Carmen, de 71 años, está en tratamiento con Metformina y sigue una pauta diaria de Lormetazepam porque sufre insomnio. Acude regularmente a las citas con su médico de familia y, desde que enviudó hace 5 años, se queja de que se siente triste la mayor parte del tiempo, sin ganas de hacer nada. Ha ganado peso, casi 9 kg el último año. Sale poco de casa y pasa el tiempo viendo la televisión o escuchando la radio. Su hijo y nietos viven en Corea del Sur y, aunque hablan por WhatsApp, hace ya tiempo que no se ven. Su médico tiene claro que la soledad es su principal problema, pero solo puede prescribirle un antidepresivo porque no cuenta con ninguna otra alternativa.
Carmen podría llamarse María, Laura, Andrés o Joaquín. En atención primaria se estima que hasta un 20% de los pacientes acuden por problemas con origen fundamentalmente psicosocial, y la soledad, cada vez más, es el principal motivo[1]. Como Carmen, muchos pacientes en atención primaria siguen un tratamiento que no les ayuda a resolver el problema que causa su pérdida de bienestar, lo que reduce la moral de quienes trabajan en el primer nivel asistencial y que consume cada vez más recursos, amenazando la sostenibilidad del sistema público de salud.
El problema de Carmen es de sobras conocido, pero como otros que se presentan a nivel de la atención primaria, sigue sin alternativas reales minando la capacidad resolutiva real en este nivel asistencial.
La soledad no deseada es un sentimiento negativo que ocurre cuando hay un desajuste entre la cantidad y la calidad de las relaciones sociales que tiene una persona y las que desearía tener[2]. Sabemos que la soledad aumenta el riesgo de sufrir depresión, ansiedad, enfermedad cardíaca, neurológica y, también, el de morir prematuramente[3]. Aunque no es exclusiva de las personas mayores, es más frecuente entre ellas con lo que, debido al envejecimiento acelerado de la población, debiera ser una clara prioridad de los sistemas sanitarios, sobre todo, como en el caso español, con un envejecimiento galopante de la población.
Este sentimiento de soledad es más frecuente en los países del sur de Europa[4]. En España se ha calculado que la soledad no deseada afecta a alrededor del 12% de la población. Esta cifra puede ser mayor en los próximos años si atendemos a los datos del INE que apuntan a una aceleración del envejecimiento de la población. Además, según el último censo, cinco millones de personas vivían solas (4 de cada 10 mayores de 65 años y 7 de cada 10, eran mujeres).
Algunos países, particularmente del área anglosajona, como Reino Unido, Canadá, Nueva Zelanda y algunos estados de EEUU, como Oregón, han basado en la denominada prescripción social (en España traducida como recomendación de activos para la salud) su estrategia para afrontar este problema[5]. Se trata de prescribir, en vez de fármacos, actividades sociales o comunitarias[6] tales como asistir a clases de danza, pintura, apuntarse a un grupo de senderismo, participar en una coral o en actividades sociales que se promueven en la comunidad donde se reside y de las que se reserva un conjunto de plazas para esta finalidad. Esta prescripción social debe responder a un plan terapéutico individualizado, con objetivos pactados con el paciente, y debe ser monitorizada para comprobar su efectividad en términos de bienestar y de salud. La oferta de estos activos en salud también debiera acreditarse para asegurar que se cumplen las condiciones que los convierten en activos que benefician la salud de las personas.
Si Carmen viviera en un barrio o en un pueblo que contara con uno de estos programas de activos en salud (prescripción social) su médico o su enfermero podrían ofrecerle una alternativa que la sacara de casa, la ayudara a relacionarse con otras personas y a comprometerse de forma más decidida en un cambio en sus hábitos, lo que podría mejorar su estado de ánimo y ayudaría, en este caso, también a controlar su peso. Controlar estas situaciones sólo con antidepresivos es inadecuado, aunque es cierto que para hacerlo de forma diferente son necesarios nuevos esquemas organizativos y nuevos procedimientos para lograr que estos programas alternativos funcionen en términos de beneficios para la salud.
Las pruebas con que contamos sugieren que la aceptabilidad y satisfacción con estos programas es alta entre quienes se benefician de ellos y entre quienes los prescriben. Parece que mejoran el bienestar e indicadores objetivos de salud de los pacientes. También, ayudan a reducir el número de consultas y de visitas a los servicios de urgencias, aunque el consumo de fármacos no siempre se reduce[7],[8]. La tabla que se acompaña muestra algunos ejemplos prácticos publicados por Gené-Badia y col. sobre medidas que han resultado ser eficaces para reducir el impacto de la soledad no deseada.
Tabla 1. Ejemplo de actividades recogidas en la literatura que han mostrado ser eficaces para reducir el impacto de la soledad no deseada.
| – Implicar a jubilados a trabajar en la recolección y distribución de comida para los más necesitados. – Tertulias sobre necesidades y problemas del envejecimiento. – Sesiones semanales de jardinería en residencias. – Terapia asistida con animales, jugar y pasear con perros de forma semanal. – Jugar a la Nintendo wii en pareja. – Talleres de cocina durante 6 semanas. – Lectura de libros infantiles en escuelas de forma semanal o quincenal. |
Sin embargo, dado que las investigaciones adolecen en muchos casos de grupos de control y de medidas post demoradas en el tiempo, parece necesario ahondar en la investigación en este terreno. Además, algunas otras cuestiones siguen sin respuestas como, por ejemplo, quién debe prescribir, si los responsables del paciente directamente o si es mejor derivar a mediadores sociales que asumen esta función de canalizar las demandas en función de la oferta de actividades en la comunidad, quién monitoriza la evolución del paciente, qué es lo que ocurre en caso de abandono del paciente o de escasa adherencia, como vincular las actividades con los objetivos de salud pactados con el paciente y en qué resultados se debe fijar esta evaluación, o cómo asegurar que las actividades reúnen condiciones apropiadas para las condiciones físicas y mentales del paciente al que se invita a participar en ellas.
La atención primaria tiene múltiples dificultades. Cómo es el afrontar los problemas asociados a la soledad no deseada de los pacientes, sin quemarse en el intento. Los pacientes requieren respuestas proporcionales a los problemas que minan su bienestar. Los profesionales necesitan contar con recursos adecuados a dichos problemas para sentirse capaces, útiles y respaldados. Los sistemas tienen que usar sus recursos en la proporción y dirección adecuadas. En caso contrario, el “más de lo mismo”, acabará por matar la ilusión de quienes van todos los días a los centros de salud y consultorios, sea a desarrollar su capacidad profesional, sea a pedir ayuda profesional.
Referencias
[1] Reinhardt GY, Vidovic D, Hammerton C. Understanding loneliness: a systematic review of the impact of social prescribing initiatives on loneliness. Perspect Public Health. 2021;141:204-13.
[2] Perlman D, Peplau LA. Toward a social psychology of loneliness. En: Duck S, Gilmour R, eds. Personal relationships in disorder. London: Academic Press; 1981. p. 31-56.
[3] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. Social Isolation and Loneliness in Older Adults: Opportunities for the Health Care System. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/25663.
[4] Surkalim DL, Luo M, Eres R, Gebel K, van Buskirk J, Bauman A, Ding D. The prevalence of loneliness across 113 countries: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2022;376:e067068.
[5] Palma-Ayllón E, Escarabajal-Arrieta MD. Efectos de la soledad en la salud de las personas mayores. Gerokomos. 2021;32:22-5.
[6] Husk K, Blockley K, Lovell R, Bethel A, Bloomfield D, Warber S, Pearson M, Lang I, Byng R, Garside R. What approaches to social prescribing work, for whom, and in what circumstances? A protocol for a realist review. Syst Rev. 2016;5:93.
[7] Calderón-Larrañaga S, Milner Y, Clinch M, Greenhalgh T, Finer S. Tensions and opportunities in social prescribing. Developing a framework to facilitate its implementation and evaluation in primary care: a realist review. BJGP Open. 2021;5(3):BJGPO.2021.0017.
[8] Bickerdike L, Booth A, Wilson PM, Farley K, Wright K. Social prescribing: less rhetoric and more reality. A systematic review of the evidence. BMJ Open. 2017 Apr 7;7(4):e013384.
Foto de Ricardo Gomez Angel
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