A propòsit de la relació entre l’atenció basada en el valor i l’atenció centrada en el pacient
Trisha Greenhalgh és una metgessa de família, professora universitària i investigadora en l’àmbit de la innovació en serveis sanitaris. Al llibre How to Implement Evidence-Based Healthcare[1] fa una reflexió molt interessant sobre la relació (o més aviat, la poca relació) entre dues aproximacions a la pràctica clínica: Value-Based Healthcare (VBHC) i Atenció centrada en la persona (ACP). Coincideix amb Miles i Mezzich[2], que sostenen que VBHC i ACP s’han desenvolupat en paral·lel, amb pocs punts de contacte. Sembla que hi hagi un dualisme entre els fets i els valors, encara que en ambdós casos es parli de fets/valors que interessen el pacient.
El VBHC es desenvolupa a partir del marc conceptual proposat per Michel Porter fa més de 20 anys. La definició de la qualitat (estructura, procés, resultat, efectivitat o seguretat) es concretava sense tenir massa en compte (o gens) la perspectiva de pacient. Porter afirma que la qualitat es defineix a partir del valor i el valor el defineix qui rep el servei no qui el presta. Porter sosté que el valor són els outcomes que interessen al pacient dividit pel cost. El valor es defineix a partir dels resultats clínics de tot el procés assistencial (no de la suma de procediments).
L’aproximació de Porter identifica diverses “jerarquies” del valor des de la perspectiva del pacient: l’estat de salut, la recuperació i les seqüeles que deixa aquesta recuperació (disutilities) i el temps de manteniment del millor estat de salut possible (conseqüències a llarg termini). Aquesta aproximació va estretament lligada al cost (outcomes/cost). Tot i l’interès del marc conceptual, costa de trobar estratègies per portar-lo a la pràctica d’una manera sistemàtica a la primera línia assistencial. Es requereixen canvis profunds en les organitzacions prestadores de serveis (organització al voltant de processos assistencials: les Integrated Practice Units de Porter i Teisberg) i, a més, cal lligar els resultats al finançament.
Kidanemariam et al[3] sostenen que, malgrat que el VBHC es fonamenta en la idea de valor, no queda clar quin es el paper del pacient en aquest model. En la revisió de la literatura, aquest autors constaten la poca implicació de pacients en la selecció de les mesures del valor. Moltes mesures del valor reflecteixen més l’interès del proveïdor que la del pacient: la reducció de l’estada mitjana, o la reducció del nombre de proves tenen un interès evident des del punt de vista de la gestió, però costa veure l’impacte sobre la construcció del valor per part del pacient. El risc és considerar més el pacient com una font de dades que no com un definidor del valor[4]. A més, en la definició de valor s’ha de tenir en compte la diversitat de perspectives i el possible conflicte entre valors (què és més important allargar la vida a qualsevol preu o mitigar el sofriment?).
L’aproximació al VBHC té aspectes molt interessants des del punt de vista conceptual i molt apropiats per orientar els canvis de les organitzacions que presten serveis de salut. Ara bé, en aquest model costa de veure de quina manera s’identifiquen els valors dels pacients en el món real i en un context concret i de quina manera s’integren en la valoració dels resultats.
L’aproximació que es fa des del model d’atenció centrada en la persona l’èmfasi es centra especialment en l’experiència personal. La singularitat del pacient es construeix tenint en compte la subjectivitat, els valors, les necessitats i les preferències. Potser es podria dir que des del VBHC l’interès es centra en els resultats i des de l’ACP en les necessitats. És més fàcil mesurar resultats que no la resposta a les necessitats. La introducció del Patient Reported Experience Measurements (PREM) és una manera d’avaluar l’atenció des de la perspectiva de l’experiència personal.
Fa més de vint anys, el Dr. Francesc Borrell-Carrió feia una bona aproximació als models de pràctica clínica fent èmfasi en la necessitat de tenir en compte la biologia, la persona i el context (en el marc del model biopsicosocial)[5]. A més de la biologia cal tenir present de quina manera la malaltia i el tractament tenen impacte en el sofriment de la persona i fins a quin punt es mitiga l’asimetria de poder en les relacions entre els professionals i el pacient. La narrativa és una peça clau per entendre la perspectiva de pacient.
La confluència d’ambdós models VBHC i ACP, potser rau en compartir la definició de valor. Per això hi ha canvis profunds en la manera de prendre decisions. El marc conceptual de la presa de decisions basades en evidències sembla molt monolític. L’assaig clínic, el fonament de les evidències, molt sovint no representa els pacients del món real. Menys del 5% de pacients amb malalties respiratòries estan representats pels assaigs clínics i això fa que la tendència sigui a fer recerca en el món real[6]. La conseqüència de tot això és prendre decisions a partir de la informació, no només de les evidències. La presa de decisions basada en la informació sobre les evidències (Evidence-Informed Decision-making – EIDM) emfatitza que les decisions s’han de fonamentar en la millor evidència disponible, però tenint en compte altres factors com per exemple: el context, l’opinió pública, l’equitat, la viabilitat de la implementació, l’assequibilitat, la sostenibilitat i l’acceptabilitat per a les parts interessades[7], amb un respecte especial en els valors del pacient.
I hi ha exemples que mostren de quina manera es pot dur a la pràctica el lligam entre aquestes dues perspectives: VBHC i ACP. El Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) és un referent mundial en el camp de l’oncologia hepàtica. Juga un paper fonamental en l’elaboració de les guies de pràctica clínica en aquest camp. En l’actualització 2026 de les recomanacions pel tractament del càncer de fetge introdueixen un nou marc conceptual: CUSE[8]. CUSE es refereix a la complexitat, incertesa (uncertainty), subjectivitat i emocions, que s’han de tenir en compte quan les evidències son febles o inexistents. Màxim rigor i perspectiva de pacient. Una bona combinació.
Carlo Rovelli (Verona, 1956), físic teòric italià, diu que podem descriure la realitat a partir de fets (pedres) o d’esdeveniments (petons)[9]. Les pedres (també en podríem dir evidències) són molt importants, però segurament no descriuen tota la realitat (no expliquen el context). El món real el formen els esdeveniments més o menys entrellaçats (en podríem dir narratives). Un esdeveniment és com un petó. No s’entén el petó sense els antecedents, sense el context on es fa el petó i sobre les conseqüències. És evident que en el context del petó hi ha fets (pedres), però s’han d’entendre conjuntament (fets i esdeveniments, pedres i petó). La metàfora de la pedra i el petó serveix per aproximar-nos a la vinculació de VBHC i ACP. Una pedra i un petó no és el mateix, però cal entendre els fets (pedra) i els esdeveniments (petó) d’una manera estretament vinculada.
Referències
[1] Greenhalgh, Trisha. How to Implement Evidence-Based Healthcare. Oxford. Wiley Blackwell. 2018.
[2] Miles A, Mezzich JE. The care of the patient and the soul of the clinic: personcentered medicine as an emergent model of modern clinical practice. The International Journal of Person Centered Medicine. 2011;1:207-222.
[3] Kidanemariam M, Pieterse AH, van Staalduinen DJ, Bos WJW, Stiggelbout AM. Does value-based healthcare support patient-centred care? A scoping review of the evidence. BMJ Open. 2023 Jul 10;13(7):e070193.
[4] Fernández-Salido M, Alhambra-Borrás T, Casanova G, Garcés-Ferrer J. Value-Based Healthcare Delivery: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2024 Jan 25;21(2):134.
[5] Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann Fam Med. 2004 Nov-Dec;2(6):576-82.
[6] Roche N, Anzueto A, Bosnic Anticevich S, Kaplan A, Miravitlles M, Ryan D, Soriano JB, Usmani O, Papadopoulos NG, Canonica GW; Respiratory Effectiveness Group Collaborators. The importance of real-life research in respiratory medicine: manifesto of the Respiratory Effectiveness Group: Endorsed by the International Primary Care Respiratory Group and the World Allergy Organization. Eur Respir J. 2019 Sep 19;54(3):1901511.
[7] Evidence, policy, impact. WHO guide for evidence-informed decision-making. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240039872 Accés el 12 de juny de 2026.
[8] Reig M, Sanduzzi-Zamparelli M, Forner A, Rimola J, Ferrer-Fàbrega J, Burrel M, Garcia-Criado Á, Díaz A, Llarch N, Iserte G, Mollà M, Kelley RK, Galle PR, Mazzaferro V, Salem R, Sangro B, Singal AG, Vogel A, Yanagihara TK, Ayuso C, Torres F, Bruix J. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendations: The 2026 update. J Hepatol. 2026 Mar;84(3):631-654.
[9] Rovelli, Carlo. L’ordine del tempo. Milano. Adelphi Edizione. 2017.
Foto de Thiébaud Faix