarlo se precisa atención holística y longitudinal, no superespecialistas sino especialistas en medicina de familia y comunitaria. La mejor forma de convencer a la población de las ventajas de la orientación hacia la atención primaria exige, primero, utilizarla, y, después, tener una experiencia satisfactoria como la que proporcionan los equipos con alta calidad. Será entonces cuando por un proceso de difusión la mejora se extenderá más allá de los segmentos poblacionales que hasta ahora la han disfrutado.

Foto de Lindsay Henwood