La retórica de la Atención Sanitaria basada en Valor (Value-based Healthcare, VBHC en adelante) está cada vez más presente en las agendas de transformación de múltiples organizaciones del sector salud. Sin embargo, sus avances sobre el terreno son más limitados, tanto en España como a nivel global, lo cual viene a mostrar la complejidad de la operacionalización de la propuesta.
Desde las aportaciones seminales de Michael Porter y Elizabeth Teisberg[1] ya quedaba claro que en la raíz del VBHC estaba incorporado un enfoque sistémico y transformador. Diecisiete años después (justamente el plazo medio que se estima del research to practice), nos encontramos con un VBHC concentrado en “islas de excelencia”, a la espera de un caldo de cultivo sistémico que permita su escalabilidad generalizada.
En este artículo, proponemos un enfoque centrado en el concepto de Gestión Sanitaria basada en Valor (GSBV), entendido como un marco que complementa al VBHC con claves para la implementación y progreso real. Para ello, vamos a rastrear el origen del concepto y repasar el estado del arte hasta la fecha.
Esencialmente, el planteamiento del VBHC parte de las teorías del management por lo cual cabría esperar que un “Value-based healthcare management” hubiese aflorado en la literatura anglosajona, sin embargo, salvo menciones anecdóticas no ha sido el caso. Sin embargo, en nuestro medio en un trabajo de 2017, Acaiturri, Gómez Inhiesto y Ustarroz[2] mencionan de forma pionera el término GSBV en el contexto de la necesidad, factibilidad y beneficio potencial de disponer de información del coste por paciente como elemento esencial de la ecuación de valor. Ese artículo era un buen reflejo de que el VBHC se estaba empezando a hacer realidad en algunos hospitales terciarios pioneros como Vall d’Hebron en Cataluña y Cruces en Euskadi.
Con posterioridad, en 2019 se celebró en Madrid el primer Foro de Gestión Sanitaria basada en Valor, donde el concepto cobró carta de naturaleza en términos de difusión generalizada. Pero, sin duda, ha sido SEDISA como principal sociedad de directivos sanitarios en nuestro país quien ha popularizado el concepto y lo ha estructurado en su Observatorio de la Gestión Sanitaria basada en Valor a través de seis ejes: Indicadores de gestión; Resultados en Salud; Compra pública; Buen gobierno; Innovación y valor en gestión; Data Analytics y Sistemas de Información.
Estas aportaciones complementarias y enriquecedoras a los planteamientos de Porter están permitiendo adaptar el VBHC a la realidad del ecosistema sanitario español, un sistema con predominio de la prestación pública y fuertemente planificado con base territorial en las distintas CCAA, donde las dinámicas competitivas y de innovación en los esquemas de pago difieren de las existentes en los sistemas basados en aseguramiento y prestación con mayor peso del componente privado.
Esa necesidad de expandir y adaptar el modelo original a cada contexto es clave para asegurar el éxito en la implementación, pero sin perder de vista una importante fidelidad a la ortodoxia del planteamiento original para evitar desnaturalizarlo, tal y como ha sucedido en el pasado en el SNS con diversas oleadas de innovaciones en gestión (por ejemplo, la nueva gestión pública, la separación compra-provisión y los modelos de crónicos).
No cabe esperar respuestas sencillas a la complejidad de los sistemas y de las organizaciones sanitarias, pero la GSBV marca direccionalidad clara en el rumbo transformador siendo el Valor y su medición estandarizada[3] el hilo conductor de esos cambios. Además, existen herramientas disponibles, validadas y adaptadas a nuestro medio, para ayudar a las organizaciones a implementar la GSBV como MORE[4], Top Value[5] o el Faro de Valor[6].
Las propuestas de la GSBV pueden servir para afrontar algunos de los retos más candentes del SNS, como señalan Trapero y colaboradores[7], que destacan los siguientes:
- Reducir inequidades en resultados de salud y en acceso a terapias e intervenciones con eficiencia probada, contribuyendo a preservar la equidad en diecisiete subsistemas donde las reglas y tiempos de acceso, los recursos invertidos, la cartera de prestaciones, las tecnologías la calidad de servicio y, sobre todo, los resultados en salud individuales y poblacionales tienden a divergir.
- Reducir la variabilidad injustificada de las prácticas clínicas y de gestión. Las variaciones injustificadas de las prácticas clínicas y de gestión es el principal “yacimiento” de mejora de la calidad y de la eficiencia del sistema.
- Comparar organizaciones sanitarias en base a resultados y no por razón de su titularidad jurídica o forma de gestión, lo cual es especialmente relevante en el actual contexto de retorno al derecho administrativo, de constreñimiento de las capacidades de gestión, y de extinción paulatina de todas las formas de gestión alternativas (consorcios, empresas públicas, modelo concesional…).
- La necesidad de innovar y gastar mejor. Otro desafío procede de las soluciones simplistas las que abogan por un aumento acrítico del gasto sanitario público. El test que ofrece la situación actual en la que algunas CCAA gastan per cápita un 60% más que otras y no escapan a los malestares de fondo nos indica que esta no es la solución. Esto no quiere decir que un aumento de la inversión pública en sanidad es más que conveniente siempre que esté orientado a una verdadera innovación organizativa y digital, acompañada de modelos de gobernanza y de gestión con que permitan analizar y evaluar la contribución de ese gasto en términos de resultados.
- Reducir el despilfarro de conocimiento. En el SNS, apenas hay aprendizaje por comparación, ya que se desconocen los resultados de las organizaciones, falta evaluación sistemática y se desperdicia el enorme activo que son los ricos sistemas de información del SNS.
- Reimpulsar las estrategias de integración asistencial. La pulsión fragmentadora está presente en todos los sistemas de salud, en España se ha hablado mucho de integración asistencial, pero salvo contadas excepciones no ha habido avances significativos. La integración está en el núcleo duro de las propuestas de Porter y, sin ellas y los cambios que conllevan, será difícil hacer realidad la GSBV.
En definitiva, la GSBV es la filosofía y práctica de gestión que busca la adopción sistemática y generalizada de la medición de resultados (de salud y económicos) como inductor de dinámicas competitivas y de transformación de los modelos de prestación y de financiación con un retorno esperado en términos de salud individual y poblacional, así como en la eficiencia del sistema de salud. Confiemos en que se vaya asentando y madure en toda su potencialidad en nuestro sistema de salud.
Referencias
[1] Porter ME, Teisberg EO. Redefining healthcare: creating value-based competition on results. Boston, Mass.: Harvard Business School Press; 2006.
[2] Acaiturri T, Gómez Inhiesto E, Ustárroz I. Coste por paciente: gestión sanitaria basada en el valor. Economía y salud: boletín informativo, ISSN 1133-6536, Nº. 88, 2017.
[3] Porter ME, Larsson S & Lee TH. Standardizing Patient Outcomes Measurement. NEJM, 374(6), 504–506, 2016.
[4] Urtaran-Laresgoiti M. Development of MORE: an evaluative tool for measuring value-based integrated care. International Journal of Integrated Care, 21(S1), 2021.
[5] Illa C. Medir el camino hacia la Atención Sanitaria Basada en Valor: el TOP Value, 2021. Disponible en: http://lagestioimporta.cat/arees/medir-el-camino-hacia-la-atencion-sanitaria-basada-en-valor-el-top-value/?lang=es
[6] Cebey M. Validación de una herramienta para la Gestión Sanitaria Basada en Valor. TFM. Universidad de Nebrija. 2023.
[7] Trapero M et al. La transformación del sistema de salud para preservar su esencia. Fundación Gaspar Casal, 2023. Disponible en: https://fundaciongasparcasal.org/wp-content/uploads/2023/01/La-transformacion-del-sistema-de-salud-libro-digital.pdf
Foto de Milad Fakurian
