“Escuchad a los pacientes, porque en sus palabras podéis hallar el diagnóstico”
William Osler
Los nervios no me dejaron dormir aquella noche. No era la primera vez que me enfrentaba a unos alumnos, pero esta vez era diferente. Me iba a dirigir a mis compañeros. Personas que, como yo, trabajan en equipos directivos y conocen de cerca la gestión sanitaria. Hacía solo seis meses que yo misma estaba sentada en una de aquellas sillas. El peso de la responsabilidad era grande, y ese síndrome del impostor que me persigue con demasiada frecuencia hacía que una frase resonara una y otra vez en mi cabeza: “No has hecho nada para merecer estar ahí”.
Me sentía profundamente agradecida por la oportunidad, por poder compartir aquel espacio y por hacerlo junto a un Maestro. Pero al mismo tiempo estaba aterrada. ¿De verdad tenía algo que aportarles? Llevaba días preparando la clase cuando algo cambió: había dejado de ser solo una explicación sobre cadenas de valor aplicadas a pacientes y se había adentrado en un camino distinto. Entonces entendí cuál iba a ser mi papel: No tenía que dar una lección magistral ni demostrar que sabía más que nadie. Aquella mañana de diciembre tenía un único objetivo: Necesitaba que levantaran la mirada y que hablaran para poder ser escuchados.
La clase partía de una pregunta aparentemente sencilla: ¿qué es una cadena de valor en salud? Un concepto desarrollado por Porter y Teisberg en 2006, en el marco del value-based healthcare, desde el que propusieron una forma distinta de mirar la atención sanitaria: no desde la actividad que producimos, sino desde el valor que generamos, entendiendo como valor los resultados que queremos obtener y los costes necesarios para alcanzarlos[1]. Jordi Varela lo explicaba en su presentación en la Escuela Andaluza de Salud Pública de una forma magistral e invitaba a llevarlo a la práctica en determinadas patologías crónicas[2].
Es una forma de mirar un proceso de principio a fin preguntándonos qué valor genera cada actividad, a quién lo genera, cómo lo medimos y cuánto nos cuesta conseguirlo. Las cadenas de valor han de estar bien dirigidas hacia un grupo concreto de personas y reflejar el ciclo completo de atención: prevención o primer contacto, diagnóstico, preparación del tratamiento, intervención, recuperación, rehabilitación y seguimiento a largo plazo, repitiendo en cada fase qué queremos conseguir, qué actividades aportan valor, qué resultados importan al paciente, cómo vive la experiencia y qué elementos consumen recursos sin aportar demasiado.
El objetivo final es pasar de medir actividad a medir valor. Por eso, no basta con contar consultas, pruebas o intervenciones. Hay que incorporar resultados clínicos, costes, PROMs y PREMs, porque medir valor exige incorporar tanto los resultados que importan a los pacientes como la experiencia vivida durante el proceso asistencial[3]. Una cadena de valor nunca pertenece a una sola persona. En cada fase intervienen muchos profesionales y muchas áreas de soporte. Por eso no basta con optimizar cada eslabón por separado: también hay que cuidar la unión entre ellos. Cuando esa unión falla, la cadena se fragmenta. Y cuando la cadena se fragmenta, el paciente lo nota.
Y fue entonces, mientras diseñaba una cadena de valor para pacientes con una enfermedad crónica, cuando apareció la pregunta que terminó cambiando el sentido de la clase: si una cadena de valor sirve para mirar de forma ordenada el recorrido de un paciente, ¿por qué no iba a servirnos también para entender qué le ocurre a nuestro sistema sanitario?
Porque nuestro sistema se ha convertido en un enfermo crónico y muy complejo, sobre el que actuamos, pero ¿generamos valor? Los síntomas son evidentes: listas de espera, sobrecarga profesional, dificultades de acceso, rigideces organizativas, desigualdades territoriales o cansancio institucional. Otros son más silenciosos: pérdida de confianza, burocratización, decisiones que no siempre se alinean con el valor aportado o un creciente distanciamiento entre los equipos asistenciales y los cargos directivos.
Y debemos hacer lo que haríamos con cualquier paciente: escuchar, explorar, medir, interpretar, formular hipótesis diagnósticas y decidir un plan de cuidados. Hay que gestionar el sistema con la misma inteligencia con la que aspiramos a atender a los pacientes.
Una cadena de valor permite observar cómo una organización transforma recursos, actividades y decisiones en resultados que importan y nos obliga a formular otras preguntas: ¿qué aporta valor al sistema y qué consume energía organizativa? ¿Qué decisiones mejoran los resultados y cuáles perpetúan inercias? ¿Qué procesos ayudan a los profesionales a hacer mejor su trabajo y cuáles los alejan de aquello para lo que eligieron dedicarse a la sanidad? No olvidemos que el sistema sanitario está hecho, sobre todo, de personas. Por eso, cuando los equipos muestran agotamiento, desmotivación o pérdida de sentido, no deberíamos interpretarlo únicamente como un problema de los equipos: son síntomas de la enfermedad del sistema. El síntoma aparece en las personas, pero la patología puede estar en la cadena.
Nuestro sistema sanitario es poderoso por su conocimiento científico, por la capacidad técnica de sus profesionales, por la tecnología disponible y por los resultados que ha sido capaz de ofrecer durante décadas. Pero también es vulnerable. No funciona aislado del mundo y vive sometido a presiones externas cada vez más intensas: envejecimiento poblacional, aumento de la cronicidad, expectativas sociales crecientes, desigualdades y una demanda que parece no encontrar nunca su punto de equilibrio.
En De vulnerables a poderosos, Jordi Varela recuerda que la historia de la salud es, en buena medida, la historia de la larga lucha de la humanidad por protegerse de todo aquello que amenazaba su existencia[4]. La ciencia, la salud pública, la organización social y los servicios sanitarios nos han hecho más poderosos. Pero quizá la paradoja de nuestro tiempo sea que el sistema que nos ha ayudado a ser menos vulnerables se ha vuelto frágil ante la complejidad que debe afrontar.
Y no ha dejado de ser valioso y necesitamos mirarlo con honestidad para entender qué eslabones están dañados, preguntarnos qué condiciones necesita el sistema para cuidar mejor y para volver a orientar las decisiones hacia el valor. Reconocer su vulnerabilidad no es una señal de derrota. Es el primer paso de cualquier buen diagnóstico.
Quizá por eso, aquella mañana de diciembre, mi objetivo dejó de ser “explicar”: quería que levantaran la mirada, que escucharan y hablaran para poder ser escuchados. Quería que, en vez de responder a un ‘cuántos’, pudiéramos responder a un ‘cómo’. ¿Cómo estáis? Una pregunta sencilla y necesaria. También una herramienta de gestión: escuchar sus palabras… y también sus silencios.
Volvía, sin saberlo, a la intuición de Osler: escuchar antes de diagnosticar.
Porque solo cuando alguien puede contar lo que le ocurre, empezamos a entender qué necesita.
Aquella mañana no necesitaba demostrar que tenía todas las respuestas. Solo necesitaba abrir un espacio para formular la pregunta adecuada.
Ahora pienso que quizá eso mismo necesita nuestro sistema sanitario: que levantemos la mirada, que dejemos de mirarlo solo desde los indicadores y que volvamos a preguntarle, con honestidad clínica y responsabilidad gestora:
¿Cómo estás?
Referencias
[1] Porter ME, & Teisberg EO. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press.
[2] Varela J. (2025). Care Delivery Value Chain. Poniendo el acento en el valor (Presentación). Escuela Andaluza de Salud Pública.
[3] International Consortium for Health Outcomes Measurement. (s. f.). Patient-Centered Outcome Measures. ICHOM.
[4] Varela J. (2025). De vulnerables a poderosos. La apasionante lucha de la humanidad por la salud y la vida. Lectio Ediciones.
Foto de Aarn Giri