L’ètica de la precisió de l’efectivitat i la sostenibilitat com a sortida del laberint

01/05/2023

No, la visita no informa de res. Ni 25, ni 35, ni 70.

No hi ha un sistema sanitari, hi ha un ecosistema de sistemes sanitaris, un per professional, basat en la inequitat i en la sostenibilitat paradoxal, en una relació professional, entre ex-trems, de 10:1 en efectivitat-cost, al mateix sou i dedicació. Qui menys fa més costa i qui més i més complexitat atén i resol menys cost provoca. El pacient viu la conseqüent Síndrome del Paracaigudista per la qual, en no poder reconèixer aquest grau d’excel·lència, TripAdvisor sanitari?, recala al cupo que l’atzar li atorga.

Les raons al 50%: competència/incompetència organitzacional i competència/incompetència professional. 50% de raons extrínseques, dependents del gestor. 50% de raons intrínseques dependents del perfil de praxi professional.

Diego Gracia, fa 25 anys ens presentava una profunda reflexió sobre l’evolució de l’ètica sanitària i de la seva relació amb les nostres organitzacions i comportaments professionals, pur reflex tantes vegades inconscient d’aquests profunds models morals.[1]

El secular principi hipocràtic de no maleficència i beneficència, dependent de la caritat i el benefactor, va dirigir, en exclusiva, fins gairebé els 70, el comportament professional, l’essència del qual era sobre la base de l’exercici privat, recompensat, en tan “inapreciable” tasca, amb privilegis socials i per raó de l’honor (honoraris). El seu estil paternalista, de la indicació terapèutica, en el millor sentit del terme, n’era el conseqüent.

L’ètica del principi d’autonomia en què l’opinió del pacient superava el de la indicació, va emergir amb força als 80, guanyant, en preeminència, sobre el principi de beneficència. El model professional va canviar al expert que comparteix informació per a la decisió informada del pacient.

La sanitat socialitzada dels 80 que va incloure el principi de justícia sanitària distributiva i social recolzant-se al principi d’igualtat d’oportunitats, més la laboralització de la relació contractual, va modular, de nou, el comportament gestor i professional. Es va basar en la necessitat d’establir els deures i les obligacions dels individus i l’estat, trufat de l’obligació de prioritzar sobre la base de l’equitat, de perseguir l’efectivitat i l’eficiència. S’havia de permetre l’accés només als procediments de clara indicació favorable terapèuticament sabent que promocionar o consentir el contrari és profundament injust, com avui amb el foment desgavellat de la cita.

En aquest període, la limitació, la inevitable priorització (racionament), quedava en mans del sistema (cartera de serveis), eximint el professional de la seva implicació en la gestió econòmica.

Va ser la crisi del petroli del 73 l’excusa perfecta per empènyer el cost de les coses com un altre factor crític per a la priorització. La “salut no té preu” va cedir el seu ceptre a “la salut té cost”. Ha estat evident que la priorització directiva o administrativa, a l’elecció o no d’alternatives terapèutiques, sense comptar amb el professional, no ha resultat. A la “Bi-inversió de la piràmide jerarquia-poder” de l’empresa sanitària, -a diferència de l’empresa d’interès general en què una reduïda cúpula, els directius, té el major grau d’influència sobre la decisió (“Inversió” natural de les piràmides de jerarquia i de poder)-, la base de la jerarquia sanitària, els professionals, per contra (“Bi-inversió”), és la que té el poder de compra i determinació del cost de la indicació, a través del “boli”. Els professionals són els veritables “caps de compra”.

La Medicina Gestionada o Managed Care va aparèixer als 90 en base a aquesta consciència, modificant de nou el rol professional, fins aleshores passiu amb la gestió econòmica. P. F. Drucker[2], establia amb claredat la condició base de “dipositari i no propietari del bé públic” de tot component o professional d’una organització no lucrativa, com és la sanitària, per assolir l’èxit.

Ni l’equitat ni la sostenibilitat, com a fites del sistema sanitari públic, no són opinables. Són essencials per respondre al “Per què” i “Per a què” del sistema: Per què hi ha problemes sanitaris, per resoldre’ls. Txis pum! El que haurà de ser d’una manera equitativa, per ètica sanitària i amb la sostenibilitat més gran, per ètica pública del bé comú.

No en quedava cap altra, però, malgrat tot això, guanyava la partida l’indicador de mesurament, pel “Digui’m com em mesures o pagues, i et diré com em comporto” de Goldratt.[3] La visita, d’una banda, i el contracte de “cobrar per estar”, de l’altra, ho van emmascarar tot. El Món Visita establia el seu vergonyós regnat de quatre dècades.

No. La visita no és cap unitat d’activitat, accessibilitat o pressió assistencial. És una unitat de mesura vulgar de l’ocupació, del temps de contracte i de l’espai, les consultes. És a dir, del nombre de vegades que s’obre la porta de la consulta, independentment del seu contingut o pertinència, que evidentment a ningú no sembla importar. Mesuraries la productivitat d’una fàbrica de cotxes pel nombre de vegades que l’operari obre la porta del xassís que munta? Doncs així és a Primària. Mesuraries l’activitat hospitalària pel nombre de vegades que el metge obrís la porta de l’habitació del pacient? Doncs així és a Primària, per mor d’un directiu reducte gremialista extasiat davant l’antediluviana devoció a la visita, com a banana sagrada.

No. La pressió assistencial no són les 30, 50, 70 visites-dia, són els episodis-any que, a més, guarden inversa relació entre tots dos.

No. La demanda no és essencial i dependent de la població com se suggereix. És directament reactiva al comportament professional. Canvies de titular i la quota, en equitat/sostenibilitat, passa de la nit al dia, en només 6 mesos.

No. L’accessibilitat no són les cites ateses o no, és la taxa d’oferta, és a dir, la relació dels episodis atesos/episodis esperats en base epidemiològica i poblacional.

Ni falten metges ni sobren pacients

El projecte Tarragona (Camp Tarragona), els primers resultats del qual publiquem a “A este lado del Espejo[4] (epub, llibre) mostra una altra realitat diferent de la deformant imatge que el mirall del Món Visita ens ve retornant fa 4 dècades, confirmant les hipòtesis presentades a “La Sanidad Eludida”.[5]

Les diferències interprofessionals, a poblacions estàndard i contractes iguals, són del 1000%. L’activitat oscil·la entre 12.000 i 2.000 episodis anuals atesos, porta amb porta i independentment de les visites. L’activitat-complexitat entre 220.000 i 20.000 URC-Unitats Relatives de Complexitat. La inequitat és la regla i la Síndrome del Paracaigudista el seu efecte.

El cost mitjà estandarditzat de despesa gestionable (farmàcia, derivacions, IT), per cupo mig-any, és d’1,2 Mill € ± 300.000€ en la primera desviació estàndard. És a dir, 600.000€ o 1,8 Mill€, davant de la mateixa població, amb activitat (Episodis Modulats®) inversa. La sostenibilitat és paradoxal. Els professionals que assoleixen les cotes més altes d’activitat-complexitat generen xifres de liquiditat, estalvi o eficiència, sobre el pressupost sobre la base de la complexitat atesa, de, per exemple, 600.000€/cupo/any, davant despeses supèrflues de mig milió euros/cupo/any quan l’activitat-complexitat és baixa.

No. La complexitat ni tan sols és el que és car entesa com a “preu més alt del normal”. Ni tan sols és el més costós. El que és veritablement car i insostenible és la banalitat.

El control de la demanda és impossible amb la reducció de cupos, ben al contrari. Els resultats ho corroboren. Si vols controlar la demanda, l’equitat i la sostenibilitat, els cupos han de ser “normals”, és a dir, de 2.000 habitants.

Per milió d’habitants hi ha 5 milions d’episodis atesos a Primària, el 10% dels quals són compartits amb especialitzada d’hospital i el 2% s’ingressen. Però la meitat de tots els professionals fan els 2/3 del total de l’activitat, mentre que l’altra meitat, el terç restant. Paradoxalment, el primer grup genera milions d’euros d’estalvi i el segon milions d’euros de malbaratament.

Hi ha uns 1.000 problemes diferents susceptibles d’atenció en Atenció Primària. Els professionals competents s’acosten als 500 problemes diferents/any gestionats. La mida i complexitat del cupo afavoreix, lògicament, la competència i els cupos menors (<1.300) la incompetència, no assolint els 200 problemes diferents (Bloqueig de la Competència).

Ni falten metges ni sobren pacients. Manca temps de metge, no metges.

El marge tan gran d’excel·lència el potencien, positivament, factors extrínsecs, com ara la mida del cupo (>1.800), la responsabilitat financera i l’autogestió, la promoció del rol auxiliar i rol infermer.

Això només és possible comprovar-ho mesurant el 100% de l’activitat (Episodis Modulats®) que permeti el perfilat de comportament professional (G.E.R./CNA®- Grups d’Episodis Relacionats per Criteris de Necessitat d’Atenció®) i el 100% de la despesa gestionable, en mesura combinada. La mesura per visites o per indicadors clàssics de qualitat només manté la ceguesa i la idiòcia.

En tots els nivells de mida de cupo i presència de condicions externes (rol auxiliar, autogestió…) hi ha variacions professionals per perfil de comportament terapèutic, però els factors externs, mida del cupo, model de contractació, responsabilitat financera són determinants per a l’èxit general del sistema.

De les tres opcions de pagament, «per acte» (model francès, o les noves peonades a partir de la visita 36), «pagament per càpita» (model danès o EBAs) i «pagament per estar», el pitjor i majoritari és el tercer.

Si em paguen el mateix «per estar-hi» no m’interessarà tenir pacients ni cites, exigint que em redueixin totes dues, al mateix sou, és clar. No té solució ni arribant a 1 pacient per metge, com el Dr. Murray, de Michael Jackson, de fi conegut. Menys pacients, més incompetència, iatrogènia i cost.

Si el 70% del sou és per càpita (sou 70), «ximple l’últim». Els resultats ens indiquen que la competència, la professionalitat, l’equitat i la sostenibilitat es consoliden amb cupos “normals” (>1.800) i no menors.

Amb els resultats de realitat presentats, si tots els professionals s’adeqüessin al comportament del terç més excel·lent, que fa la meitat de tota l’activitat, amb un estalvi elevat, amb cupos de només 1.750 pacients, la projecció a Catalunya seria de 1.500 milions d’euros anuals de marge de liquiditat o estalvi, suficient per pagar tots els metges de família a nivell europeu, duplicar totes les infermeres, triplicar les TCAIs i triplicar els administratius, per un cost de 600 milions/any, fins i tot sobrant 900 milions d’euros a l’any.

Com diu V. Ortún «el que és convenient socialment ha de ser atractiu individualment». La crisi de l’atenció primària és la crisi de la medicina de família. No és que faltin, que no falten, és que marxen, fugen. Els repugna la Primària.

Les dades de la realitat de Tarragona, extrapolable a la resta, són eloqüents. Tots guanyem. Els metges només voldrien venir aquí, amb unes condicions excel·lents d’acompliment, pagats com a europeus, amb cupos “normals”, triplicats els recursos auxiliars i infermers, que provocarien la ruptura de la Síndrome del Paracaigudista, l’increment de l’equitat a una sostenibilitat d’alta liquiditat.

Igual que l’arquitecte no ha de dir al paleta com ha de col·locar els maons, els polítics i directius no s’han d’enredar en el nombre de cites, l’imperi del mediocre, sinó centrar-se a canviar la regla de pagament, «per càpita», implantar el sou 70 (el 30% restant, per treballar bé en equitat/sostenibilitat el que és més ètic, només possible mesurant el 100% d’activitat-cost), i duplicar-triplicar infermeres, TCAIs i administratius, implantant l’ètica del Managed Care, que tampoc és opinable.

Quant més cal esperar per fer l’aggiornamento de l’Atenció Primària?


Referències

[1] Gracia Guillén D. Ética, Salud y Servicios Sanitarios. Capítulo de Ética y Salud de Mª del Mar García Calvente. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pública. 1998.

[2] Drucker PF. Administración para el Futuro. La Década de los 90 y más allá. Gestión y Empresa, G.E. Ed Parra-món.1992. Barcelona.

[3] Goldratt EM. El Síndrome del Pajar. Ed Diaz de Santos. Madrid. 1994.

[4] Ruiz Téllez A, Ferrer-Vidal Cortella D, Ribó Ribalta J, Monegal Calduch R, Gracia Pardo Ll, Vinyeta Cotes R. A este lado del Espejo. Editorial Círculo Rojo dic. 2022.

[5] Ruiz Téllez A. La Sanidad Eludida. Ed. Círculo Rojo. 2018.

Foto de Kier in Sight

Comparteix: