D’acord, innovem. Però i si innovar fos aprofitar al màxim les oportunitats i eines que tenim a la nostra disposició per reforçar allò que sabem inequívocament que funciona? I si hi ha un ingredient indispensable per maximitzar l’impacte de qualsevol innovació en atenció primària? I si innovar fos llançar l’àncora enmig d’aquestes aigües revoltes, encara que sigui uns segons, i fer servir la brúixola més potent que tenim a la nostra disposició, per reorientar-nos i saber si innovem en la direcció adequada?

Costa identificar una intervenció que tingui un impacte més gran en múltiples àrees d’acompliment dels sistemes sanitaris que la longitudinalitat en atenció primària. L’evidència científica que la recolza és sòlida, abundant i creixent. La longitudinalitat millora els resultats en salut, qualitat, eficiència i equitat. Una longitudinalitat més gran en atenció primària s’associa amb menors visites a urgències, menors taxes d’hospitalització, menors errors de medicació, millor abordatge de les malalties cròniques i menor mortalitat. La longitudinalitat augmenta la productivitat i disminueix la càrrega assistencial de l’atenció primària en augmentar l’interval temporal entre les visites dels pacients. A diferència de moltes altres mesures que promouen l’eficiència, la longitudinalitat té un impacte positiu en la satisfacció tant dels professionals de l’atenció primària com dels pacients. A més, és dosi depenent. Com més duradora és la relació entre els professionals i els seus pacients, més grans són els beneficis.

La longitudinalitat en atenció primària té un impacte més gran en determinats grups de la població. En particular a la gent gran, les que pateixen malalties cròniques, problemes de salut mental, i baix nivell socioeconòmic i altres factors de complexitat social. Per tant, la longitudinalitat té un paper fonamental com a promotora d’equitat. Això la posiciona com una mesura idònia per fer front als desafiaments descrits a l’inici del post. A més, en un context de creixent digitalització i automatització, la longitudinalitat és una salvaguarda per garantir que el component relacional i humà continuï sent central en la provisió de serveis. L’atenció primària és fonamental per generar confiança en el sistema sanitari i en “allò públic” en general, i l’enllaç construït amb els pacients a través de la longitudinalitat té un paper central en aquest aspecte.

Per totes aquestes raons, la longitudinalitat ens ofereix un prisma fonamental des d’on analitzar l’adequació de qualsevol mesura o reforma en atenció primària o en el sistema sanitari en conjunt. Ja sigui una mesura orientada a millorar la integració amb altres nivells d’atenció o la gestió de la demanda, a promoure l’atenció domiciliària, o a avançar cap a la integració sociosanitària, aquesta ha de pivotar al voltant de la promoció (o si no, garantir la protecció) de la longitudinalitat en atenció primària.

La longitudinalitat com a element central de la transformació de l’atenció primària al Sistema Nacional de Salut

L’1 de de desembre va tenir lloc al Ministeri de Sanitat, el llançament de l’informe “Enfortiment de la longitudinalitat a l’atenció primària a Espanya: idees clau i mesures polítiques recomanades” (la versió preliminar de l’esdeveniment de llançament és accessible aquí). L´informe és el resultat de la col·laboració entre l´Equip d´Atenció Primària del Ministeri de Sanitat, el Centre Europeu per al ‘Atenció Primària de Salut de l´OMS Europa i l´Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut. S’ha elaborat a partir de tres fonts complementàries: una revisió bibliogràfica, entrevistes amb informants clau que van incloure professionals i decisors polítics de països de l’entorn europeu, i aportacions al llarg de tot el procés de les comunitats autònomes. A més, els resultats es van discutir i es van posar en comú amb societats científiques de l’àmbit de l’atenció primària espanyola. L’informe s’emmarca dins de les accions prioritàries del Pla d’Acció d’Atenció Primària i Comunitària 2025-2027 del Ministeri de Sanitat, on s’inclou la promoció de la longitudinalitat com a element fonamental de l’enfortiment de l’atenció primària.

El document inclou 13 mesures polítiques recomanades (que es despleguen en un total de 29 mesures) agrupades al voltant de quatre objectius fonamentals.

1. Establir la longitudinalitat com a dimensió central de l’exercici de l’atenció primària. El que no es mesura no existeix i a més no es pot millorar. Tots els sistemes de monitorització de l’exercici d’atenció primària a nivell autonòmic han d’incloure indicadors internacionalment comparables i adaptats al context espanyol sobre la longitudinalitat. L’informe proposa una sèrie d’indicadors per fer-ho.

2. Abordar les característiques del sistema de salut que soscaven la longitudinalitat a l’Atenció Primària. Avançar cap a la longitudinalitat requereix establir, entre d’altres, mesures que promoguin la retenció i l’atracció de professionals en atenció primària, millorin l’accés dels pacients als seus professionals de referència durant les tardes i augmentin l’autonomia de gestió dels equips.

3. Enfortir els equips d´atenció primària per donar suport a la longitudinalitat. Promoure la longitudinalitat a Espanya suposa assegurar relacions estables i duradores no només entre els metges de família i els pacients (que és absolutament fonamental), sinó també entre pacients i altres professionals que vertebren els equips d’atenció primària ( i a nivell d’equip). Mereixen una menció especial per la seva autonomia i paper fonamental en el seguiment de pacients crònics estables i creixent en els processos aguts, les infermeres; o el personal administratiu en salut, pel seu paper important (i en desenvolupament) en la gestió de la demanda i en la canalització de la mateixa al professional millor capacitat per resoldre-la.

4. Aprofitar les oportunitats no explotades per garantir la longitudinalitat a l’Atenció Primària amb una visió de futur. Sabem amb claredat quins grups de pacients es beneficien més de la longitudinalitat. A més, tenim eines d’estratificació de la població (e.g. grups de morbiditat ajustada o GMA) per identificar aquests pacients i promoure la longitudinalitat com a element no renunciable de la seva atenció. A més, les eines digitals ens permeten oferir diferents modalitats d’atenció (presencial o virtual) per promoure la longitudinalitat de la manera que s’adeqüi millor a les necessitats i característiques del pacient, així com l’intercanvi d’informació entre els diferents membres de l’equip afavorint la continuïtat informacional.

Garantir relacions estables i mantingudes en el temps entre pacients, comunitats i els seus professionals d´atenció primària ha d´estar al centre de qualsevol full de ruta d’enfortiment de l’atenció primària. A Espanya, disposem d’unes mesures identificades i consensuades per fer-ho i uns indicadors proposats per a la seva monitorització. El repte és passar de la dita al fet. De la recepta, al plat.

Foto de vadim kaipov

José Cerezo Cerezo és coautor de l’informe i treballa com a consultor al Centre Europeu d’Atenció Primària de Salut de l’OMS Europa.

La entrada L’ingredient secret del paper de l’Atenció Primària: de la recepta al plat se publicó primero en Observatori La gestió importa.

“Les guerres venen de cop, com les tempestes. Una estona abans, la pots témer, però no esperar. Un cop començada t’adones dels senyals que se n’havien avançat, els núvols negres, les tronades en la llunyania”[1].

Vicenç Villatoro

No saber veure els senyals, o veure’ls i no entendre’n el sentit, fa feredat.

El professor Anton Costas, que presideix el Consejo Económico y Social de España (CES), el novembre de 2024 va publicar un article titulat “La huída de las clases medias de la sanidad pública” [2]. El nucli de l’article és una defensa de la sanitat pública que, a través de la Llei General de Sanitat (1986), va passar de la “beneficència” a la “universalitat”. En aquest context, és alarmant la fugida de les classes mitjanes de la sanitat pública per contractar assegurances privades. Aquest fenomen no és nou. Tal com remarca l’article, Albert O Hirschman(1915-2012) al seu llibre “Salida, voz y lealtad”[3] valora l’impacte del risc de “sortida” dels segments de població que podrien aportar crítiques o comentaris (“veu”) per millorar els serveis. Si marxen els més actius sense dir res, l’organització no aprèn. En un informe recent del CES[4] s’identifica la “gestió del temps” (llistes d’espera) com un dels factors més importants que impulsen la ciutadania a optar per una assegurança privada (7 de cada 10 persones que opten per una assegurança privada ho fan per “la rapidesa amb la que l’atenen”, cita l’informe).

Aquest no és un fet banal. En plena pandèmia, el Dr. Josep Mª Argimon era molt clar al respecte: “…hi ha moltes persones que se’n van del sistema públic per rebre serveis intermedis, com sotmetre’s a intervencions de maluc o varius. Aquí correm el risc que en els propers anys el sistema sanitari públic acabi sent únicament per a la gent amb menys recursos. I això mai ens hauria de passar! El dia que deixem d’atendre la classe mitjana, el sistema sanitari estarà mort”[5].

Tornant a Hirschman, des d’una perspectiva general, la sortida del sistema públic potser es relaciona amb les expectatives (decepció) i a la poca atenció del sistema a les “falles reparables”. Les llistes d’espera serien la síntesi més visible d’aquesta “decepció” i del fracàs del sistema per resoldre les “falles reparables”. Fa més de cinquanta anys, Stevens[6] ja alertava de la necessitat de tenir en compte les preferències rellevants dels consumidors. Stevens apuntava tres idees importants: a) La veu ha d’anar acompanyada de la negociació, b) Quan hi ha incertesa no es fàcil determinar quin és el producte “prou bo” (això vol dir, més negociació) i c) La veu dels pacients s’ha de tenir en compte continuadament, no d’una manera episòdica.

A partir d’un motiu bastant evident (les llistes d’espera) potser podríem analitzar més a fons les causes de l’opció per una assegurança privada que ha augmentat considerablement durant els darrers anys. Potser les llistes d’espera no es poden resoldre “demà al matí” però si que es poden considerar elements que defineixin la bona direcció.

A partir de la literatura i parlant amb pacients i professionals sanitaris aquesta és una primera aproximació per explicar l’opció per assegurances privades:

1. Gestió del temps. Segurament la gestió del temps és l’argument més important per buscar alternatives al sistema públic. El temps d’espera per una visita al metge de capçalera, la derivació a l’especialista, el procés diagnòstic o l’espera per una intervenció són desencadenants prou contundents per prendre l’opció per una assegurança privada.
2. Capacitat de triar. A banda del temps, també és important la capacitat de triar l’hospital o el professional. De vegades pot ser una mica retòric preguntar si recomanaries un servei determinat si saps que, qui rep la recomanació, no hi podrà anar perquè viu en un altre territori.
3. Continuïtat. La continuïtat va molt lligada a la capacitat de triar: ser atès sempre pel professional que has triat. Aquest fet, la discontinuïtat en l’atenció, podria ser un exemple de les “falles reparables”. Una pacient em va dir “avui m’ha atès un metge excel·lent. Estic molt contenta de la visita. Llàstima que ja no el tornaré a veure”.
4. Accessibilitat. L’accés directe als especialistes es valora com un fet positiu (i que estalvia temps). Ningú no posa l’èmfasi en la necessitat d’evitar la fragmentació de l’atenció i el paper crucial d’algun professional que valori les diferents aproximacions a problemes complexes. Vaja, no cal que descobrir el paper clau del metge de capçalera. Més ràpid no sempre és millor.
5. Drecera (By Pass). Els processos diagnòstics són més complexes, especialment en el cas de l’oncologia. Fer-se proves a l’àmbit privat pot servir per avançar posicions en la llista d’espera pública. Si algú ja té les proves fetes perquè no s’ha d’operar com més aviat millor? (pregunta retòrica).
6. Confort. Segurament no és el factor més importat, però les instal·lacions, habitacions individuals, cues en la gestió del procés assistencial… són elements que deuen jugar algun paper.
7. Estatus social. La contractació d’una assegurança privada pot ser una demostració d’estatus social. I encara que es digui amb la boca petita, la contractació d’una assegurança privada permet evitar compartir els serveis amb certs grups de població.

Segur que hi ha més causes amb importància variable. D’una manera general caldria evitar el concepte de “fugida” interpretat en el sentit de canvi de prestador. Les persones que opten a una assegurança privada no “marxen” del sistema públic. Tot el contrari, mantenen tots els avantatges del sistema públic optant per una “doble via”: fa servir l’atenció privada sense perdre els drets a l’atenció a través del sistema públic. L’argument que l’assegurança privada ajuda a contenir les llistes d’espera em sembla que té poques evidències empíriques. L’increment de les llistes d’espera es produeix en un context d’increment de les assegurances privades[7]. Abordar la complexitat a partir de solucions “fàcils” no és raonable ni pràctic.

De quina manera es pot abordar aquest repte des del sistema sanitari públic? En primer lloc reafirmar que el sistema sanitari públic, universal i gratuït (bé, finançat a través dels impostos, és clar) és un pilar fonamental de l’estat del benestar: cohesió social, equitat i visió poblacional de la salut. Una opció és competir amb les prestacions que ofereixen les assegurances privades. Això què vol dir? Accessibilitat durant moltes hores al metge de capçalera (per vies no presencials)? Derivacions directes a certes especialitats? La llista pot ser interminable. Em sembla una aproximació equivocada.

El sistema públic ha de resoldre com més aviat millor les “falles reparables” que comentava Hirschman i gestionar les expectatives. Aquestes accions s’han de fer a partir dels punts forts del sistema:

1. Dades. Les dades disponibles per part del sistema haurien de permetre establir prioritats, iniciar mesures preventives o detectar riscos. En definitiva, abordar les “falles reparables” i fer-ho com més aviat millor i amb visió poblacional.
2. Proactivitat. La disponibilitat de dades ha de servir per promoure la proactivitat. El sistema sanitari és raonablement bo oferint serveis “reactius”, però el repte és l’atenció proactiva i massiva basada en dades. La revisió anual que ofereixen els prestadors privats no és la resposta. Promoure activitats proactives per millorar la salut dels grups poblacionals amb més risc pot tenir un impacte en la “gestió del temps” per a tothom.
3. Resultats. Comparar les prestacions privades i les públiques sense parlar de resultats (en funció del perfil de població, de les necessitats i dels costos de l’atenció) és discutir per discutir, com en una tertúlia televisiva. Els resultats relacionats amb la resposta a les necessitats han de dirigir el rumb.

Tornant a l’inici de l’article, no saber veure els senyals, o veure’ls i no entendre’n el sentit, fa feredat i condueix a un carreró sense sortida.

Referències

[1] Villatoro, Vicenç. El retorn dels Bassat. Barcelona, La Magrada. 2016 (pàg. 321).

[2] https://elpais.com/economia/negocios/2024-11-03/la-huida-de-las-clases-medias-de-la-sanidad-publica.html Accés el 24 de juliol de 2025.

[3] Hirschman. Albert O. Más allá, de la economía. Antología de ensayos. (José Woldenberg, compilador). México. Fondo de Cultura Económica. 2014.

[4] Consejo Económico y Social de España. Informe 01|2024 El sistema sanitario: Situación actual y perspectives para el futuro. Madrid. 2024. https://www.ces.es/memorias/-/asset_publisher/o8Cl2qovX9df/content/informe_01-2023-pub/maximized Accés el 19 d’agost de 2025.

[5] Argimon, JM, Padrós J. 2 metges i a pandemia. La vida i el que l’envolta. Barcelona. Símbol Editors. 2021 (p 155).

[6] Stevens, C. M. Voice in medical-care markets: “Consumer participation”. Social Science Information, 1974:13(3), 33-48.

[7] EPData. Listas de espera en la Sanidad pública, últimos datos oficiales (julio 2025)

 https://www.epdata.es/datos/listas-espera-sanidad-publica/24/espana/106  Accés el 19 d’agost de 2025.

Foto de Craig Whitehead

La entrada El problema de la “doble cobertura” sanitària se publicó primero en Observatori La gestió importa.

La cultura popular desataca els aspectes més captivadors del concepte, des del “més val prevenir” fins a “un buen remedio evita remiendo” passant per “a quien madruga Dios le ayuda” si bé aquest últim es complementa amb “no por mucho madrugar amanece más temprano” que suggereix que les previsions no sempre són factibles.

A sanitat ha fet fortuna una adaptació de la cèlebre proposició original de Benjamin Franklin “An ounce of prevention is worth a pound of cure” que s’acostuma a enunciar com “un euro de prevenció val tant com a quaranta de curació”.

Però de veritat val tant? O només és un bon desig que ens fa quedar bé. Perquè, li donem més valor realment? Ja que, si té més valor, és a dir, és més eficient, les intervencions preventives haurien de tenir prioritat davant les curatives, cosa que implicaria, entre altres coses, que el cost dels recursos dedicats a les intervencions preventives s’hauria d’assumir abans que el corresponent a les curatives.

Un plantejament que ha anat calant a l’imaginari de molts clínics, particularment de l’atenció primària de salut, inclosos força coordinadors dels CAP i alguns dels gestors d’aquest estament assistencial del sistema sanitari.

És clar que, en general, els beneficis potencials de les activitats preventives són habitualment futurs i els patiments que es pretenen disminuir amb les curatives, actuals i presents.

Però encara és més substantiva la qüestió sobre la pertinència, l’efectivitat i la seguretat de cadascuna de les intervencions de qualsevol dels tipus reconeguts de prevenció, particularment dels que es duen a terme a l’àmbit de la clínica, perquè si tenim en compte el cost/oportunitat, una opció acrítica i desproporcionada per la prevenció pot resultar inconvenient.

Encara que la prevenció no hagi estat aliena a la clínica al llarg de la història, el seu apogeu en l’àmbit assistencial és relativament recent. I en aquest sentit cal destacar la influència de la “Nouvelle perspective de la santé des Canadiens” de 1974, del llavors ministre de sanitat d’aquell país, Marc Lalonde[i].  Que analitzava la influència sobre la salut de les conductes personals, els anomenats hàbits saludables, els quals eren molt més determinants que les prestacions del sistema sanitari en aquell moment.

Això va obrir un escenari d’oportunitats per a l’assistència clínica, col·lapsada per l’hegemonia de les malalties cròniques, literalment incurables. Des de llavors la clínica ha anat incorporant més i més intervencions preventives, com els consells saludables i, sobretot el diagnòstic oportunista i el tractament precoç de multitud de situacions, particularment dels anomenats factors de risc.

Salubristes i preventivistes hem contribuït a aquesta situació, incentivats pel text de 1994 de Robert Evans i col·laboradors: “Why are Some People Healthy and Others Not” que va editar en castellà Diaz de Santos[ii] dos anys després i que desenvolupava l’agrupació en camps o àrees determinants de la salut original de Laframboise. Tot i que seria més apropiat reconèixer que era una simplificació abusiva de la seva proposta.

Una banalització que corregiria Anne Diez Roux mitjançant la representació esquemàtica dels patrons que relacionen l’entorn residencial amb la presentació de cardiopatia isquèmica al seu memorable article del 2003 “Residencial environment and cardiovascular risk”[iii]. Un plantejament que deixava en evidència les potencials inequitats i les ineficiències socials de l’abordatge clínic preventiu, impotent davant dels determinants més decisius del problema. O, el que és el mateix, pretendre omplir d’aigua una galleda foradada.

I tot això a costa d’un esforç notori i de la dedicació de molts dels limitats recursos disponibles, sobretot en l’atenció primària. Un afany desproporcionat, malgrat la bona intenció que se suposa a l’intent. Per això sembla més assenyat contextualitzar els esforços preventius i adequar-los el més raonablement possible a les circumstàncies.

Limitar els esforços preventius a les situacions més susceptibles a aquelles intervencions més efectives, eficients i equitatives, sense frustrar les expectatives dels pacients que demanen solucions o si més no ajudes pal·liatives a les seves malalties i patiments actuals.

Procedint a establir prioritats entre les intervencions preventives potencials, segons criteris de pertinència –importància local del problema– i de factibilitat –efectivitat real de la mesura, capacitat real de compliment de la prescripció, etc.

Com destaca l’article recentment publicat al BMJ “Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice” de Minna Johansson i col·legues [iv], l’expansió exponencial de la medicina preventiva a les darreres dècades és una de les principals causes de la crisi de l’atenció primària a molts països rics. També considera que la principal responsabilitat de la prevenció correspon a la salut pública, perquè si s’implementa adequadament és molt més eficient. Fins i tot proposa eliminar les activitats clíniques preventives poc beneficioses en poblacions asimptomàtiques, argumentant que facilitaria millorar l’atenció dels pacients amb problemes presents susceptibles d’intervencions terapèutiques efectives.

D’aquí la conveniència de fomentar una perspectiva prudent, en el sentit aristotèlic de la paraula que es refereix més a la sensatesa que a la cautela pusil·lànime, arribant com suggereixen al bloc Sano y salvo, a la desprevenció si cal.

Referències

[i] Lalonde M.  Nouvelle perspective sur la santé des canadiens. Document de travail, 1974. Accesible en (https://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-fra.pdf)

[ii] Evans RG, Barer ML, Marmot TR.   ¿Por qué alguna gente está sana y otras no? Madrid: Diaz de Santos, 1996.

[iii] Diez Roux AV. Residencial environment and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003; 80:569-89.

Accesible en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3456219/

[iv] Martin SA, Johansson M, Heath I, Lehman R, Korownyk C. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice. BMJ 2025;388: e080811. Accesible en https://www.bmj.com/content/388/bmj-2024-080811

Foto de Arteida MjESHTRI

La entrada La fascinació de la prevenció: llum i ombres se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Per això vaig venir a Espanya, un país on tots els residents tenen accés a atenció sanitària finançada amb fons públics. Volia aprendre com Espanya aconsegueix oferir aquest nivell d’atenció i com estructura els equips d’atenció primària per satisfer les necessitats de la població. La meva visita m’ha inspirat i motivat per fer les coses millor al Canadà.

El 2002, vaig posar en marxa OurCare, la principal iniciativa de participació pública en atenció primària del Canadà, per entendre què volien les persones en un sistema millor. La gent tenia clar que volien un metge que treballés com a part d’un equip que pogués oferir una atenció oportuna i continuada. Creien que l’atenció primària havia d’estar orientada al benestar, no a la malaltia, i que calia abordar els determinants socials de la salut. Volien que tots tinguessin accés als seus registres i que l’atenció fos responsable davant de les comunitats a què servia. A Espanya, vaig trobar un sistema d’atenció primària que complia tots aquests elements.

Va ser encoratjador veure els equips d’atenció primària arrelats a la comunitat. Em va impressionar com els equips van organitzar la programació i els serveis en funció de les avaluacions de les necessitats de la comunitat. Va ser molt agradable escoltar que els metges, les infermeres i altres membres de l’equip col·laboraven amb organitzacions comunitàries per oferir sessions de promoció i prevenció de la salut. Em va alegrar saber que els equips atenien no només els que venien fins a la porta d’entrada de la clínica, sinó també els que no podien sortir de casa seva o que vivien en residències de cura a llarg termini. Aquesta orientació comunitària i la recerca del benestar és el que la gent de Canadà vol veure al seu propi sistema.

Proporcionar atenció primària oportuna i continuada és un desafiament en molts sistemes de salut. Em va agradar que als pacients se’ls assigni un metge i una infermera personals dins del centre de salut, persones que poden conèixer amb el temps, i com les reformes proposades estan afegint administratius en salut a aquest mini-equip. Va ser impressionant aprendre sobre les innovacions en marxa per millorar la gestió de la demanda amb vista a optimitzar l’atenció dels pacients per la persona adequada en el moment adequat. Espero portar-me de tornada allò que s’ha après sobre els algorismes de suport a la presa de decisions que utilitzen els administratius per ajudar a dirigir els pacients al professional adequat. És important destacar que vaig notar que les infermeres eren en gran mesura autònomes en el treball clínic, amb rols definits per a les malalties cròniques i l’atenció aguda. La composició de l’equip, els seus diversos rols i com es recolzen és un altre aprenentatge clau que em portaré de tornada al Canadà.

També va ser molt interessant aprendre sobre els sistemes d’informació intel·ligents que sustenten el sistema. Al Canadà, pacients de tot el país ens explicaven que frustrats estaven per no tenir accés als seus propis registres. En canvi, vaig saber que, a Catalunya, aproximadament 5,5 milions de persones (70%) han utilitzat l’aplicació La Meva Salut, que permet als pacients veure els seus propis registres, incloses anàlisis de laboratori, medicaments i vacunes, i també reservar cites i accedir a consultes electròniques. Les cites i consultes electròniques en línia són només una realitat per a una minoria de consultoris al Canadà.

Durant diversos anys al Canadà, he participat en iniciatives per intentar posar a disposició dels equips i els metges dades de més qualitat per ajudar-los a supervisar i millorar la qualitat de l’atenció. No obstant això, extreure les dades dels nostres sistemes d’informació ha estat un desafiament amb els recursos disponibles. A Catalunya em va impressionar veure el panell d’indicadors de qualitat que els equips consulten de manera rutinària per donar suport a l’aprenentatge i la millora.

El sistema d’atenció primària de salut d’Espanya s’hauria de considerar una joia nacional, cosa que cal valorar, preservar i enfortir. Els meus compatriotes canadencs i jo ho seguirem com a inspiració en els propers anys.

La entrada Què pot aprendre Canadà de la vostra Atenció Primària? se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Partint de les projeccions demogràfiques, i observant el PIB i la inflació, l’informe resumeix les projeccions pressupostàries en quatre àrees considerades clau i com els principals impulsors de despesa relacionada amb l’envelliment: pensions, atenció sanitària, atenció de llarga durada (social i sanitària bàsica) i educació (que també té una important vinculació amb els canvis demogràfics). A nivell de la UE, preveure la despesa i implementar mesures que conciliïn la provisió de serveis bàsics amb bona qualitat, mantenint la sostenibilitat econòmica, és fonamental, doncs les projeccions demogràfiques ho imposen.

S’espera que la població de la UE augmenti de 449 milions de persones el 2022 a 453 milions el 2026, abans de disminuir fins als 432 milions el 2070. Tot i aquesta disminució del 4% global en els pròxims 50 anys, hi ha molta heterogeneïtat entre els països; per exemple, en 13 estats membres es preveu que la població augmenti entre el 2022 i el 2070. Al mateix temps, s’espera un fort desplaçament ascendent en la distribució per edats a tots els estats membres. Com a resultat, la taxa de dependència de les persones grans, que és la proporció de la població de gent gran respecte a la població en edat de treballar, augmentarà dràsticament durant les pròximes dècades.

En l’escenari de referència, es preveu que el cost total de l’envelliment, sumant les quatre àrees, augmenti a la UE. Els costos associats a l’envelliment van suposar el 24,4% del PIB el 2022, incloent un 11,4% per a pensions, un 6,9% per a l’atenció sanitària, un 4,4% per a educació i un 1,7% per a l’atenció de llarga durada. Al 2070, suposaran el 25,6% del PIB. La major part d’aquest augment s’espera per a la meitat del període de projecció, el 2045.

Per avançar les principals conclusions, a la llum d’una previsible pressió ascendent de la despesa sanitària, sobretot deguda al procés tecnològic, i a un canvi incremental en el perfil i salaris de professionals que presten atenció social, l’escenari de futur sobre el qual treballa la UE és el d’aconseguir que la meitat del guany futur en l’esperança de vida es passi en bona salut. Això mitigaria considerablement els efectes demogràfics de l’envelliment i només es pot aconseguir si els sistemes, sobretot el sanitari, contribueixen a un envelliment saludable, principalment a través de la promoció de la salut i la prevenció. La promoció de la salut i la prevenció també són molt important a nivell del capital humà, ja que una vida laboral més llarga, acompanyada per una millor salut de la població, pot també contribuir a mitigar l’impacte econòmic de l’envelliment. L’informe apunta a la importància dels professionals per a la resiliència del sistema de salut, al costat de la digitalització i la reducció de les ineficiències dels sistemes, que, en tot cas, haurà d’acompanyar les estratègies enfocades a prevenció i promoció que hem mencionat.

En aquest post analitzem l’impacte de l’envelliment en la despesa sanitària, aprofundint  alguns factors crítics i apuntant a algunes indicacions del grup de treball. Pel que fa a l’atenció sanitària, el repte és, òbviament, oferir accés universal a una atenció de qualitat, tot mantenint la sostenibilitat a llarg termini. És important destacar que la sanitat pública té un gran potencial per reduir la desigualtat econòmica.[1] Els factors que influeixen en la despesa són:

1. Envelliment de la població
2. Innovació en tecnologies de salut
3. Necessitat d’incrementar la resiliència del sistema de salut per fer front a situacions d’estrès, com la pandèmia

La demanda de serveis sanitaris és generalment elevada i la despesa ha augmentat amb el temps. Els principals determinants de la demanda inclouen la grandària de la població, la seva estructura d’edats i estat de salut, el nivell de renda individual i estatal, així com les disposicions que regulen l’accés als béns i serveis sanitaris. Més recentment, s’estan examinant també els efectes potencials del canvi climàtic en la demanda de serveis sanitaris. Els determinants del costat de l’oferta inclouen la disponibilitat i la distància dels serveis sanitaris, el progrés tecnològic i el marc regulador de la prestació d’aquests béns i serveis (marcs institucionals), així com les polítiques que busquen reforçar la resiliència dels sistemes de salut.

La influència de l’envelliment sobre la despesa

L’envelliment de la població pot suposar un risc per a la sostenibilitat del finançament de l’atenció sanitària de dues maneres, una més relacionada amb la demanda, l’altra amb com es sustenta l’oferta, totes dues fàcils d’entendre.

En primer lloc, una major longevitat, sense una millora en l’estat de salut, porta clarament a un augment de la demanda de serveis durant un període més llarg.  En segon lloc, en molts Estats Membres de la UE, l’atenció sanitària pública es finança principalment mitjançant les contribucions a la seguretat social de la població activa. L’increment de la taxa de dependència de les persones grans implica menys contribuents per als receptors dels serveis.

En els paràgrafs següents revisarem com l’informe aborda tres preguntes clau:

1. En quina mesura la despesa sanitària es relaciona amb l’edat?
2. Quin rol té la tecnologia en la despesa?
3. Què hi podem fer per millorar la resiliència del sistema?

Pregunta 1. La despesa sanitària és directament proporcional a l’edat?

La resposta és no necessàriament. La demanda de béns i serveis sanitaris depèn del nombre de persones que necessiten atenció. Les persones grans sovint desenvolupen condicions de cronicitat i multimorbiditat, que requereixen atenció costosa. La despesa generalment augmenta amb l’edat d’una persona, especialment a partir dels 50 anys, coincidint amb una major morbiditat a edats més avançades. Tot i així, en molts estats membres s’observa una reducció de despesa a partir dels 85 anys d’edat, perquè, al costat de les necessitats reals, hi ha consideracions socials, econòmiques i culturals que determinen la distribució dels recursos entre els diferents grups d’edat.

Taula 1. Relació entre edat i despesa, segons l’informe de l’EPC

The EU14 aggregate includes the profiles of Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain and Sweden. The NMS aggregate includes Bulgaria, Croatia, Czechia, Estonia, Cyprus, Latvia, Lithuania, Hungary, Malta, Poland, Romania, Slovakia and Slovenia.

Una millor salut al llarg de tota la vida pot generar estalvis en general, perquè la proximitat a la mort és un determinant més important de la despesa en salut que no pas el propi envelliment. De fet, una part important de la despesa en salut, al llarg de tota la vida d’una persona, es produeix l’últim any abans de la mort (la despesa comença a incrementar-se 15 anys abans de la mort, es dispara 3 anys abans de la mort i és encara més elevada l’últim any). Tot i això, a edats molt avançades el cost de l’atenció, inclòs abans de la mort, pot reduir-se, sobretot en comparació amb les morts en edat jove i adulta. La reducció de la despesa per càpita a edats molt avançades es pot explicar per tres fenòmens diferents:

1. el racionament de l’atenció sanitària per motius utilitaris (destinar recursos limitats al tractament de cohorts d’edat més joves) o professionals (menys coneixement sobre el tractament de la gent gran);
2. la restricció voluntària de rebre atenció sanitària per part de persones grans que consideren que la inversió en salut ja no els serà rendible;
3. l’efecte generacional que reflecteix les diferències en les necessitats percebudes, la mentalitat i els hàbits entre les generacions més grans i més joves. 

Quines previsions hi ha de cara a la multimorbiditat?

Actualment resulta complicat predir com evolucionarà la morbiditat. L’informe llista diferents hipòtesis relatives a la morbiditat futura, entre les quals hi ha la de Fries (1980-1989)[2], àmpliament coneguda en l’àmbit de la geriatria, i entre els millors escenaris possibles. Segons aquesta hipòtesi, si millorant els hàbits de vida som capaços de retardar la multimorbiditat i, en conseqüència, la discapacitat, millorarem l’autonomia i la qualitat de vida de la població. Cal destacar que el Dr. Fries va confirmar la seva hipòtesi utilitzant dades poblacionals que mostraven una tendència cap a la contenció de la discapacitat en grans poblacions, al cap d’una dècada, relacionada amb la millora dels estils de vida. Però no hi ha consens sobre cap a quina hipòtesis anem realment (increment, reducció o equilibri en morbiditat i discapacitat). Per exemple, prevalences més altes de certes malalties incapacitants (demència, malalties musculoesquelètiques) van acompanyades d’una disminució de les taxes d’altres (cardiovasculars i respiratòries cròniques). I tampoc està del tot clar com impactarà el canvi climàtic. En conseqüència, roman molt difícil predir els nivells de morbiditat i, per tant, la demanda potencial de serveis sanitaris, fins i tot en un futur pròxim.

Pregunta 2. Quin impacte té la tecnologia per a la salut?

La despesa sanitària ha estat creixent molt més ràpidament del que suggeririen els canvis en l’estructura demogràfica, la morbiditat i els ingressos. Diferents autors atribueixen entre el 27% i el 75% del creixement de la despesa sanitària als països industrialitzats al canvi tecnològic. Si un desenvolupament tecnològic concret augmenta o redueix els costos depèn del seu impacte sobre el cost per unitat, del seu nivell d’ús i de si el tractament complementa o substitueix els mètodes existents. Si el desenvolupament tecnològic condueix a un tractament més eficient en costos de condicions mèdiques prèviament tractades, és probable que la nova tecnologia substitueixi l’antiga, reduint així el cost unitari del tractament. Aquest efecte s’anomena “efecte de substitució”: substituir tractaments menys eficients per tractaments més eficients. Si això també no va acompanyat de cap canvi en el nombre d’individus tractats, el cost global es redueix. No obstant això, si el tractament amb la nova tecnologia abasta una població més àmplia de l’anterior, la despesa pot augmentar.

En canvi, si les innovacions mèdiques permeten tractar condicions que abans no es tractaven, les despeses poden augmentar. Això s’anomena “mecanisme d’expansió o extensió” i pot ocórrer per la introducció de nous tractaments per condicions que abans no es tractaven o perquè els tractaments es fan més econòmics i es poden pagar. Evidentment, estudis rigorosos de costos i beneficis són clau en aquest sentit.

Pregunta 3. Com podem millorar la resiliència dels sistemes de salut?

Aquest paràgraf, possiblement, resumeix algunes de les indicacions més rellevants del full de ruta que hauria de mantenir la UE en el camp de la salut.

D’una banda, l’envelliment dels professionals podria tenir un impacte en la despesa a través de la reducció del nombre de treballadors i l’augment dels salaris (que s’incrementaran, encara que fos per la senzilla llei de l’oferta i la demanda). De manera similar, la immensa càrrega de treball sobre els professionals sanitaris durant la pandèmia de la COVID-19 ha agreujat encara més l’escassetat ja existent de personal en molts estats membres i ha incrementat la pressió a l’alça sobre els salaris en el sector de la salut.

Segons l’informe, hi ha un ampli consens polític que els sistemes de salut, en el període post pandèmic, s’han de reforçar per poder aguantar diferents tests d’estrès, com la pandèmia mateixa va ser. Les prioritats rauen en:

• Incrementar la inversió i contractar personal suficient
• Prioritzar la prevenció i promoció de la salut, sobretot a la llum de l’envelliment (de nou!)
• Implementar, de manera estable i persistent, la innovació i la digitalització per als serveis de salut, mentrestant es redueixin processos i tractaments ineficients

Altres factors i repercussions

Tot això va clarament vinculat amb l’amenaça del canvi climàtic, al qual les persones grans són més vulnerables pel que fa a malalties, alhora que són menys conscients de les conseqüències. A més cal considerar les repercussions de l’envelliment sobre els sistemes de cures de llarga durada, també essencials per garantir el benestar de la població i la sostenibilitat. Espanya, en aquest moment, es situa entre els països cuers a la UE en despesa pública en aquest tipus d’atenció integrada sanitària i social. No podem obviar que la UE inclou, com a fonaments de l’atenció de llarga durada, juntament amb la provisió de serveis socials, algunes activitats de salut que considera bàsiques, com ara l’atenció infermera, la prevenció, la rehabilitació i les cures pal·liatives, que han de contribuir a promoure un envelliment saludable i a millorar la proporció de discapacitat. Aquesta és l’única via possible, que s’ha d’assolir prevenint la pèrdua funcional i fomentant, alhora, la recuperació funcional. Com missatge positiu, recordar que Catalunya ja està en marxa en la implementació d’estratègies de prevenció generalitzada[3], com també hi ha clars exemples d’implementació de programes de prevenció secundària multicomponent i integrada en persones ja grans[4], encara que tot això necessiti segurament més impuls i recursos.

Referències

[1] López-Laborda J, González CM, Onrubia J. ¿ Cómo afectan los impuestos y las prestaciones públicas a los hogares en riesgo de pobreza?. FEDEA; 2022 May. https://documentos.fedea.net/pubs/eee/2022/eee2022-10.pdf

[2] Fries JF. The compression of morbidity. The Milbank Quarterly. 2005 Dec;83(4):801. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690269/

[3] Catalunya desenvoluparà una estratègia d’activitat física, esports i salut alineada amb l’OMS. 12 Juliol 2024. https://esport.gencat.cat/ca/actualitat/nota-jornada-OMS-activitat-fisica-i-salut

[4] Integrated Primary and Geriatric Care with a longitudinal approach for healthy aging. 10 Desembre 2023. https://www.decadeofhealthyageing.org/find-knowledge/innovation/reports-from-the-field/integrated-primary-and-geriatric-care-with-a-longitudinal-approach-for-healthy-aging    

Foto de Rafael Leão

La entrada Prevenció, tecnologia i professionals: la sostenibilitat del sistema de salut en una Europa que envelleix se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Les plataformes de demostració són una iniciativa innovadora llançada el 2022 pel Centre Europeu d’atenció Primària de l’OMS. El seu objectiu és mostrar bones polítiques i pràctiques en atenció primària a través d’intercanvis bilaterals entre decisors polítics i professionals sanitaris d’una delegació amfitriona i una altra visitant. Les plataformes faciliten la comprensió pràctica sobre com superar les barreres d’implementació que troben els països en embarcar-se en reformes orientades a enfortir l’atenció primària, centrant-se tant en el “com es va fer” com en el “què es va fer”.

L’acte oficial de llançament va tenir lloc al Ministeri de Sanitat i va ser liderat Mónica García, Ministra de Sanitat d’Espanya, Hans Kluge, Director Regional de l’OMS Europa, Josef Pavlovic, Vice-Ministre de Sanitat de la República Txeca i Aquilino Alonso, Gerent del Servei de Salut de Principat d’Astúries.

Per què una Plataforma de Demostració d’Atenció Primària a Espanya?

Espanya té un model sòlid d’atenció primària arrelat a la Declaració d’Alma-Ata, amb més de quatre dècades d’implementació. El seu model de governança descentralitzat i la riquesa d’experiències a les diferents comunitats autònomes el converteixen en un amfitrió ideal per mostrar bones pràctiques. A més, Espanya és reconeguda com a líder global en atenció primària i nombrosos països han mostrat interès per conèixer el seu model de primera mà. Les fortaleses clau del sistema d’atenció primària que es destaquen a la plataforma inclouen:

• Model de governança descentralitzat, inclusiu i basat en el consens.
• Valors fundacionals sòlids que inclouen universalitat, accés gratuït, equitat i orientació comunitària.
• Cartera de serveis integral que engloba la promoció, prevenció, tractament de malalties agudes i cròniques, atenció domiciliària i salut comunitària.
• Model de prestació de serveis basat en equips multidisciplinaris apuntalats per una medicina familiar forta i uns rols d’infermeria molt avançats.
• La salut comunitària com a element fonamental de l’atenció primària que incorpora una perspectiva poblacional i promou la participació comunitària i l’acció intersectorial amb un enfocament en els determinants socials de la salut.
• L’ús d’eines capdavanteres de gestió de la salut poblacional (Grups de Morbiditat Ajustada) per millorar la proactivitat, la gestió clínica i l’assignació de recursos.
• Una digitalització avançada del sistema de salut i un ús generalitzat d’històries clíniques digitals.

Quines són les característiques clau del programa?

Una de les característiques fonamentals de les plataformes de demostració és que el programa s’ajusta a les expectatives, les prioritats tècniques i les necessitats de la delegació visitant. Per això, es realitza un taller d’expectatives amb els membres participants per a la selecció de temes clau que s’abordaran durant la visita d’entre un menú amb cinc temes principals:

• Governança i lideratge
• Model d’atenció
• Salut comunitària
• Gestió poblacional de la salut
• Eines digitals

La visita consisteix en un itinerari setmanal al Ministeri de Sanitat i continua al Principat d’Astúries. Astúries compta amb una alta inversió en atenció primària; bones pràctiques en l’abordatge del pacient crònic complex amb un enfocament multidisciplinari i proactiu; lideratge i llarga tradició en salut comunitària; i una extensa xarxa de centres d’atenció primària que distribuïts per tot el territori.

Durant la visita es combinen tallers interactius i sessions tècniques amb visites a centres de salut on la delegació visitant té la possibilitat d’intercanviar impressions, experiències i fer preguntes tant a professionals sanitaris com a gestors i decisors polítics de la delegació amfitriona. La setmana finalitza amb un taller per compartir lliçons apreses i identificar palanques clau per a la implementació adequada al context de cada país. Després de la visita, el Centre Europeu d’Atenció Primària continua treballant conjuntament amb la delegació visitant proporcionant suport tècnic per a la implementació.

Quines impressions es va emportar la delegació visitant?

En aquesta primera edició la delegació visitant estava composta per 14 participants de la República Txeca, país que es troba a les etapes inicials d’una reforma per passar d’un model basat en metges de família que treballen de manera independent, a un model basat en equips atenció primària. La delegació estava encapçalada pel Viceministre de Sanitat i la Directora General del ministeri i incloïa professionals de medicina de família, infermeria d’atenció primària i de salut mental, salut pública, i responsables de la planificació de recursos humans de salut i del finançament pertanyents al Ministeri de Sanitat i al Fons Assegurador de Salut.

Durant el darrer taller es va preguntar a la delegació visitant que enumerés aquells elements que els havien resultat més inspiradors del sistema d’atenció primària espanyol i van destacar el següent:

• Funcions avançades i autonomia del personal d’infermeria i rol del personal administratiu.
• Inclusió de treballadors socials en atenció primària.
• Treball en equip com a clau per oferir una atenció primària de qualitat i augmentar la capacitat resolutiva.
• La salut comunitària com a element fonamental de l’atenció primària i especialment les iniciatives de recomanació d’actius comunitaris.
• Bona continuïtat de cures i coordinació amb els especialistes hospitalaris.
• La infraestructura de dades i sistemes d’informació que inclouen registres mèdics electrònics i la disponibilitat de grans quantitats de dades i eines de visualització de dades potents.
• Coordinació i distribució de rols entre els equips d’atenció primària i els centres de salut mental per abordar les necessitats de salut mental de la població a nivell comunitari.

En un moment en què l’atenció primària a Espanya s’enfronta a reptes importants que requereixen atenció urgent, pot resultar encoratjador veure com es percep des de fora per ser (encara més) conscients de les fortaleses del sistema i apostar decididament per continuar desenvolupant els seus pilars i garantir la seva excel·lència davant dels reptes presents i futurs.

José Cerezo Cerezo treballa com a Health Policy Analyst per al Centre Europeu d’Atenció Primària de l’OMS i coordina, per part de l’OMS, la Plataforma de Demostració d’Atenció Primària a Espanya.

La entrada Plataforma de demostració d’Atenció Primària a Espanya: connectant agents del canvi per superar barreres d’implementació se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Per una qüestió similar, és notòria la crisi alimentària en la qual ens trobem immersos. Evidentment, el problema d’aquesta crisi no és el volum de producció, de fet, es produeixen prou aliments per proveir tota la població humana. La crisi alimentària, més aviat deriva de la baixa resiliència del sistema de producció. La invasió a Ucraïna n’ha sigut bastant il·lustrativa: la limitació a l’exportació de cereals cultivats a la regió va ser polèmica per les conseqüències que tenia en l’abastiment als continents africà i europeu. Això es deu a que el sistema productiu actual es basa, sobretot, en el monocultiu de grans extensions de terra i en la venda del producte primari a preus ridículs — sobretot comparats amb el preu que n’acaba pagant el consumidor.

Aquest model, expansiu i homogeneïtzador, facilita una ràpida degradació de les condicions del sòl i eco-sistèmiques que obliguen molts productors a haver de recórrer a productes químics per facilitar el creixement de les plantacions i protegir-les de plagues. En canvi, contràriament al que és lògic pel nostre model mental arrelat en l’economia d’escala i la globalització, les plantacions petites, heterogènies, mixtes, gestionades des de perspectives sistèmiques i per a la salut eco-sistèmica, i que no poden ser mecanitzades (el que s’anomena agricultura regenerativa), tenen volums de producció per hectàrea molt superiors als monocultius tradicionals, fins i tot en condicions adverses: sequeres, altes temperatures, pluges o plagues.

Comparativament, la nostra societat i les estructures sociosanitàries han evolucionat dins del mateix marc que el nostre sistema productiu i econòmic. A l’agricultura, enfrontar-nos a plagues sovint ens porta a utilitzar pesticides, buscant una solució directa al problema que percebem. De manera similar, en la medicina, quan s’enfronten malalties greus, la tendència pot ser recórrer immediatament a tractaments intensius com la quimioteràpia. En ambdós casos, l’enfocament pot ser veure i tractar la ‘malaltia’ més que comprendre i abordar les condicions subjacents que podrien haver contribuït a la seva aparició.

L’agricultura regenerativa, però, ens ofereix una perspectiva diametralment oposada al que s’ha plantejat fins ara. Alimenta una harmonia entre l’home i la natura, cultivant un terreny on la vida no només existeix, sinó que prospera i floreix. Es promou una interacció dinàmica entre espècies perquè els individus adquireixin una major resiliència a condicions diverses. Diferents espècies col·laboraran per sostenir-hi la vida i fer front als reptes que els amenacin. Tot i que les plagues i malalties encara estiguin presents, tant el sistema com l’individu estan millor equipats per resistir i recuperar-se.

De la mateixa manera, la nostra salut és el reflex de l’entorn en què vivim. Una persona aïllada en un ambient estèril o homogènic té una resistència limitada als patògens, similar a com els indígenes d’Amèrica van ser devastats per malalties que eren inofensives per als colons europeus, o com les plantacions extensives no toleren les plagues, sequeres, etc. Si estem envoltats de factors perjudicials com microplàstics, contaminació atmosfèrica o aliments altament processats, la nostra salut inevitablement es veurà afectada, com el monocultiu manca la diversitat genètica o de condicions per sostenir-se autònomament.

En cap moment suggereixo renegar de la medicina moderna i contemporània. Defenso un gir en l’enfocament de la funció del sistema de salut. Reconnectar amb el lloc on vivim, amb les seves capacitats, la seva abundància, i diversitat és essencial per una societat més saludable. Els principis actius de molts dels medicaments que s’utilitzen tenen arrels en coneixements ancestrals sobre l’entorn, mentre que molts dels mals que patim deriven de males condicions ambientals: des de la contaminació, a la mala alimentació, a la desconnexió amb un mateix i amb la història. La reconnexió amb el lloc implica establir una nova relació de respecte i reciprocitat, una mirada a llarg termini no només en nosaltres sinó en els futurs de les pròximes generacions. Invertir en salut no necessàriament ha de voler dir posar més diners en hospitals i CAP; invertir en salut pot també ser finançar la transició agroecològica, protegir espais naturals, cohabitatge, transport públic, educar sobre l’amor, la natura, l’escolta d’un mateix, etc.

Si volem afrontar amb èxit les amenaces de malalties emergents, canvi climàtic i crisis alimentàries, hem d’adoptar una visió holística. La salut del futur no es tracta només de medicaments o tractaments innovadors; es tracta de reconèixer que, com una noguera plantada en diferents condicions, el context en el qual vivim influeix profundament en el nostre benestar. La medicina del futur haurà de ser preventiva i curativa, treballant en harmonia amb la natura.

Tal com cuidem un jardí, cal que cuidem del nostre entorn i de nosaltres mateixos. Un jardí ben cuidat no només ofereix bellesa visual, sinó també aliments nutritius, aire net i un equilibri ecològic. De la mateixa manera, una societat que valora la interrelació entre la salut humana i la salut ecològica no només tindrà ciutadans més sans, sinó també una Terra més resilient i pròspera. Al final, el missatge és clar: cuidant de la Terra, ens cuidem a nosaltres mateixos.

Foto de Roman Synkevych

La entrada El futur de la salut neix de la terra se publicó primero en Observatori La gestió importa.

Un dels indicadors clàssics, tot i no ser conseqüència directa del funcionament del sistema sanitari, és l’esperança de vida: Espanya ocupa la cinquena posició amb 83,3 anys de mitjana, però quan s’ajusta per qualitat de vida dels anys viscuts baixa fins a la catorzena posició en les dones i la novena en els homes, lluny de les primeres posicions ocupades per països nòrdics. Si s’observa l’evolució dels darrers anys, l’esperança de vida s’ha pràcticament mantingut (de 83,4 anys al 2017 a 83,3), però l’indicador de qualitat de vida ha empitjorat (cal tenir en compte l’efecte de la Covid). El gradient és diferent entre homes i dones, i l’anàlisi fina és imprescindible per fer un correcte diagnòstic i planificació de com ha de respondre el sistema nacional de salut a les necessitats del futur.

En relació a la despesa sanitària, al 2019, abans de la Covid, els països de l’OCDE van gastar de mitjana el 8,8% del PIB en sanitat, una xifra relativament estable des del 2013. El 2021, aquesta proporció va augmentar fins al 9,7%, xifra extraordinària que es preveu reculi fins al 9,2%, reflectint una menor necessitat de despesa per fer front a la pandèmia. A nivell espanyol, per l’any 2022 s’estima una despesa del 10,4% del PIB sobre la mitjana de l’OCDE), corresponent a una despesa per càpita de 4.432$ (per sota la mitjana). Combinant els dos indicadors esmentats, s’observa que vuit països (també Espanya) gasten per sota la mitjana aconseguint una esperança de vida més alta. Això pot suggerir una relació qualitat-preu relativament bona dels sistemes de salut (sempre tenint en compte que molts altres factors també tenen un impacte en els resultats). El que és clar és que el repte financer del sistema nacional de salut no té a veure només amb els recursos que es vulguin o es puguin destinar al sistema sanitari, sinó també amb la seva organització, planificació, gestió i avaluació. 

Pel que fa a l’accessibilitat als serveis, a nivell espanyol destaca la disminució de la satisfacció de la ciutadania amb l’accessibilitat als serveis sanitaris de qualitat de la seva àrea de residència, situant-se per sota la mitjana (64% vs 67% OCDE). Aquestes dades van en la línia dels resultats del darrer Baròmetre del CIS, en el que es mostra que pràcticament un 40% dels enquestats es decanta per l’atenció especialitzada privada per la rapidesa en què són atesos. Alhora, el 27,4% dels enquestats diuen que el sistema sanitari necessita reformes.  

Pel que fa a l’atenció no presencial, Espanya obté bones puntuacions a nivell comparat, liderant el rànking de teleconsultes mèdiques per persona/any (3,1 vs 1,4 OCDE). Aquesta tendència mostra l’augment de l’ús de l’atenció no presencial durant la Covid i la seva posterior consolidació. A tall d’exemple, a Catalunya, el “boom” en l’ús de l’app “La Meva Salut” ha incrementat l’ús de la teleconsulta de forma exponencial, assolint la xifra de més de 3 milions de ciutadans que l’han utilitzat alguna vegada.

Finalment, pel que fa a la dotació de recursos humans, i en línia amb els resultats d’altres anys, Espanya se situa per sobre la mitjana pel que fa a metges per 1.000 habitants (4,5 vs, 3,7 mitjana OCDE), però per sota en infermeres (6,3 vs 9,2). A més del nombre de professionals, és rellevant fixar-se en les retribucions, un aspecte que sempre està d’actualitat. Si es compara amb els altres països, s’observa que de mitjana el que guanya un metge de família a Espanya és 2,4 vegades el salari mitjà del país, un metge d’atenció especialitzada un 2,7 i per les infermeres 1,4 vegades (la mitjana de l’OCDE és de 1,2).

En conclusió, les xifres semblen mostrar que molt lentament els sistemes sanitaris es van recuperant de l’efecte de la Covid, però amb una tensió que s’augura que es mantindrà en els propers anys: en un context de tornada de la disciplina fiscal europea i amb l’increment de la pressió demogràfica i de la situació de cronicitat de la ciutadania, caldrà veure com els sistemes sanitaris hi donen resposta. En paral·lel, els canvis en les expectatives porten als usuaris cada vegada més a complementar la seva assegurança en l’àmbit privat i a fer un major ús de la telemedicina. En aquest context, vetllar per una bona gestió dels recursos i avaluació dels resultats assolits sembla ser la via d’acció per assegurar un bon funcionament del sistema nacional de salut.

La entrada Per Nadal, benchmarking internacional: 5 aspectes en clau local del Health at a Glance 2023 se publicó primero en Observatori La gestió importa.

El Cas d’Estudi és el resultat de la col·laboració entre el Ministeri de Sanitat d’Espanya, l’Oficina Regional de l’OMS per a Europa i el Centre Col·laborador de l’OMS per a la Qualitat i l’Equitat dels Sistemes d’Atenció Primària de Salut de la Universitat d’Amsterdam. L’informe es va desenvolupar mitjançant un procés col·laboratiu que va incloure la participació a la Conferència Internacional d’Atenció Primària organitzada pel Ministeri de Salut d’Espanya el novembre del 2022; una missió d’una setmana que va incloure reunions al ministeri de sanitat amb les direccions generals del ministeri, societats científiques, sindicats i organitzacions de pacients, així com visites a les Comunitats Autònomes d’Aragó i Castella-la Manxa; i reunions virtuals amb responsables d’atenció primària de la pràctica totalitat de Comunitats i Ciutats Autònomes.

Els tres objectius principals del Cas d’Estudi van ser: i) examinar el desenvolupament de l’atenció primària a Espanya, avaluar-ne l’exercici en el context europeu i) identificar els elements fonamentals que van contribuir a assolir aquest exercici; ii) identificar desafiaments clau que enfronta actualment l’atenció primària a Espanya, així com oportunitats de millora inspirades en bones pràctiques a les diverses comunitats autònomes; i iii) aportar recomanacions polítiques per millorar el desenvolupament, la sostenibilitat i la resiliència de l’atenció primària a Espanya.

La ratificació de la declaració d’Alma-Ata, l’establiment de l’especialitat de Medicina Familiar i Comunitària i l’aprovació de la Llei General de Sanitat van establir uns fonaments molt sòlids per al desenvolupament de l’atenció primària a Espanya. La seva implementació i desenvolupament durant les dècades següents, coincidint amb la descentralització de les competències de sanitat a les diferents comunitats autònomes, va donar lloc a una gran riquesa i diversitat d’experiències fomentat per la necessitat d’adaptació al context. Tot això va contribuir a fer que l’atenció primària espanyola fos considerada com una de les més fortes a nivell global.

Tot i mantenir una gran capacitat resolutiva i un alt exercici en diverses àrees segons estàndards internacionals, la situació derivada de la pandèmia del COVID-19 va posar de manifest, i en alguns casos va agreujar, problemes crònics que arrossegava al llarg de més d’una dècada. Aquests problemes, que requereixen atenció urgent, afecten àrees com la governança i el finançament, els recursos humans en salut, els models de prestació de serveis i les oportunitats d’innovació. El Cas d’Estudi proposa una sèrie de recomanacions per abordar-los i enfortir l’atenció primària a Espanya. A més, documenta bones pràctiques implementades per les comunitats autònomes posant de relleu les oportunitats d’aprenentatge i transferència d’experiències entre aquestes.

Un conjunt de recomanacions està orientat a augmentar el pes efectiu de l’atenció primària al sistema sanitari a nivell estatal i de les comunitats autònomes. Aquestes inclouen, entre d’altres, augmentar decisivament la despesa en atenció primària; l’establiment d’una unitat específica dedicada a l’atenció primària al Ministeri de Sanitat, dotada de personal i recursos suficients; així com l’enfortiment de les estructures de governança a nivell de les comunitats autònomes per assegurar que el pressupost i la capacitat d’acció de l’atenció primària és prioritzada i salvaguardada. A més, el Cas d’Estudi recomana mesures concretes per garantir la implementació del Marc Estratègic per a l’Atenció Primària i Comunitària i del Pla d’acció d’Atenció Primària i Comunitària 2022-2023.

Un segon grup de recomanacions està orientat a garantir l’atracció, la retenció, el desenvolupament i el prestigi dels professionals d’atenció primària. Aquestes inclouen, per exemple, millorar les condicions laborals dels professionals d’atenció primària garantint una càrrega de treball adequada, estabilitat laboral i flexibilitat; afavorir el desenvolupament professional continuat; promoure la implicació dels professionals d’atenció primària a les universitats i desenvolupar una carrera acadèmica en atenció primària; establir progressivament l’especialitat d’infermeria familiar i comunitària com a requisit obligatori previ per a l’exercici en atenció primària; o revisar el programa de formació en medicina familiar i comunitària augmentant el temps de rotació en atenció primària i proporcionant àmplies oportunitats de formació en salut comunitària. A més, es recomana millorar la planificació de recursos humans en salut a nivell nacional, per garantir que els números de tots els professionals que treballen en atenció primària s’alineïn amb les necessitats futures.

Un tercer bloc de recomanacions se centra a enfortir i avançar en els pilars fundacionals del model de provisió de serveis per adaptar-lo a les noves realitats. Aquestes inclouen mesures orientades a fomentar la capacitat resolutiva de l’atenció primària aprofitant al màxim el potencial dels seus equips multidisciplinaris. En aquest àmbit, s’engloben la priorització de la contractació d’infermeres especialistes en atenció primària i comunitària; l’enfortiment de la presència i el rol de treballadors socials i administratius sanitaris dins dels equips d’atenció primària afavorint-ne la formació sanitària i el desenvolupament professional; la solidificació d’altres rols professionals de manera adequada a cada context; l’optimització de les tasques que cada membre de l’equip duu a terme d’una manera consensuada i salvaguardant la longitudinalitat; i afavorir l’autonomia i la capacitat de presa de decisions dels centres de salut per garantir una resposta eficaç i àgil a les necessitats específiques de les poblacions i una gestió més eficient de la demanda. Alhora, l’informe recomana continuar desenvolupant i prioritzant la dimensió comunitària de l’atenció primària i aprofundir en la coordinació entre l’atenció primària i altres nivells i serveis.

Per acabar, una sèrie de recomanacions se centren en les oportunitats en salut digital per a l’enfortiment del model d’atenció primària. Entre elles destaquen seguir avançant cap a sistemes d’informació de salut electrònics interoperables que garanteixin l’intercanvi de dades entre els diferents nivells d’atenció, serveis socials i altres recursos comunitaris per millorar-ne la coordinació i el maneig clínic, la proactivitat de l’atenció i les polítiques de salut basades en dades; o promoure l’ús de tecnologies de la informació i la comunicació en atenció primària per recollir la veu dels usuaris dels serveis de salut i alhora contribuir als cicles de millorar-ne la qualitat.

En resum, l’atenció primària espanyola està construïda sobre uns pilars molt forts que continuen donant bons resultats. No obstant això, igual que molts altres països de l’entorn europeu, s’enfronta a nombrosos reptes amb un abordatge decisiu per consolidar el seu rol com a columna vertebral del sistema sanitari; adaptar-se a noves necessitats; atraure i retenir els seus excel·lents professionals; i continuar millorant la salut i el benestar de la població.

José Cerezo Cerezo treballa com a consultor al WHO European Centre for PHC i és membre de l’equip que va desenvolupar el Cas d’Estudi. L’autor agraeix a Toni Dedeu (Senior Advisor, Integrated Primary Health Care, WHO European Center for PHC) i Tomás Zapata (Head of Unit, Health Workforce and Service Delivery, WHO Regional Office for Europe) els seus comentaris a l’esborrany d’aquesta entrada. Tots dos són membres de l’equip que va participar en el desenvolupament del cas d’estudi.

La entrada La transformació de l’atenció primària a Espanya: reptes i oportunitats se publicó primero en Observatori La gestió importa.