Introducció
L’any 1990 el Departament de Salut (DS) va començar a treballar en l’elaboració de l’esborrany del que seria el primer Pla de Salut (PdS) de Catalunya[1], el corresponent al període 1993-1995. Aquest primer esborrany es va publicar sota el títol “Document marc per a l’elaboració del Pla de salut de Catalunya” i seguia les recomanacions i directrius que havia establert l’Oficina Europea de l’Organització Mundial de la Salut (OMS)[2],[3],[4]amb la seva estratègia Salut Per a Tothom l’Any 2000. Es va presentar el febrer de 1991[5] amb la presència d’Anna Ritsatakis, responsable de l’Àrea de Polítiques Sanitàries i Equitat en Salut de l’Oficina Europea de l’OMS.
La planificació en salut formalitzada a través del PdS s’ha anat fent des de fa gairebé 30 anys, durant els quals s’han elaborat 7 plans de salut. Amb motiu d’aquesta efemèride, el Departament de Salut va encarregar a l’OMS Europa una avaluació de la planificació en salut a Catalunya. L’objectiu d’aquesta avaluació tenia tres elements: 1) fer un balanç i una anàlisi crítica del procés de planificació al llarg d’aquests 30 anys; 2) veure l’impacte de la planificació sobre la salut i sobre el sistema sanitari; 3) fer propostes de millora de cara al nou període de planificació 2021-2025 amb horitzó 2030. Per fer aquesta anàlisi es va formar un grup de treball constituït per l’equip de l’Oficina de l’OMS a Barcelona, experts internacionals i personal tècnic de la Direcció General de Planificació en Salut del DS.
L’objectiu d’aquest article és descriure el procés d’avaluació dut a terme i presentar els principals resultats i conclusions.
Procés d’avaluació
Per donar resposta als objectius plantejats es va fer servir una metodologia que fusionava diversos marcs avaluatius que analitzen els següents elements: consistència interna del procés, consistència interna dels continguts, dimensions d’equitat, coherència externa entre sectors i coherència externa entre nivells governamentals. Des d’aquesta perspectiva es va fer una revisió sistemàtica dels documents de planificació estratègica, els plans de salut, informes d’avaluació d’objectius i altres documents relacionats, elaborats pel Departament de Salut. També es va desenvolupar una entrevista semiestructurada centrada en el cicle de les polítiques, des de la planificació, el finançament i la implementació fins a l’avaluació i es van organitzar visites al territori i jornades de treball amb agents implicats.
El procés d’avaluació va comptar amb la participació facilitada per l’OMS d’un equip d’avaluació format per onze experts internacionals especialitzats en els àmbits següents: planificació, governança, salut pública, serveis individuals, compra i finançament, participació i sistemes d’informació. Entre el febrer i el novembre de 2019, aquest equip d’experts van realitzar dos estades a Catalunya per portar a terme les jornades tècniques, les entrevistes i les visites programades.
Durant la primera estada, celebrada el juliol de 2019, es va fer una primera jornada tècnica d’anàlisi de la situació en la que hi van participar un total de 42 persones (tècniques del DS i el CatSalut). Es van realitzar 94 entrevistes a informadors clau i a altres amb responsabilitats a diferents nivells i àmbits del sistema. També es van dur a terme 6 visites de camp que van permetre verificar i comprovar el resultat de les entrevistes. Aquest visites van cobrir els diferents nivells i models assistencials d’atenció primària i comunitària, de salut mental, organitzacions d’atenció integrada i serveis de salut pública.
Durant la segona estada, el novembre de 2019 es va celebrar una segona jornada tècnica de treball amb la participació de 92 persones, per presentar conclusions provisionals i debatre propostes de millora. Les conclusions preliminars es van presentar al Comitè Directiu del Departament de Salut al final de l’estada. El 14 febrer de 2020 es va presentar el document final al Palau de la Generalitat.[6]
Resultats
En funció del treball realitzat durant l’any 2019, l’equip avaluador considera que cal preservar les fortaleses del procés de planificació en salut a Catalunya adaptant-les als reptes de futur. Es valora molt positivament: a) que el procés de planificació té un mandat legal sòlid i en un procés ben regulat; b) que el DS té definit un rol de lideratge estratègic que és reconegut pels stakeholders del sistema; c) que el CatSalut i el seu procés contractual són fonamentals en la implementació operativa i, d) que la participació dels stakeholders del sector i la implicació de les Regions Sanitàries ha facilitat el manteniment dels cicles de planificació. Es considera especialment valuosa la riquesa observada en el territori d’experiències assistencials i organitzatives propiciades pel model sanitari de Catalunya. Són experiències innovadores i tenen molt potencial de generalització i de millora de l’atenció.
S’aprecia que la planificació en salut a Catalunya durant aquests anys ha estat coherent i que ha anat evolucionant d’acord amb les necessitats canviants en el temps, però es detecten diverses àrees de millora sobre les quals es fan diverses recomanacions. Aquestes recomanacions es presenten en dos blocs, per una banda les relacionades amb el procés de planificació estratègica i, per l’altra, les relacionades amb àmbits temàtics i necessitats emergents.
Recomanacions del procés de planificació estratègica
Es recomana fer evolucionar el Pla de salut al nivell més estratègic, reforçant el seu paper de paraigües on s’alineen els altres programes i projectes, inclosos els Plans de salut de les Regions sanitàries i el Pla d’Acció del CatSalut.
És necessari millorar la participació en tot el cicle de planificació i fer-lo efectiu de baix a dalt, assegurant-ne la representació territorial, de la ciutadania i de professionals. Cal avançar cap a un procés més participatiu que permeti captar i aprofitar la realitat del territori i incorporar la diversitat d’innovacions i bones pràctiques locals.
Cal aplicar els mecanismes existents al territori per reduir les desigualtats tot posant el focus en integrar l’equitat per arribar als grups més vulnerables. Les dimensions socioeconòmiques, de gènere i l’equitat territorial han de ser presents al PdS. És necessari enfortir el compromís del PdS en la igualtat de gènere avançant cap a la inclusió sistemàtica d’aquesta perspectiva en la planificació, sobretot en els grups més vulnerables.
Es considera clau el reforç dels mecanismes d’implementació del PdS, especialment en l’àmbit intersectorial i interdepartamental. Tots els mecanismes d’implementació haurien de ser tan clars com el de contractació del CatSalut amb les entitats proveïdores.[7] Caldrà introduir canvis estructurals i institucionals que permetin resoldre les mancances de l’acció intersectorial. En aquesta línia, també es recomana incrementar l’esforç per a la col·laboració intergovernamental i amb el món local, com un element clau per al desenvolupament d’una xarxa de salut pública més adaptada a cada realitat territorial i orientada a l’assoliment dels objectius de desenvolupament sostenible (ODS)[8]. Iniciatives com el Pla interdepartamental i intersectorial de salut pública (PINSAP)[9], el Pla interdepartamental d’atenció i interacció socials i sanitària (PIAISS)[10] o el Pla integral d’atenció a les persones amb trastorns mentals i addiccions (PISMA)[11], es podrien beneficiar d’un major grau de sistematització i institucionalització́ del treball intersectorial.
L’adequació dels recursos econòmics a les estratègies prioritàries del PdS ha de quedar reflectida en els pressupostos del DS i el CatSalut. El model de l’Agenda 2030 dels ODS del Govern de Catalunya, amb pressupostos específics assignats, pot ser un exemple. Malgrat que el model de contractació del CatSalut és un vehicle excel·lent per fer coincidir els recursos amb les prioritats, cada vegada són més les prioritats del PdS que ultrapassen els serveis susceptibles de contractació per part del CatSalut.
És prioritari millorar els sistemes d’avaluació i seleccionar àmbits per aprofundir en l’anàlisi de l’impacte de les polítiques. Els esforços que es fan actualment pel monitoratge s’han de completar amb l’avaluació en àrees especifiques mesurant l’impacte d’un nombre d’intervencions reduït per avaluar-les en profunditat.
Recomanacions sobre àmbits temàtics i necessitats emergents
Cal enfortir els serveis de salut pública per reforçar l’atenció i l’acció sobre noves prioritats emergents en la línia dels ODS. L’emergència climàtica, les pandèmies, la resistència microbiana i l’abordatge dels determinants socials de la salut són prioritats fonamentals i requereixen noves polítiques que combinen el pensament global amb l’acció local. En aquest sentit és convenient augmentar la multidisciplinarietat dels recursos humans.
El consum de tabac i l’obesitat continuen sent importants reptes de salut, i es proposa millorar-ne els resultats mitjançant la priorització de col·lectius en situació de vulnerabilitat.
L’aposta pels serveis de salut integrats implica posar èmfasi en la coherència de les polítiques i eliminar barreres institucionals i de finançament permetent l’alineació dels recursos. És necessari promoure més sistemàticament la integració de serveis i potenciar el rol de l’atenció primària i comunitària, la relació amb la salut pública i la millor integració dels serveis socials i de salut mental comunitària. Cal continuar amb la transformació del sector hospitalari, adaptant-lo a les necessitats de salut de la població i del territori. Això pot comportar la reorientació dels llits d’aguts a subaguts, la rehabilitació i les unitats de cures pal·liatives.
És primordial avançar en la transformació digital i consolidar l’ús de les tecnologies per a la salut mitjançant una millor harmonització dels sistemes d’informació ja existents. La coordinació intersectorial eficaç i l’atenció sociosanitària integrada exigeixen un intercanvi fluid d’informació entre els agents de salut. Les solucions digitals d’atenció sanitària han d’apoderar els pacients i els professionals.
Hi ha d’haver un vincle entre les polítiques de recursos humans i les prioritats del PdS que tingui en compte les necessitats de nous perfils professionals, les habilitats i les competències emergents, per afrontar els reptes moderns. Es destaca la necessitat d’aquesta adequació en l’àmbit de la Salut pública.
Discussió
La valoració global de la qualitat i l’impacte dels trenta anys de planificació orientada a objectius de salut és positiva, però l’equip d’avaluació internacional indica alguns àmbits de millora molt significatius. Certament, no es tracta d’àrees que hagin estat ignorades pels plans de salut anteriors, però és evident que fins ara no s’han desenvolupat amb prou decisió. En tot cas, a la llum de les recomanacions, és evident que caldrà posar més esforç per endegar transformacions, tant a nivell de procés de planificació, com del seu contingut.
Es considera clau el marc legal del PdS[12] i el lideratge del DS, de manera que es posiciona en el nivell estratègic més alt de l’agenda política de salut. Es destaca el fet que l’equitat territorial i la reducció de les desigualtats, haurien de ser objectius del PdS aprofundint en el camí ja iniciat i que una de les claus de progrés del nou període de planificació ha de ser la participació dels i les professionals i de la ciutadania. Les propostes del PdS haurien d’introduir la valoració de necessitats de recursos humans i econòmics.
Especialment rellevants són els elements de col·laboració entre sectors (salut, social, educació, etc.) i les dificultats de planificar i implementar accions conjuntament, entre departaments del Govern. Tal com ha demostrat la situació de la pandèmia de la Covid-19, la coordinació interdepartamental i intersectorial són essencials per a les noves polítiques de salut i es recomanen canvis institucionals i estructurals que permetin i millorin la prestació assistencial en general, especialment en casos com l’atenció sòcio-sanitària i de la salut pública. En aquest sentit, caldrà continuar treballant per implicar més a altres sectors en el disseny del procés de planificació, la definició de les prioritats i l’establiment dels mecanismes d’implementació. L’equip d’avaluació internacional constata que dins el sistema de salut de Catalunya s’hi poden trobar exemples de totes les transformacions i innovacions assistencials que es podrien estendre, però cal més desenvolupament d’un sistema d’anàlisi i avaluació d’aquestes “bones pràctiques”.
L’AQuAS i/o altres institucions acadèmiques haurien d’involucrar-se en el procés d’avaluació i analitzar l’impacte de la implementació del Pla. És fonamental la millora dels sistemes d’informació tant pel maneig de les dades, com per l’obtenció d’informació i coneixement. La contribució de les tecnologies de la informació, la recerca i la comunicació són puntals per facilitar les transformacions organitzatives necessàries.
Es evident que el camí fet al llarg d’aquests trenta anys ha consolidat la planificació sanitària a Catalunya. Una visió més integrada de la salut en la era dels ODS, planteja la necessitat de canvis sistèmics per abordar la governança de la salut. El proper Pla de salut pot ser un element tractor per potenciar aquest canvi de paradigma i poder seguir avançant en la millora de la salut i el benestar de la població.
Nota d’agraïment: Els autors agraeixen l’equip nacional i internacional que han fet possible aquest treball d’avaluació i a totes les persones que han participat en el procés d’elaboració.
[1] Pla de salut de Catalunya. https://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/Pla_salut/
[2] World Health Organization. Regional Office for Europe. European Health strategy for attaining Health for all. Copenhagen. WHO, 1981.
[3] World Health Organization. Regional Office for Europe. Targets for health for all. European Health strategy for attaining Health for all. Copenhagen. WHO, 1985.
[4] World Health Organization. Regional Office for Europe. Targets for Health for all. The Health policy for Europe. Copenhagen. WHO, 1992.
[5] Departament de Sanitat i Seguretat Social. Jornada de presentació del Document marc per a l’elaboració del Pla de salut de Catalunya. Barcelona. Generalitat de Catalunya. 1992.
[6] OMS. Retrospectiva de trenta anys de la planificació sanitària a Catalunya. Barcelona. Oficina OMS a Barcelona. 2020. https://salutweb.gencat.cat/web/.content/_departament/pla-de-salut/Pla-de-salut-2016-2020/documents/retro-30anys.pdf
[7] El contracte de serveis del CatSalut. https://catsalut.gencat.cat/ca/coneix-catsalut/presentacio/instruments-relacio/contractacio-serveis-assistencials/
[8] Objectius per al desenvolupament sostenible. http://mediambient.gencat.cat/ca/05_ambits_dactuacio/educacio_i_sostenibilitat/desenvolupament_sostenible/agenda-2030-ods/
[9] Pla Interdepartamental i Intersectorial de salut Pública (PIINSAP). http://salutpublica.gencat.cat/ca/sobre_lagencia/Plans-estrategics/pinsap/
[10] Pla Interdepartamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS). http://salutintegralbcn.gencat.cat/ca/ambits/atencio-social-i-sanitaria/pla-interdepartamental-datencio-in-interaccio-social-i-sanitaria-piaiss
[11] Pla integral d’atenció a les persones amb trastorns mentals i addiccions. https://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/transparencia/gestio-dels-serveis-publics/plans_sectorials_i_interdepartamentals/pla_integral_atencio_persones_amb_trastorn_mental_i_addiccions/
[12] Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm. 1.324 de 30 de juliol de 1990.
