Introducció: El biaix urbà del sistema
Les zones rurals a escala global presenten problemes de manca de professionals, especialment de metges d’atenció primària, i menor qualitat de l’atenció que en zones urbanes. Així mateix, la baixa densitat de població i les mancances en les infraestructures genera dificultats d’accés a l’atenció sanitària (Weinhold i Gurtner, 2014).
A Catalunya el 8,6% de la població viu en àrees rurals, que suposen un 72,2% del territori (Idescat, 2025). El sistema sanitari català, com molts altres de països, no està fallant al món rural per accident; simplement no va ser dissenyat per servir-lo eficaçment. La planificació sanitària tradicional s’ha fonamentat històricament en una lògica de densitat i economies d’escala pensada per a l’entorn urbà. Aquest “biaix urbà estructural” implica que els recursos i les ràtios de personal es calculen sobre volums de població que, en zones de baixa densitat, condemnen els ciutadans a llargs temps de viatge i a una accessibilitat deficient. El repte de la salut rural no és només l’absència de sistemes, sinó les desigualtats en la distribució de recursos i en els resultats de salut. Per revertir aquesta situació, cal un canvi de paradigma: deixar d’intentar solucionar la ruralitat des de la gran ciutat i començar a planificar el capital humà amb una mirada específica i arrelada al territori.
És cert que l’evidència sobre les polítiques de desenvolupament, atracció i retenció de professionals en zones rurals és limitada, ja que sovint s’implementen diverses polítiques de manera paral·lela -dificultant-ne l’avaluació- i els estudis acostumen a tenir una qualitat del disseny baixa (Bes et al. 2023; Russell et al., 2021). Tanmateix, l’evidència disponible està ben recollida –un bon exemple són les recomanacions que fa l’Organització Mundial de la Salut (2021)- i s’ha de tenir en compte a l’hora de dissenyar estratègies per a la planificació del personal en les zones rurals.
La “rural pipeline”: per què l’origen de l’estudiant és el millor predictor
Una de les conclusions més sòlides de la recerca internacional és que el millor predictor per saber si un professional sanitari exercirà en una zona rural és el seu propi origen rural. Aquest concepte, conegut com a “rural pipeline”, suggereix que l’èxit de la retenció comença molt abans de la contractació. Les polítiques d’admissió selectiva que prioritzen estudiants provinents d’entorns rurals han demostrat ser l’eina amb l’evidència més sòlida segons l’OMS. Exemples com el Physician Shortage Area Program als Estats Units mostren que els graduats d’origen rural no només tenen més probabilitats de tornar a la ruralitat, sinó que s’hi queden durant dècades (Rabinowitz et al. 2011, 2013).
A més de la captació inicial, la descentralització de la formació també és important, si bé el grau d’evidència disponible és menor. Situar institucions educatives prop de zones rurals i oferir programes d’immersió pràctica perllongada —com les Rural Clinical Schools d’Austràlia— permet als futurs professionals guanyar confiança i competències en contextos remots. En definitiva, conrear el talent rural és una inversió molt més estratègica que intentar importar-lo des de la ciutat, ja que l’estudiant d’origen rural posseeix una motivació intrínseca i una familiaritat amb el context que cap incentiu extern té capacitat de replicar.
El salari no ho és tot: el professional com a part d’un projecte de vida familiar
Tradicionalment, la resposta més generalitzada i estesa a la manca de personal ha estat l’oferta d’incentius financers. L’OMS en recomana l’ús de forma combinada amb altres estratègies de retenció, donat que l’evidència disponible és positiva, que és una política de cost moderat, i que no s’han documentat gaires efectes negatius. Cal tenir en compte, però, que algunes experiències properes d’atracció de professionals a zones rurals exclusivament amb incentius econòmics no han funcionat. És el cas d’Aragó, on es van rebutjar 86 de cada 90 contractes incentivats en zones rurals. La decisió d’un professional de traslladar-se al món rural no és un acte individual, sinó que respon a una lògica de projecte de vida.
Factors com la disponibilitat d’una feina qualificada per a la parella i l’accés a escoles de qualitat per als fills pesen més que un complement salarial a la nòmina. Aplicant la teoria de Herzberg, els incentius econòmics actuen com a “factors d’higiene”: la seva absència causa insatisfacció, però la seva presència no garanteix la motivació a llarg termini si no s’aborden les necessitats vitals de la unitat familiar. Per tant, cal transitar cap a polítiques integrals que integrin el suport a l’habitatge, la integració social i el creixement professional dins la comunitat.
Qui fa què: l’ampliació de competències com a eina de resiliència
Davant l’escassetat crònica de personal sanitari, la solució no pot passar només per buscar més personal de medicina, sinó per optimitzar tota la força laboral sanitària disponible. L’ampliació regulada de competències (scope of practice) permet que personal administratiu, de farmàcia o d’infermeria assumeixin tasques tradicionalment reservades a la pràctica mèdica. A Escòcia, la incorporació de paramèdics als equips d’atenció primària per fer visites domiciliàries va reduir un 45% el temps dedicat pel personal mèdic a aquesta tasca, mantenint la seguretat clínica (NES, 2025).
Austràlia ha potenciat la figura de la nurse practitioner, amb capacitat per diagnosticar i prescriure, mentre que Itàlia ha convertit les farmàcies rurals en punts de proximitat per administrar vacunes i fer proves diagnòstiques. Aquests models no són solucions de segona categoria; són mecanismes intel·ligents per construir un sistema més resilient on cada professional exerceix en plenitud de les seves competències. Tanmateix, per garantir l’èxit, cal que aquests canvis vagin acompanyats de formació específica, supervisió i un marc regulatori que garanteixi la seguretat del pacient i que dotin de seguretat jurídica la pràctica avançada.
Adeu a l’aïllament: construint ecosistemes de suport
L’aïllament professional és un dels principals motors de l’esgotament (burnout) al món rural. Per retenir el talent, cal crear ecosistemes que fomentin el treball en equip i la connexió permanent. Models com les Maisons de santé pluriprofessionnelles a França han demostrat ser efectius per atraure personal mèdic jove que valora la col·laboració multidisciplinària per sobre de la pràctica solitària (Chevillard et al., 2019 i Chevillard i Mousquès, 2021).
Dins d’aquest ecosistema de qualitat, la comunicació n’és el pilar fonamental. L’ús de la llengua pròpia del pacient —el català a gran part de la ruralitat i l’aranès a l’Aran— no és una qüestió accessòria, sinó una eina clínica de primer ordre que facilita l’expressió dels símptomes i millora l’adherència al tractament. Un professional que comprèn la llengua del seu pacient genera un entorn de confiança indispensable per a la seguretat assistencial, especialment en col·lectius com la gent gran (Tolchinsky et al., 2023). Facilitar l’aprenentatge del català als professionals que s’incorporen al sistema no és només un deure lingüístic, sinó una inversió estratègica en la qualitat de l’atenció.
Compte amb les polítiques de servei obligatori
El servei obligatori és un tipus d’intervenció molt estesa internacionalment. Destaquen els programes de servei obligatori, que ofereixen beneficis durant la formació —com beques o condonació del deute educatiu— a canvi d’un compromís contractual per treballar en zones amb dèficit de professionals durant un període determinat. Variants d’aquest model inclouen la imposició directa del servei o la vinculació a polítiques que condicionen l’exercici professional, com l’obtenció de visats o llicències. La revisió sistemàtica de Russell et al. (2021) troba que els serveis obligatoris vinculats a l’obtenció de visats o llicències estan associats a una baixa retenció un cop finalitzat el període de servei obligatori, mentre que la retenció era més elevada si el servei obligatori es feia a canvi de beneficis educatius. L’OMS subratlla que, per garantir la qualitat i l’equitat, aquests programes han de respectar els drets laborals i anar acompanyats d’un paquet adequat de suport i incentius.
Conclusió: Cap a una estratègia de territori integral
És imprescindible tenir en compte l’evidència disponible a l’hora de dissenyar polítiques per millorar la salut de la població rural. Aquesta evidència ens mostra que la planificació sanitària rural no pot ser un compartiment estanc. Els reptes de personal estan indissociablement lligats a la vitalitat del territori, exigint una governança que apliqui un enfocament rural en totes les polítiques públiques per garantir que els professionals trobin un autèntic motiu de permanència. El futur de la nostra salut rural depèn de la capacitat de crear una xarxa híbrida on la tecnologia i la proximitat humana portin el servei al pacient, i no a la inversa.
Tanmateix, el capital humà és només una peça del trencaclosques. Per abordar el repte de manera integral, cal analitzar com s’organitzen i es governen els serveis en entorns de baixa densitat o aïllament. La integració de serveis, la governança i el potencial de la transformació digital poden actuar com a palanques per redissenyar, en última instància, el sistema mateix, de manera que doni resposta a les singularitats de les àrees rurals.
Referències
Bes JM, Flinterman LE, González AI & Batenburg RS. (2023). Recruitment and retention of general practitioners in European medical deserts: A systematic review. Rural and Remote Health, 23(1), 7477. https://doi.org/10.22605/RRH7477
Chevillard G & Mousquès J. (2021). Medically underserved areas: Are primary care teams efficient at attracting and retaining general practitioners? Social Science & Medicine, 287, 114358. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114358
Chevillard G, Mousquès J, Lucas-Gabrielli V & Rican S. (2019). Has the diffusion of primary care teams in France improved attraction and retention of general practitioners in rural areas? Health Policy, 123(5), 508-515. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019.03.002
Institut d’Estadística de Catalunya (2025). Estadística del grau d’urbanització 2023-2024. https://www.idescat.cat/novetats/?id=5266
NHS Education for Scotland (NES). (2025). Integrating Paramedics in Primary Care: Dumfries and Galloway Case Study. https://learn.nes.nhs.scot/82179/national-centre-for-remote-and-rural-health-and-care-information-hub/remote-and-rural-resources-repository/rural-health-services-models-and-case-studies/integrating-paramedics-in-primary-care-dumfries-and-galloway-case-study
Organització Mundial de la Salut. (2021). Directrices de la OMS sobre el desarrollo, la captación, la contratación y la retención del personal de salud en las zonas rurales y remotas. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/346648/9789240036482-spa.pdf?sequence=1
Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW & Santana AJ. (2011). Increasing the supply of rural family physicians: Recent outcomes from Jefferson Medical College’s Physician Shortage Area Program (PSAP). Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 86(2), 264-269. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e31820469d6
Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW & Santana AJ. (2013). Retention of Rural Family Physicians After 20–25 Years: Outcomes of a Comprehensive Medical School Rural Program. The Journal of the American Board of Family Medicine, 26(1), 24-27. https://doi.org/10.3122/jabfm.2013.01.120122
Russell D, Mathew S, Fitts M, Liddle Z, Murakami-Gold L, Campbell N, Ramjan M, Zhao Y, Hines S, Humphreys JS & Wakerman J. (2021). Interventions for health workforce retention in rural and remote areas: A systematic review. Human Resources for Health, 19(1), 103. https://doi.org/10.1186/s12960-021-00643-7
Tolchinsky Wiesen G, Calvo Escalona R & Inzitari M. (2023). La atención médica en los territorios bilingües. Medicina Clínica, 160(1), 39-43. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2022.07.023 Weinhold I & Gurtner S. (2014). Understanding shortages of sufficient health care in rural areas. Health Policy, 118(2), 201-214. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.07.018
Foto de Héctor J. Rivas