Los modelos evaluativos de los sistemas sanitarios responden a diversos enfoques según los intereses de sus promotores, de los que me gustaría destacar los más habituales:
- La actividad asistencial, en sí misma, da lugar a unas cifras muy apreciadas por las autoridades sanitarias y por las aseguradoras privadas, porque tienen un impacto directo en los presupuestos y en la facturación. Por poner un par de ejemplos, la Central de Resultados destaca que en Cataluña, cada año, la atención primaria atiende más de 45 millones de visitas y los hospitales ingresan más de 600.000 personas.
- El interés por la gestión eficiente de los recursos promovió el desarrollo de agrupadores de casuística, los que permitieron analizar indicadores como la estancia media ajustada por complejidad, el rendimiento de los quirófanos de acuerdo con la tipología de las intervenciones o bien la reorganización de los modelos de acuerdo con las necesidades esperables.
- La medición de las listas de espera, por su parte, tiene un gran predicamento en los medios de comunicación y en los debates políticos. Son medidas de la accesibilidad real de los ciudadanos a los sistemas públicos de salud y, por tanto, es lógico que despierten expectativas.
- Los indicadores que miden la seguridad de los pacientes, como las infecciones hospitalarias o las caídas evitables de las personas institucionalizadas, tuvieron un gran empuje a partir de la publicación del informe To err is human[i], y desde entonces se ha generado interés en la medida de los errores evitables y los efectos adversos.
- Las medidas de la efectividad clínica, como por ejemplo, la supervivencia de personas que sufren procesos patológicos complejos o la recuperación funcional de los pacientes después de ciertas intervenciones musculoesqueléticas, se reforzaron con la aparición de la medicina basada en la evidencia[ii]. A pesar de ello, el hecho de medir la efectividad de las acciones clínicas raramente tiene impacto en la evaluación o en la financiación de los proveedores sanitarios.
Valga esta introducción como una muestra del marco evaluativo que conforma hoy los cuadernos de mando de las instituciones sanitarias en todo el mundo, un modelo de rendición de cuentas que mezcla cantidad de trabajo, eficiencia, accesibilidad y seguridad del paciente, con una mención honorífica, pero testimonial, a la efectividad clínica.
La definición porteriana del valor de la asistencia sanitaria
En 2006-2007 aparecieron tres libros que pusieron de manifiesto la necesidad de evaluar, no tanto la maquinaria sanitaria, sino cuál es el impacto de su actividad en la salud de las personas, un asunto realmente complejo dado que hay determinantes sociales, económicos, culturales, y genéticos, que influyen con mucho más fuerza en la cantidad y la calidad de la vida de las poblaciones de lo que lo hace la práctica clínica. El primero de los libros que quiero mencionar, Overtreated de Shannon Brownlee[iii], hizo hincapié en los excesos de la sanidad americana y en la influencia negativa del sobrediagnóstico y el sobretratamiento en las economías de los sistemas y en la salud de personas. En el segundo libro, Redefining Health Care de Elizabeth Omsted y Michael Porter[iv], los autores observaron que los modelos de provisión sanitaria están, erróneamente, orientados a generar actividad clínica y no tanto a mejorar la calidad de vida de los pacientes que atienden. De este último libro se desprenden muchos aprendizajes, pero lo más destacable es que sus autores propusieron cuál debería ser el concepto de valor aplicado a la actividad sanitaria, y lo definieron como la percepción que las personas tienen de la efectividad clínica en relación a los costes del proceso asistencial. Michael Porter, y sus colaboradores, afirman que no sólo hay que focalizar mejor la medida de la efectividad clínica, hasta ahora despreciada, sino que, además, hay que saber qué piensan los pacientes, y qué precio ellos mismos, o sus sistemas de seguro, están dispuestos a pagar para conseguir sus anhelos. El tercer libro, Los tratamientos a prueba, lleva el sello de un grupo de reconocidos investigadores[v] y se focaliza en analizar cuál es el grado de rigor que da soporte a muchas decisiones clínicas.
Las tres obras mencionadas, a mi entender, configuraron un cuerpo de conocimiento que invitó a los expertos a repensar los marcos evaluativos vigentes y a desarrollar otros nuevos, más centrados en el valor que en la actividad, lo cual ha dado lugar a la corriente de pensamiento conocido como Value-Based Healthcare[vi], o atención sanitaria basada en el valor, un concepto que, más allá de la medida de resultados, pretende construir modelos sanitarios en el que los proveedores de servicios sean remunerados en base al valor que aportan a los pacientes y que los profesionales y las unidades clínicas sean evaluados de acuerdo con ello.
El movimiento right care y sus fuentes
Diez años más tarde, en 2017, The Lancet, haciéndose eco del movimiento que había crecido al amparo de Lown Institute, con Vikas Saini y Shannon Brownlee al frente, publicó el monográfico Right Care, donde los editores de la revista, Sabine Kleinet i Richard Horton[vii], propusieron la siguiente definición: “right care es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.”
En esta misma línea, contamos con los servicios de dianasalud.com, un buscador de fuentes right care que tiene localizadas 28 en todo el mundo, con casi 6.000 recomendaciones que buscan potenciar las prácticas clínicas valiosas y, por el contrario, dejar de hacer de escaso valor. De entre estas fuentes, hay de tipología muy diversa: agencias públicas (OMS, NICE y AQuAS), asociaciones de fomento de la evidencia (Cochrane), líneas editoriales (BMJ, JAMA y Prescrire) o bien sociedades científicas (Choosing Wisely, ACR, SEMFyC y SERAM). El hecho de disponer de estas fuentes right care está propiciando que muchas organizaciones sanitarias inicien dinámicas internas para el fomento de las prácticas clínicas valiosas.
Por otra parte, JAMA Internal Medicine publica anualmente[viii], desde 2013, una revisión elaborada por Daniel Morgan y colaboradores, en la que eligen los 10 mejores artículos right care del año anterior, y para hacer la selección utilizan la siguiente definición: “la actuación médica exagerada es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede devenir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto.”
Las iniciativas de la SCGS para fomentar el valor del sistema sanitario
Desde el 2013, la Sección de Gestión Clínica de la SCGS, ha promovido la formación y el debate profesional en los nuevos conceptos porterianos y, por este motivo, ha organizado diversas actividades, de las que destacan las jornadas anuales: Right Care Alliance con Shannon Brownlee (2014), la comprensión del riesgo y la gestión de la incertidumbre con Rocío García-Retamero (2015), la estrategia del océano azul en los sistemas sanitarios, a propósito de Buurtzorg en los Países Bajos con Jos de Blok ( 2016), las decisiones clínicas compartidas con Víctor Montori (2017), la reversión de las actuaciones médicas de poco valor con Vinay Prasad (2018), la integración de servicios con Doris Grinspun y Don Redding (2019) y la opinión de los pacientes y la gestión clínica (PREM y PROM), jornada que quedó aplazada por la pandemia (2020). Al margen de las jornadas anuales, la Sección de Gestión Clínica ha organizado actividades formativas, como la puesta en marcha de un curso de gestión clínica basada en valor destinado a socios de otras sociedades científicas, o algunas sesiones académicas conjuntas para debatir aspectos controvertidos , como fueron la que se compartió con la CAMFIC sobre la necesidades de segmentación poblacional a la atención primaria o con la SCBMI sobre la figura del médico hospitalista en las plantas de hospitalización.
Las seis líneas estratégicas que propone la Sección ASBV
Con la intención de fomentar la formación y el debate, la Sección de Atención Sanitaria Basada en el Valor (ASBV) propone el despliegue de seis líneas estratégicas que deberían conformar un marco teórico referente para las acciones que se desprendan:
- La evaluación de los resultados que importan a las persones
Se observa un interés incipiente de incorporar indicadores de efectividad clínica, además de PREM y PROM en los cuadernos de mando de las organizaciones sanitarias. En este punto habrá que promover que los rendimientos de cuentas en el futuro se realicen de acuerdo con nuevos indicadores que midan los resultados valiosos.
Las decisiones clínicas compartidas
Es muy frecuente oír hablar hoy de las decisiones compartidas, aunque se observa una cierta falta de conocimiento de la metodología. Algunas iniciativas institucionales pretenden potenciarlas, pero su avance, en el mundo de la clínica real, es casi inexistente. Es necesario tener visión y estrategia al respecto como ya han hecho el Massachusetts General Hospital y Kaiser Permanente, y por ello desde la Sección ASBV habría que ofrecer apoyo académico en este tema.
El liderazgo clínico y el trabajo en equipo multidisciplinar
La pandemia ha puesto de relieve, más si cabe, la necesidad de potenciar el liderazgo de los clínicos, pero por eso convendría que se abandonaran las prácticas demasiado individualistas, más propias del siglo pasado, y se abrazara, por el contrario, el trabajo en equipo multidisciplinar, uno de los grandes retos de la atención primaria y de las plantas de hospitalización. La Sección ASBV debería convertirse en un impulsora de estas tendencias, mediante propuestas y formación.
4. Las comisiones right care de ámbito local
Estas comisiones están constituidas por médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales relacionados con la clínica. Las comisiones right care existentes tienen por objetivo elaborar recomendaciones que fomenten el valor de las actuaciones clínicas. Lamentablemente, su despliegue por el territorio es más bien menor y su actividad escasa, por lo que, desde la Sección ASBV hay que incentivar la creación y formar a los voluntarios que se adscriben, además de crear una plataforma de benchmarking y debate.
Los proyectos basados en el cuádruple objetivo
Hay un montón de proyectos que han demostrado que cumplen con los cánones del cuádruple objetivo (resultados, experiencia del paciente, eficiencia y satisfacción de los profesionales), pero como su implantación efectiva requiere trabajo colaborativo entre varios servicios, además de un apoyo inequívoco de los directivos, en muchas organizaciones sanitarias no acaban de arrancar. La Sección ASBV debería ser el foro para estudiar cuáles son los proyectos cuádruple objetivo más exitosos, con el fin de darles altavoz.
Los marcos evaluativos y los modelos de financiación basados en el valor
Como ya he apuntado, hay que evolucionar los marcos evaluativos y los modelos de financiación de las organizaciones sanitarias para incorporar, con más fuerza, los resultados reales de sus acciones, tanto en términos objetivos (efectividad a medio y largo plazo), como en términos subjetivos (PREM y PROM). Convendrá, pues, analizar experiencias que llegan de todo el mundo, sin renunciar a hacer propuestas propias que sean aceptables en nuestro entorno.
Hay otras líneas de trabajo como la integración de servicios para atender a los pacientes crónicos, la reorientación de los hospitales a la fragilidad geriátrica o bien el uso de la experiencia de los pacientes para reformar las unidades clínicas, que son tan importantes como los puntos anteriores para fomentar la atención sanitaria basada en el valor, pero que ya son tratadas por otras secciones de este mismo Observatorio y, por tanto, no aparecen en esta recopilación.
En resumen
El marco evaluativo y de financiación de la actividad sanitaria está enfocado a la actividad, la eficiencia y la accesibilidad, pero se encuentra lejos de medir los resultados a medio y largo plazo y, aún peor, de comprender la percepción que las personas tienen de estos resultados. La Sección ASBV del Observatorio La gestión importa, atenta a esta limitación, tiene la intención de organizar debates, generar conocimiento específico, elaborar benchmarking y promover acciones formativas, con el fin de favorecer el avance, en nuestro entorno, de la atención sanitaria basada en el valor.
[i] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human. Building a Safer Health System, Institute of Medicine. National Academy Press. Washington, 1999.
[ii] Guyatt G, Caims JC, Churchill D, et al. Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. AMA, 1992; 268(17): 2420-5.
[iii] Brownlee S. Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer. Bloomsbury 2007.
[iv] Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health care. Creating Value-Based competition on results. Harvard Business Review Press 2006.
[v] Evans I, Thornton H, Chalmers I & Glasziou P. Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. Pinter & Martin Ltd Second Edition 2011. A la web de Cochrane Iberoamérica hi ha l’enllaç a la versió traduïda al català.
[vi] What Is Value-Based Healthcare? Explore the definition, benefits, and examples of value-based healthcare. How does value-based healthcare translate to new delivery models? NEJM Catalyst January 1, 2017.
[vii] Kleinet S, Horton R. From universal health coverage to right care for health. The Lancet, 8 July 2017; 390, 10090: 1012.
[viii] Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER, et al. 2019 Update on Medical Overuse. A Review. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1568-1574. doi:10.1001/jamainternmed.2019.3842.
[ix] PREM: Patient Reported Experience Measures. PROM: Patient Reported Outcomes Measures.
