Els sistemes de salut arreu d’Europa afronten una paradoxa que esdevé cada vegada més difícil d’ignorar. D’una banda, dècades de marcs normatius i retòrica institucional han defensat l’atenció centrada en les persones: un model basat en l’empatia, la coordinació i l’excel·lència clínica. De l’altra, una força més silenciosa però igualment poderosa està transformant les expectatives: l’auge del consumidor sanitari, un ciutadà que compara els temps d’espera en línia, espera accés digital als serveis i canvia de proveïdor després d’una sola mala experiència. Aquests dos moviments rarament es discuteixen conjuntament. Haurien de fer-ho.
El que vull argumentar aquí és que la transformació digital no és merament una actualització tecnològica. És el punt de convergència — el pont que finalment pot fusionar l’aspiració clínica de l’atenció centrada en les persones amb les expectatives viscudes del consumidor modern. I que aquesta convergència, quan es produeix, ho canvia tot en la manera com organitzem i prestem l’atenció.
Dues forces, un destí
El Marc de l’Organització Mundial de la Salut sobre Serveis de Salut Integrats i Centrats en les Persones, publicat el 2016, va establir cinc estratègies interdependents: empoderar i implicar les persones i les comunitats, coordinar els serveis dins i entre sectors, reorientar el model d’atenció, reforçar la governança i la rendició de comptes, i crear un entorn facilitador. Va ser — i continua essent — una visió poderosa. Però va ser dissenyada en un món en què el pacient era en gran mesura passiu, agraït per l’accés, tolerant amb l’espera i poc familiaritzat amb el que podria significar un disseny de serveis realment fluid.
Aquest món ja no existeix.
Avui els ciutadans porten a la butxaca dispositius que els permeten reservar vols en segons, seguir enviaments en temps real i comparar ressenyes de restaurants entre ciutats. Quan aquests mateixos ciutadans entren al sistema sanitari, es troben amb itineraris fragmentats, llistes d’espera opaques i buits de comunicació que serien inacceptables en qualsevol altra indústria de serveis. No és una queixa generacional. És un desajust estructural entre com s’organitza l’atenció i com les persones esperen ara interactuar amb serveis complexos.
El consumisme sanitari de vegades es desestima com una intrusió neoliberal en un àmbit que hauria d’estar governat per la necessitat clínica, no per la lògica de mercat. Entenc la preocupació, però crec que no capta el punt central. L’impuls consumista en la sanitat no tracta principalment de l’elecció per si mateixa. Tracta de transparència, conveniència, personalització i autogestió — valors que s’alineen notablement bé amb el mateix marc de l’OMS. El pacient que exigeix accés digital a la seva història clínica és també el pacient que vol estar empoderat. El ciutadà que compara resultats entre hospitals és també el ciutadà que espera rendició de comptes.
La tensió entre aquestes dues forces és, en molts sentits, una il·lusió. La seva convergència és natural. Però requereix un catalitzador.
El digital com a pont
Aquest catalitzador és la transformació digital — no en el sentit estret de comprar programari, sinó en el sentit més profund de redissenyar com flueix l’atenció al voltant de les persones i no al voltant de les institucions.
Considerem tres dimensions d’aquest pont. La primera és el que cada vegada més s’anomena la porta digital d’entrada: una interfície única i intuïtiva a través de la qual els ciutadans poden accedir a tots els serveis de salut, des de la sol·licitud de visites fins a la consulta de resultats, des de la comunicació amb el seu equip assistencial fins a la gestió de malalties cròniques. Les millors aplicacions de consum ens han ensenyat que un punt d’entrada unificat redueix la fricció i augmenta la implicació. La sanitat ha estat lenta a aprendre aquesta lliçó, però aquells que ho han fet — per exemple, l’ambició de NHS England de convertir l’NHS App en una porta digital integral abans del 2028 — estan veient resultats tangibles.
La segona dimensió és l’atenció predictiva i impulsada per la intel·ligència artificial. L’Intelligent Patient Navigator (KPIN) de Kaiser Permanente utilitza aprenentatge automàtic per reforçar la presa de decisions clíniques, assolint un 97,7% de precisió en la detecció d’alertes crítiques i evitant aproximadament 520 morts a l’any. No es tracta que la tecnologia substitueixi els clínics. Es tracta que la tecnologia permeti anticipar necessitats en lloc de simplement reaccionar-hi — un canvi del tractament episòdic a la prevenció contínua i personalitzada.
La tercera dimensió són els ecosistemes connectats — trencar els silos de dades que han definit durant molt temps la informàtica sanitària. Quan el metge d’atenció primària, l’especialista hospitalari, la infermera comunitària i el mateix pacient veuen el mateix registre longitudinal, alguna cosa fonamental canvia. El pacient deixa de ser un conjunt passiu de derivacions i esdevé el node central de la seva pròpia xarxa d’atenció. Cleveland Clinic ho va entendre aviat. Va ser el primer gran centre mèdic acadèmic a nomenar un Chief Experience Officer, i ha construït tota la seva estratègia digital al voltant del que anomena “empatia digital”: utilitzar la tecnologia no per distanciar l’atenció, sinó per fer-la més humana.
Del concepte a la pràctica: el cas de l’ULS Coimbra
Les abstraccions són útils, però la transformació sanitària té lloc en indrets concrets, amb poblacions específiques i sota restriccions determinades. A l’ULS Coimbra, on vaig exercir com a director executiu, hem treballat per traduir aquesta convergència en realitat operativa.
L’ULS Coimbra és un sistema integrat de provisió que dona servei a una població amb un índex d’envelliment de 250 — significativament per sobre de la mitjana nacional de 182. Donem feina a més de 10.000 treballadors, operem vuit hospitals i 69 unitats d’atenció primària, i realitzem més de 2,5 milions de consultes mèdiques a l’any, més d’una cinquena part de les quals ja es duen a terme de manera remota. Realitzem 66.000 cirurgies anuals, el 70% de les quals són procediments d’un sol dia. El nostre model de finançament és la capitació ajustada per risc — una estructura que alinea els incentius amb els resultats en salut poblacional i no amb el volum d’activitat.
El repte estructural al qual ens enfrontàvem era familiar per a qualsevol que treballi en atenció integrada: l’atenció primària disposava de sòlids programes de diabetis amb indicadors de pagament per rendiment ben establerts, però l’atenció hospitalària estava fragmentada entre especialitats, amb llargs temps d’espera, manca de coordinació entre departaments i el que vam acabar anomenant la “síndrome del pacient perdut” — persones que queien per les escletxes d’un sistema organitzat al voltant de malalties i no de persones.
La nostra resposta va ser construir un model d’atenció 360 graus per a la diabetis. El model té quatre components principals: un itinerari assistencial estandarditzat amb criteris de transició digitalitzats entre nivells d’atenció; una clínica específica de diabetis que substitueix les derivacions fragmentades a especialitats; un sistema informàtic adaptat que proporciona una visió unificada del pacient en tots els àmbits assistencials; i la mesura sistemàtica de l’experiència del pacient juntament amb els resultats clínics.
L’itinerari clínic digital és l’eix vertebrador d’aquest model. Estandarditza les transicions assistencials perquè els pacients siguin gestionats sempre en el nivell adequat — atenció primària, consulta especialitzada o hospital — segons el risc clínic i l’evolució. Proporciona a cada professional implicat un registre unificat del pacient: ingressos hospitalaris, notes clíniques, respostes a qüestionaris, alertes, derivacions i puntuacions de risc. I inclou un sistema de monitoratge remot que detecta automàticament situacions irregulars i genera alertes per al nostre equip d’infermeria.
Fins a finals de 2025, 2.064 pacients amb diabetis de la nostra àrea d’influència segueixen activament l’itinerari clínic digital. Hem realitzat més de 11.000 comunicacions amb pacients a través del sistema, amb una taxa mitjana de resposta del 30%, i hem generat 521 alertes clínicament rellevants que van desencadenar intervencions oportunes.
Apropar l’atenció: triatge, flexibilitat i atenció aguda comunitària
L’itinerari de la diabetis ens va ensenyar una cosa important: la mateixa lògica de gestió de la demanda habilitada digitalment es podia aplicar de manera més àmplia. Ens vam incorporar al sistema nacional de triatge telefònic (SNS24) — una línia clínica centralitzada atesa per infermeres — que filtra la demanda i deriva els pacients al nivell adequat d’atenció. No és un centre de trucades. És una eina clínica que encarna la convergència que estem descrivint. Proporciona la conveniència i l’accessibilitat que els ciutadans esperen — reservar una visita amb el metge de família en menys de 24 hores (consumisme) — tot assegurant que les decisions clíniques guiïn la derivació (atenció centrada en les persones).
Paral·lelament, vam introduir flexibilitat en l’atenció primària — unitats amb horaris ampliats i visites el mateix dia per a quadres aguts no urgents — i centres d’atenció aguda comunitària que connecten l’atenció primària amb el servei d’urgències hospitalàries. Aquests centres estan equipats per a observació i diagnòstics bàsics (analítica, radiografia, ECG), mantenint els pacients a prop de les seves comunitats i prevenint ingressos hospitalaris innecessaris.
El resultat és un sistema que atén les persones on són, quan ho necessiten, a través del canal que té més sentit — exactament el que exigeixen tant l’atenció centrada en les persones com el consumisme sanitari. En un any, el nombre d’episodis d’urgències va disminuir gairebé un 20% (50.000 episodis menys), i el temps mitjà d’espera va baixar de gairebé 70 minuts a una mitjana de 50 minuts.
Escalar el model
L’itinerari de la diabetis va ser la prova de concepte. Ara estem ampliant la mateixa lògica a vuit itineraris clínics addicionals: insuficiència cardíaca, depressió, malaltia respiratòria crònica, atenció oncològica, fractures per fragilitat, embaràs, cures pal·liatives i dolor lumbar. Cada itinerari segueix la mateixa arquitectura: transicions estandarditzades, registres digitals unificats, monitoratge remot i mesura sistemàtica de resultats.
També hem invertit en innovació de proximitat. Cinc unitats d’oftalmologia ofereixen ara cribratge de retinopatia diabètica amb intel·ligència artificial en entorns comunitaris, reduint colls d’ampolla especialitzats i apropant el diagnòstic als pacients. Els programes d’hospitalització domiciliària proporcionen atenció de nivell hospitalari — inclosa la gestió complexa de ferides i el seguiment telemàtic — a les llars dels pacients.
El nostre objectiu és ambiciós però mesurable: una reducció del 50% dels episodis d’urgències en pacients amb diabetis i una reducció del 50% de les hospitalitzacions, aconseguides mitjançant la combinació de redisseny d’itineraris clínics, monitoratge digital, cribratge amb IA i prevenció comunitària.
Quatre aprenentatges
Si cal extreure una síntesi d’aquesta experiència, es pot resumir en quatre principis.
Primer, l’estructura possibilita la funció. No es pot oferir atenció centrada en les persones amb una estructura centrada en la malaltia. La configuració de l’atenció determina quines funcions pot exercir el sistema. Canvieu la configuració i emergiran noves possibilitats.
Segon, el digital és el pont, no el destí. Les eines digitals fusionen l’excel·lència clínica amb les expectatives del consumidor. Però les eines segueixen el model, no a l’inrevés. Començar per la tecnologia és gairebé sempre un error. Començar per l’itinerari assistencial — i després construir la tecnologia que el faci possible — és gairebé sempre encertat.
Tercer, començar pels itineraris, no per les plataformes. Els itineraris clínics defineixen com hauria de ser l’atenció. La tecnologia permet i escala aquesta visió. L’itinerari és l’arquitectura intel·lectual; el sistema digital és la infraestructura.
Quart, mesurar el que importa. Experiència del pacient, resultats clínics i eficiència del sistema. Els marcs de pagament per rendiment que alineen tothom — des de la infermera d’atenció primària fins a l’especialista hospitalari i el director del sistema — al voltant del valor i no del volum no són opcionals. Són el mecanisme de governança que manté unida la convergència.
Peter Drucker va escriure una vegada que no hi ha res tan inútil com fer eficientment allò que no s’hauria de fer en absolut. La convergència digital en la sanitat és, en el fons, una invitació a deixar de fer més eficientment les coses equivocades i començar a fer les coses correctes — pels pacients, per les comunitats i per la sostenibilitat dels sistemes de salut que els serveixen.
Foto de ANTÓNIO Bernardes