Introducción
En 1990 el Departamento de Salud (DS) comenzó a trabajar en la elaboración del borrador de lo que sería el primer Plan de Salud (PdS) de Cataluña[1], el correspondiente al período 1993-95. Este primer borrador se publicó bajo el título “Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña” y seguía las recomendaciones y directrices que había establecido la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS)[2],[3],[4] con su estrategia Salud Para Todos en el Año 2000. Se presentó en febrero de 1991[5] con la presencia de Anna Ritsatakis, responsable del Área de Políticas Sanitarias y Equidad en Salud de la Oficina Europea de la OMS.
La planificación en salud formalizada a través del PdS se ha llevado a cabo desde hace casi 30 años, durante los cuales se han elaborado 7 planes de salud. Con motivo de esta efeméride, el Departamento de Salud encargó a la OMS Europa una evaluación de la planificación en salud en Cataluña. El objetivo de esta evaluación tenía tres elementos: 1) hacer un balance y un análisis crítico del proceso de planificación a lo largo de estos 30 años; 2) ver el impacto de la planificación sobre la salud y sobre el sistema sanitario; 3) hacer propuestas de mejora de cara al nuevo periodo de planificación 2021 hasta 2025 con horizonte 2030. Para realizar este análisis se formó un grupo de trabajo constituido por el equipo de la Oficina de la OMS en Barcelona, expertos internacionales y personal técnico de la Dirección General de Planificación en Salud del DS.
El objetivo de este artículo es describir el proceso de evaluación llevado a cabo y presentar los principales resultados y conclusiones.
Proceso de evaluación
Para dar respuesta a los objetivos planteados se utilizó una metodología que fusionaba varios marcos evaluativos que analizan los siguientes elementos: consistencia interna del proceso, consistencia interna de los contenidos, dimensiones de equidad, coherencia externa entre sectores y coherencia externa entre niveles gubernamentales. Desde esta perspectiva se hizo una revisión sistemática de los documentos de planificación estratégica, los planes de salud, informes de evaluación de objetivos y otros documentos relacionados, elaborados por el Departamento de Salud. También se desarrolló una entrevista semiestructurada centrada en el ciclo de las políticas, desde la planificación, la financiación y la implementación hasta la evaluación y se organizaron visitas al territorio y jornadas de trabajo con agentes implicados.
El proceso de evaluación contó con la participación facilitada por la OMS de un equipo de evaluación formado por once expertos internacionales especializados en los ámbitos siguientes: planificación, gobernanza, salud pública, servicios individuales, compra y financiación, participación y sistemas de información. Entre febrero y noviembre de 2019, este equipo de expertos realizaron dos estancias en Cataluña para llevar a cabo las jornadas técnicas, las entrevistas y las visitas programadas.
Durante la primera estancia en julio de 2019, se realizó una primera jornada técnica de análisis de la situación en la que participaron un total de 42 personas (técnicas del DS y el CatSalut). Se realizaron 94 entrevistas a informadores clave y responsables de diferentes niveles y ámbitos del sistema. También se llevaron a cabo 6 visitas de campo que permitieron verificar y comprobar el resultado de las entrevistas. Estas visitas cubrieron los diferentes niveles y modelos asistenciales de atención primaria y comunitaria, de salud mental, organizaciones de atención integrada y servicios de salud pública.
Durante la segunda estancia, en noviembre de 2019 se celebró una segunda jornada técnica de trabajo con la participación de 92 personas, para presentar conclusiones provisionales y debatir propuestas de mejora. Las conclusiones preliminares se presentaron al Comité Directivo del Departamento de Salud al final de la estancia. El 14 de febrero de 2020 se presentó el documento final en el Palau de la Generalitat.[6]
Resultados
En función del trabajo realizado durante el año 2019, el equipo evaluador considera que hay que preservar las fortalezas del proceso de planificación en salud en Cataluña adaptándolas a los retos de futuro. Se valora muy positivamente: a) que el proceso de planificación tiene un mandato legal sólido y en un proceso bien regulado; b) que el DS tiene definido un rol de liderazgo estratégico que es reconocido por los stakeholders del sistema; c) que el CatSalut y su proceso contractual son fundamentales en la implementación operativa y, d) que la participación de los stakeholders del sector y la implicación de las Regiones Sanitarias ha facilitado el mantenimiento de los ciclos de planificación. Se considera especialmente valiosa la riqueza observada en el territorio de experiencias asistenciales y organizativas propiciadas por el modelo sanitario de Cataluña. Son experiencias innovadoras y tienen mucho potencial de generalización y de mejora de la atención.
Se aprecia que la planificación en salud en Cataluña durante estos años ha sido coherente y que ha ido evolucionando de acuerdo con las necesidades cambiantes en el tiempo, pero se detectan varias áreas de mejora sobre las que se hacen varias recomendaciones. Estas recomendaciones se presentan en dos bloques, por un lado las relacionadas con el proceso de planificación estratégica y, por otro, las relacionadas con ámbitos temáticos y necesidades emergentes.
Recomendaciones del proceso de planificación estratégica
Se recomienda hacer evolucionar el Plan de salud al nivel más estratégico, reforzando su papel de paraguas donde se alinean los otros programas y proyectos, incluidos los Planes de salud de las Regiones sanitarias y el Plan de Acción del CatSalut.
Es necesario mejorar la participación en todo el ciclo de planificación y hacerlo efectivo de abajo a arriba, asegurando la representación territorial, de la ciudadanía y de profesionales. Hay que avanzar hacia un proceso más participativo que permita captar y aprovechar la realidad del territorio e incorporar la diversidad de innovaciones y buenas prácticas locales.
Hay que aplicar los mecanismos existentes en el territorio para reducir las desigualdades poniendo el foco en integrar la equidad para llegar a los grupos más vulnerables. Las dimensiones socioeconómicas, de género y la equidad territorial deben estar presentes en el PdS. Es necesario fortalecer el compromiso del PdS en la igualdad de género avanzando hacia la inclusión sistemática de esta perspectiva en la planificación, sobre todo en los grupos más vulnerables.
Se considera clave el refuerzo de los mecanismos de implementación del PdS, especialmente en el ámbito intersectorial e interdepartamental. Todos los mecanismos de implementación deberían ser tan claros como el de contratación del CatSalut con las entidades proveedoras.[7] Habrá que introducir cambios estructurales e institucionales que permitan resolver las carencias de la acción intersectorial. En esta línea, también se recomienda incrementar el esfuerzo para la colaboración intergubernamental y con el mundo local, como un elemento clave para el desarrollo de una red de salud pública más adaptada a cada realidad territorial y orientada al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)[8]. Iniciativas como el Plan interdepartamental e intersectorial de salud pública (PINSAP)[9], el Plan Interdepartamental de atención e interacción sociales y sanitaria (PIAISS)[10] o el Plan integral de atención a las personas con trastornos mentales y adicciones (PISMA)[11], podrían beneficiarse de un mayor grado de sistematización e institucionalización del trabajo intersectorial.
La adecuación de los recursos económicos a las estrategias prioritarias del PdS debe quedar reflejada en los presupuestos del DS y el CatSalut. El modelo de la Agenda 2030 de los ODS del Gobierno de Cataluña, con presupuestos específicos asignados, puede ser un ejemplo. A pesar de que el modelo de contratación del CatSalut es un vehículo excelente para hacer coincidir los recursos con las prioridades, cada vez son más las prioridades del PdS que sobrepasan los servicios susceptibles de contratación por parte del CatSalut.
Es prioritario mejorar los sistemas de evaluación y seleccionar ámbitos para profundizar en el análisis del impacto de las políticas. Los esfuerzos que se realizan actualmente para la monitorización deben completarse con la evaluación en áreas específicas midiendo el impacto de un número de intervenciones reducido para evaluarlas en profundidad.
Recomendaciones sobre ámbitos temáticos y necesidades emergentes
Hay que fortalecer los servicios de salud pública para reforzar la atención y la acción sobre nuevas prioridades emergentes en la línea de los ODS. La emergencia climática, las pandemias, la resistencia microbiana y el abordaje de los determinantes sociales de la salud son prioridades fundamentales y requieren nuevas políticas que combinan el pensamiento global con la acción local. En este sentido es conveniente aumentar la multidisciplinariedad de los recursos humanos.
El consumo de tabaco y la obesidad siguen siendo importantes retos de salud, y se propone mejorar los resultados mediante la priorización de colectivos en situación de vulnerabilidad.
La apuesta por los servicios de salud integrados implica poner énfasis en la coherencia de las políticas y eliminar barreras institucionales y de financiación permitiendo la alineación de los recursos. Es necesario promover más sistemáticamente la integración de servicios y potenciar el rol de la atención primaria y comunitaria, la relación con la salud pública y la mejor integración de los servicios sociales y de salud mental comunitaria. Hay que continuar con la transformación del sector hospitalario, adaptándolo a las necesidades de salud de la población y del territorio. Esto puede conllevar la reorientación de las camas de agudos a subagudos, la rehabilitación y las unidades de cuidados paliativos.
Es primordial avanzar en la transformación digital y consolidar el uso de las tecnologías para la salud mediante una mejor armonización de los sistemas de información ya existentes. La coordinación intersectorial eficaz y la atención sociosanitaria integrada exigen un intercambio fluido de información entre los agentes de salud. Las soluciones digitales de atención sanitaria han de apoderar a los pacientes y los profesionales.
Tiene que haber un vínculo entre las políticas de recursos humanos y las prioridades del PdS que tenga en cuenta las necesidades de nuevos perfiles profesionales, las habilidades y las competencias emergentes, para afrontar los retos modernos. Se destaca la necesidad de esta adecuación en el ámbito de la Salud Pública.
Discusión
La valoración global de la calidad y el impacto de los treinta años de planificación orientada a objetivos de salud es positiva, pero el equipo de evaluación internacional indica algunos ámbitos de mejora muy significativos. Ciertamente, no se trata de áreas que hayan sido ignoradas por los planes de salud anteriores, pero es evidente que hasta ahora no se han desarrollado con bastante decisión. En todo caso, a la luz de las recomendaciones, es evidente que habrá que poner más esfuerzo para emprender transformaciones, tanto a nivel de proceso de planificación, como de su contenido.
Se considera clave el marco legal del PdS[12] y y el liderazgo del DS, para posicionarse en el nivel estratégico más alto de la agenda política de salud. Se destaca el hecho de que la equidad territorial y la reducción de las desigualdades, deberían ser objetivos del PdS profundizando en el camino ya iniciado y que una de las claves de progreso del nuevo período de planificación debe ser la participación de los y las profesionales y de la ciudadanía. Las propuestas del PdS deberían introducir la valoración de necesidades de recursos humanos y económicos.
Especialmente relevantes son los elementos de colaboración entre sectores (salud, social, educación, etc.) y las dificultades de planificar e implementar acciones conjuntamente, entre departamentos del Gobierno. Tal como ha demostrado la situación de la pandemia del Covid-19, la coordinación interdepartamental e intersectorial son esenciales para las nuevas políticas de salud y se recomiendan cambios institucionales y estructurales que permitan y mejoren la prestación asistencial en general, especialmente en casos como la atención sociosanitaria y de la salud pública. En este sentido, habrá que seguir trabajando para implicar más a otros sectores en el diseño del proceso de planificación, la definición de las prioridades y el establecimiento de los mecanismos de implementación. El equipo de evaluación internacional constata que dentro del sistema de salud de Cataluña se pueden encontrar ejemplos de todas las transformaciones e innovaciones asistenciales que podrían extenderse, pero se necesita más desarrollo del sistema de análisis y evaluación de estas “buenas prácticas”.
La Agencia de Calidad y Evaluación en Salut (AQuAS) y otras instituciones académicas deberían involucrarse en el proceso de evaluación y analizar el impacto de la implementación del Plan. Es fundamental la mejora de los sistemas de información tanto para el manejo de los datos, como para la obtención de información y conocimiento. La contribución de las tecnologías de la información, la investigación y la comunicación son puntales para facilitar las transformaciones organizativas necesarias.
Es evidente que el camino hecho a lo largo de estos treinta años ha consolidado la planificación sanitaria en Cataluña. Una visión más integrada de la salud en la era de los ODS, plantea la necesidad de cambios sistémicos para abordar la gobernanza de la salud. El próximo Plan de salud puede ser un elemento tractor para potenciar este cambio de paradigma y poder seguir avanzando en la mejora de la salud y el bienestar de la población.
Nota de agradecimiento: Los autores agradecen al equipo nacional e internacional que han hecho posible este trabajo de evaluación y a todas las personas que han participado en el proceso de elaboración.
[1] Pla de salut de Catalunya. https://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/Pla_salut/
[2] World Health Organization. Regional Office for Europe. European Health strategy for attaining Health for all. Copenhagen. WHO, 1981.
[3] World Health Organization. Regional Office for Europe. Targets for health for all. European Health strategy for attaining Health for all. Copenhagen. WHO, 1985.
[4] World Health Organization. Regional Office for Europe. Targets for Health for all. The Health policy for Europe. Copenhagen. WHO, 1992.
[5] Departament de Sanitat i Seguretat Social. Jornada de presentació del Document marc per a l’elaboració del Pla de salut de Catalunya. Barcelona. Generalitat de Catalunya. 1992.
[6] OMS. Retrospectiva de trenta anys de la planificació sanitària a Catalunya. Barcelona. Oficina OMS a Barcelona. 2020. https://salutweb.gencat.cat/web/.content/_departament/pla-de-salut/Pla-de-salut-2016-2020/documents/retro-30anys.pdf
[7] El contracte de serveis del CatSalut. https://catsalut.gencat.cat/ca/coneix-catsalut/presentacio/instruments-relacio/contractacio-serveis-assistencials/
[8] Objectius per al desenvolupament sostenible. http://mediambient.gencat.cat/ca/05_ambits_dactuacio/educacio_i_sostenibilitat/desenvolupament_sostenible/agenda-2030-ods/
[9] Pla Interdepartamental i Intersectorial de salut Pública (PIINSAP). http://salutpublica.gencat.cat/ca/sobre_lagencia/Plans-estrategics/pinsap/
[10] Pla Interdepartamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS). http://salutintegralbcn.gencat.cat/ca/ambits/atencio-social-i-sanitaria/pla-interdepartamental-datencio-in-interaccio-social-i-sanitaria-piaiss
[11] Pla integral d’atenció a les persones amb trastorns mentals i addiccions. https://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/transparencia/gestio-dels-serveis-publics/plans_sectorials_i_interdepartamentals/pla_integral_atencio_persones_amb_trastorn_mental_i_addiccions/
[12] Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm. 1.324 de 30 de juliol de 1990.
