En la práctica asistencial, el avance en la especialización ha permitido un conocimiento profundo del funcionamiento de cada órgano y sistema de nuestro cuerpo. Sin embargo, esta fragmentación ha generado grandes desafíos para los pacientes con múltiples comorbilidades.
El enfoque clínico tradicional, basado en especialidades compartimentadas, pierde de vista la complejidad y las interacciones entre los sistemas, lo cual resulta insuficiente para los pacientes crónicos y con multimorbilidad, quienes demandan una atención integral y continua que abarque la totalidad de su salud. La hiperespecialización puede llevar a un cuidado fragmentado, abordando un problema a la vez sin considerar las implicaciones en el estado general del paciente. Esto incrementa el riesgo de hospitalización innecesaria y reingresos, afectando negativamente a la calidad de vida.
En un modelo ideal, el paciente es tratado como un todo, lo que permite un cuidado más coordinado y efectivo. La necesidad de un enfoque multidisciplinar e integral en la gestión de pacientes complejos se vuelve crucial en un entorno donde la multimorbilidad es una de las principales demandas de los sistemas de salud. Un estudio reciente ha evaluado la efectividad de una unidad de gestión de pacientes crónicos con múltiples enfermedades. La Unidad de Alta Complejidad (UAC) adopta un modelo de atención centrado en el paciente, donde diferentes especialistas trabajan de forma coordinada y continua y los ingresos se justifican por la complejidad previa evaluada por la escala EPADI[1] que mide la fragilidad del paciente, y no por el tradicional método de especialidades por órganos y sistemas. Esto requiere una segmentación previa de la población en Atención Primaria en situación basal, realizada con dicha escala. Este estudio muestra resultados en reducción de reingresos hospitalarios, mejoría en la calidad de vida del paciente y alta satisfacción de los pacientes y sus familias.[2]
La UAC facilita una transición al alta e implementa un seguimiento en colaboración con Atención Primaria. Este modelo, basado en la coordinación efectiva entre profesionales, representa un cambio de paradigma en la atención de pacientes complejos. La clave del éxito radica en superar las barreras entre especialidades, permitiendo un cuidado más integrado y menos fragmentado. Así, se reduce el tiempo de hospitalización, se optimizan los recursos y mejora el estado general del paciente. La satisfacción de los pacientes y sus familiares es central en la evaluación del éxito de la UAC, en gran parte debido a la atención personalizada y el enfoque integral, que reduce la ansiedad e incertidumbre de las rehospitalizaciones frecuentes.
Este modelo invita a reflexionar sobre la necesidad de un cambio en los sistemas de salud, que valore la integración y la colaboración por encima de la especialización aislada. Abordar a los pacientes complejos y con multimorbilidad desde una perspectiva global no solo mejora los resultados clínicos, sino que también hace el sistema de salud más eficiente, impactando positivamente en el coste de la atención y la carga de trabajo de los profesionales. En definitiva, esta experiencia demuestra que los sistemas de salud pueden y deben evolucionar hacia un modelo de atención más integral y centrado en el paciente. Avanzar hacia una gestión clínica que reconozca al paciente como un todo, y no como una suma de diagnósticos, es esencial para enfrentar los retos del envejecimiento de la población y la creciente multimorbilidad. Un sistema de salud que adopte este modelo de atención integral será más efectivo, eficiente y verdaderamente centrado en el bienestar del paciente.
[1] Núñez-Montenegro AJ, Martín-Yañez V, Roldan-Liébana MÁ, González-Ruiz FD, Fernández-Romero R, Narbona-Ríos C; en representación del grupo EPADI. [Design and validation of the scale to assess the fragility of chronic patients]. Aten Primaria 2019; 51: 486-493
[2] Fontalba-Navas A, Pozo Muñoz F, Garcia Cisneros R, Garcia Larrosa MJ, Callejon Gil MDM, Garcia Delgado I, Jimenez Martinez MB. Challenges and improvement strategies in the hospitalization of chronic multimorbid patients. World J Clin Cases 2025; 13(3)
