La retòrica de l’Atenció Sanitària basada en Valor (Value-based Healthcare, VBHC en endavant) és cada vegada més present a les agendes de transformació de múltiples organitzacions del sector salut. No obstant això, els seus avenços sobre el terreny són més limitats, tant a Espanya com a nivell global, cosa que mostra la complexitat de l’operacionalització de la proposta.
Des de les aportacions seminals de Michael Porter i Elizabeth Teisberg[1] ja quedava clar que a l’arrel del VBHC hi havia incorporat un enfocament sistèmic i transformador. Disset anys després (justament el termini mitjà que s’estima del research to practice), ens trobem amb un VBHC concentrat en “illes d’excel·lència”, tot esperant un brou de cultiu sistèmic que permeti la seva escalabilitat generalitzada.
En aquest article, proposem un enfocament centrat en el concepte de Gestió Sanitària basada en Valor (GSBV), entès com un marc que complementa el VBHC amb claus per a la implementació i el progrés real. Per fer-ho, rastrejarem l’origen del concepte i repassarem l’estat de l’art fins avui.
Essencialment, el plantejament del VBHC parteix de les teories del management per la qual cosa caldria esperar que un “Value-based healthcare management” hagués aflorat en la literatura anglosaxona, però, llevat de mencions anecdòtiques no ha estat el cas. Tot i així, al treball del 2017, Acaiturri, Gómez Inhiesto i Ustarroz[2] esmenten de forma pionera el terme GSBV en el context de la necessitat, factibilitat i benefici potencial de disposar d’informació del cost per pacient com a element essencial de l’equació de valor. Aquest article era un bon reflex que el VBHC s’estava començant a fer realitat a alguns hospitals terciaris pioners com Vall d’Hebron a Catalunya i Cruces a Euskadi.
Posteriorment, el 2019 es va celebrar a Madrid el primer Fòrum de Gestió Sanitària basada en Valor, on el concepte va cobrar carta de naturalesa en termes de difusió generalitzada. Però, sens dubte, ha estat SEDISA com a principal societat de directius sanitaris al nostre país qui ha popularitzat el concepte i l’ha estructurat al seu Observatori de la Gestió Sanitària basada en Valor a través de sis eixos: Indicadors de gestió; Resultats en Salut; Compra pública; Bon govern; Innovació i valor en gestió; Data Analytics i sistemes d’informació.
Aquestes aportacions complementàries i enriquidores als plantejaments de Porter permeten adaptar el VBHC a la realitat de l’ecosistema sanitari espanyol, un sistema amb predomini de la prestació pública i fortament planificat amb base territorial a les diferents CCAA, on les dinàmiques competitives i d’innovació als esquemes de pagament difereixen de les existents en els sistemes basats en assegurament i prestació amb més pes del component privat.
Aquesta necessitat d’expandir i adaptar el model original a cada context és clau per assegurar l’èxit en la implementació, però sense perdre de vista una fidelitat important a l’ortodòxia del plantejament original per evitar desnaturalitzar-lo, tal com ha passat en el passat al SNS amb diverses onades d’innovacions en gestió (per exemple, la nova gestió pública, la separació compra-provisió i els models de crònics).
No cal esperar respostes senzilles a la complexitat dels sistemes i de les organitzacions sanitàries, però la GSBV marca direccionalitat clara en el rumb transformador, sent el valor i la seva mesura estandarditzada[3] el fil conductor d’aquests canvis. A més, hi ha eines disponibles, validades i adaptades al nostre medi, per ajudar les organitzacions a implementar la GSBV com MORE[4], Top Value[5] o el Faro de Valor[6].
Les propostes de la GSBV poden servir per afrontar alguns dels reptes més candents del SNS, com assenyalen Trapero i col·laboradors[7], que destaquen els següents:
- Reduir iniquitats en resultats de salut i en accés a teràpies i intervencions amb eficiència provada, contribuint a preservar l’equitat en disset subsistemes on les regles i els temps d’accés, els recursos invertits, la cartera de prestacions, les tecnologies, la qualitat de servei i, sobretot, els resultats en salut individuals i poblacionals tendeixen a divergir.
- Reduir la variabilitat injustificada de les pràctiques clíniques i de gestió. Les variacions injustificades de les pràctiques clíniques i de gestió és el principal jaciment de millora de la qualitat i de l’eficiència del sistema.
- Comparar organitzacions sanitàries sobre la base de resultats i no per raó de la seva titularitat jurídica o forma de gestió, cosa que és especialment rellevant en l’actual context de retorn al dret administratiu, de constrenyiment de les capacitats de gestió, i d’extinció gradual de totes les formes de gestió alternatives (consorcis, empreses públiques, model concessional…).
- La necessitat d’innovar i de gastar millor. Un altre desafiament procedeix de les solucions simplistes les que advoquen per un augment acrític de la despesa sanitària pública. El test que ofereix la situació actual en què algunes comunitats autònomes gasten per càpita un 60% més que altres i no escapen als malestars de fons ens indica que aquesta no és la solució. Això no vol dir que un augment de la inversió pública en sanitat és més que convenient sempre que estigui orientat a una veritable innovació organitzativa i digital, acompanyada de models de governança i de gestió que permetin analitzar i avaluar la contribució d’aquesta despesa en termes de resultats.
- Reduir el malbaratament de coneixement. A l’SNS, gairebé no hi ha aprenentatge per comparació, ja que es desconeixen els resultats de les organitzacions, manca avaluació sistemàtica i es desaprofita l’enorme actiu que són els rics sistemes d’informació de l’SNS.
- Re-impulsar les estratègies d’integració assistencial. La pulsió fragmentadora és present en tots els sistemes de salut, a Espanya s’ha parlat molt d’integració assistencial, però tret de comptades excepcions no hi ha hagut avenços significatius. La integració és al nucli dur de les propostes de Porter i, sense elles i els canvis que comporten, serà difícil fer realitat la GSBV.
En definitiva, la GSBV és la filosofia i pràctica de gestió que cerca l’adopció sistemàtica i generalitzada de la mesura de resultats (de salut i econòmics) com a inductor de dinàmiques coopetitives i de transformació dels models de prestació i de finançament amb un retorn esperat en termes de salut individual i poblacional, així com en l’eficiència del sistema de salut. Confiem que es vagi assentant i maduri en tota la seva potencialitat al nostre sistema de salut.
Referències
[1] Porter ME, Teisberg EO. Redefining healthcare: creating value-based competition on results. Boston, Mass.: Harvard Business School Press; 2006.
[2] Acaiturri T, Gómez Inhiesto E, Ustárroz I. Coste por paciente: gestión sanitaria basada en el valor. Economía y salud: boletín informativo, ISSN 1133-6536, Nº. 88, 2017.
[3] Porter ME, Larsson S & Lee TH. Standardizing Patient Outcomes Measurement. NEJM, 374(6), 504–506, 2016.
[4] Urtaran-Laresgoiti M. Development of MORE: an evaluative tool for measuring value-based integrated care. International Journal of Integrated Care, 21(S1), 2021.
[5] Illa C. Medir el camino hacia la Atención Sanitaria Basada en Valor: el TOP Value, 2021. Disponible a: http://lagestioimporta.cat/arees/mesurar-el-cami-cap-a-latencio-sanitaria-basada-en-valor-el-top-value/.
[6] Cebey M. Validación de una herramienta para la Gestión Sanitaria Basada en Valor. TFM. Universidad de Nebrija. 2023.
[7] Trapero M et al. La transformación del sistema de salud para preservar su esencia. Fundación Gaspar Casal, 2023. Disponible a: https://fundaciongasparcasal.org/wp-content/uploads/2023/01/La-transformacion-del-sistema-de-salud-libro-digital.pdf.
Foto de Milad Fakurian
