Si pensamos y reflexionamos sobre qué modelo de cuidados de larga duración se debería articular en los próximos años, uno de los primeros elementos de contexto que debemos identificar y valorar, por más que nos parezca obvio, es la situación de intensificación del proceso de envejecimiento en Cataluña y en España, con datos que proyectan un gran impacto en las próximas décadas. Pasaremos de una situación actual con una de cada cinco personas mayores de 65 años y de un 6% mayores de 80 años a una proyección en 30 años de más de un 35% y un 12% respectivamente, con el consecuente incremento de multimorbilidad y de situaciones de complejidad (Idescat 2019, OECD 2020).
El impulso de una esperada y necesaria “política pública emergente” en torno a los cuidados de larga duración, de manera consistente y mantenida en el tiempo
Hasta ahora no parece que las políticas de atención de larga duración (lo que se llama “long-term care”) hayan tenido en España y en Cataluña un peso demasiado importante comparado con otros países europeos como muestra algún informe de la Comisión Europea sobre políticas de long-term care (Spasov 2018, OECD 2020), y tampoco lo que sería el ámbito de la atención domiciliaria (AD) donde nuestro país ha priorizado sus esfuerzos en desarrollar recursos de tipo residencial. Aunque la proporción de gasto público es baja en términos comparativos e internamente no parece que la AD tenga un peso demasiado importante (Figura 1).
Estamos ante una situación y una proyección que puede que no se perciba en el día a día, pero que sí supone la necesidad de plantear un escenario de futuro que demanda una reflexión estratégica y unas propuestas de acción dentro de unas políticas públicas orientadas a cambiar a mejor la atención de larga duración a las personas, especialmente en el entorno domiciliario. En la fase que estamos de la pandemia y el impacto que ésta ha tenido, parece que la atención de las personas en el entorno domiciliario debería ser una auténtica prioridad de política pública en los próximos años, más sostenida en el tiempo hasta que quede suficientemente consolidada y que apueste por una atención domiciliaria con mayor cobertura poblacional, de mayor intensidad, de más calidad y sobre todo más integrada. (Houses of Commons, 2017)
¿Por quién empezamos?
Hay que reconocer que el ámbito de la atención domiciliaria es un escenario altamente fragmentado, donde los diferentes ámbitos ya establecidos (atención primaria, hospitalaria, atención intermedia y salud mental) tienen líneas de servicio en atención domiciliaria con modelos de atención, sistemas de información, modelos de pago y sistemas de contratación también fragmentados y que muchas veces son la causa de nuevas barreras para la atención integrada que esperan y merecen las personas que deben ser atendidas en el entorno domiciliario (Figura 2).
A pesar de que la atención integrada se podría ver como un supuesto deseable para todas las personas independientemente de su nivel de complejidad como un principio universal, está claro que cuando se baja al terreno operativo se han de “priorizar” poblaciones que puedan beneficiarse de manera clara de este nuevo abordaje. Por ello las personas que tienen necesidades complejas tanto desde la vertiente sanitaria como social podrían ser las primeras personas sobre las que podríamos poner mayor esfuerzo en poder incorporar en estos nuevos modelos. Toda la conceptualización y desarrollos que se han hecho en multimorbilidad y complejidad clínica, así como en “complejidad social” pueden ayudar a concretar operativas muy interesantes y necesarias. Tenemos ejemplos en la introducción de nuevos instrumentos que permitan a los servicios sociales identificar situaciones de complejidad social (The Snohomish County Self-Sufficiency Taskforce 2010, NICE 2015).
¿Cómo introducir una “gobernanza” en el modelo?
Está claro que si los servicios que se presentan en el entorno domiciliario tienen que ver con diferentes Consejerías y también con el Gobierno local. Parece lógico que a nivel territorial haya escenarios de gobernanza y de estructuración de esta responsabilidad compartida que permitan crear una visión compartida y la construcción de un modelo de atención integrada real en el entorno domiciliario a nivel territorial.
Se deberían crear estructuras de gobernanza a nivel territorial, que incorporen representantes de las diferentes consejerías implicadas y del gobierno local y que tienen co-responsabilidad, y se debería articular un núcleo duro de funciones y competencias de gestión en el territorio como sería el caso de los “Integrated Care Systems” ingleses. En Cataluña continúa siendo un elemento a superar tal y como comenta Santaeugènia en el artículo “Atención integrada salud y social: definición, retos y techos de cristal“.
Las Primarias como base del modelo
En este contexto de fragmentación en el sistema sanitario y social que tiene que dar respuesta a las personas que requieren atención en el domicilio, una manera esperable de ordenar el proceso de atención sería a través del trabajo colaborativo entre la Atención Primaria y los Servicios Sociales básicos como base del modelo y a partir de ahí dar entrada a los diferentes actores con una aportación de valor más de atención especializada o específica, que en algún momento deban entrar en el proceso de atención, como serían los equipos de apoyo PADES o ESAD, la hospitalización domiciliaria, la atención continuada y urgente con garantías 7 x 24, los servicios de rehabilitación y terapia ocupacional, o la incorporación de la Teleasistencia (TLA) en el proceso de atención entre otros.
Por lo tanto, serían las “Primarias sanitaria y social” (Equipos de Atención Primaria de Salud y Servicios Sociales básicos), las que pueden y deberían jugar un papel de referentes en el proceso de atención que requiera atención sanitaria y social a domicilio.
También es necesario en este apartado hacer una reflexión estratégica y promover un más alto nivel de transformación en la forma en que los Equipos de Atención Primaria pueden organizar una prestación tan importante de la cartera de servicios como es la AD. Sin conocer aún cuál podría ser el mejor modelo de organización interna o lo que aporta mayor evidencia, conviene generarla en entornos controlados de innovación organizativa de la prestación de servicios de atención domiciliaria por parte de los EAP y evaluarlo como por Gorina M et al, Burgos-Diez C et al o Jordi Varela en este reciente informe.
Elementos estructurales aún no contemplados suficientemente: algunos “detalles” importantes a incorporar al modelo
Hay algunos “componentes” importantes del modelo todavía no contemplados en nuestro sistema. Un modelo de atención domiciliaria debe contemplar incorporar un conjunto de activos relacionados con la adaptación física del domicilio y la disponibilidad de productos de apoyo o ayudas técnicas que faciliten que una persona pueda permanecer en el domicilio. Este es un elemento o un “detalle” que otros países ya han incorporado y que aquí debería articularse en un modelo de atención integrada sanitaria y social de ámbito territorial que incorporen también disciplinas como es el caso de la terapia ocupacional en cuanto a la prescripción, formación y apoyo en la utilización de estas herramientas. Tenemos ya alguna buena experiencia como es el servicio de ayudas técnicas, productos de apoyo y terapia ocupacional en el área de Osona, Garrotxa y Ripollés entre otros, que ha permitido articular un servicio de calidad en cuanto la disponibilidad de estos productos y de un servicio de valoración y asesoramiento en el territorio.
¿Es sostenible una financiación por separado de los servicios que se prestan a domicilio?
El avance hacia un modelo de atención integrada a domicilio en un escenario actual de fragmentación ofrece oportunidades de articular alguna parte de la cartera de servicios en un modelo de contratación y pago que supere la dicotomía estricta sobre si lo financia y contrata de manera exclusiva una Consejería u otra o el Gobierno local. Servicios como el SAD temporal post-alta hospitalaria en algunos procesos, el SAD en personas que tienen necesidades de atención paliativa y que requieren la provisión de un servicio rápido, la cartera de productos o ayudas técnicas o los servicios de terapia ocupacionales en el territorio o la teleasistencia avanzada podrían ser objeto de cofinanciación conjunta entre administraciones en modelos de agrupación de parte de los presupuestos (los denominados “pooling budgets” que ya se utilizan en escenarios de integración como es el caso de los Integrated Care Systems ingleses). Muchas de las discusiones sobre en qué administración recae la financiación de estos servicios implica grandes barreras y dificultades en la práctica y por lo tanto deben ser concebidos que formen parte de una cartera de servicios mucho más integrada.
Los sistemas de información como catalizador de “transformación”
Sin duda este es uno de los elementos más transformadores por lo que se supone de su función como facilitador y acelerador para la atención integrada. La situación actual es que una persona atendida por diferentes equipos acaba teniendo tantos planes de atención como unidades intervienen (EAP, PADES, Servicios Sociales, SAD).
Por lo tanto, tiene sentido avanzar en visiones y desarrollos tecnológicos que faciliten “una persona, un plan” y que progresivamente se puedan crear entornos que de manera colaborativa y ordenada puedan construir esta propuesta. Actualmente ya se disponen de unos primeros trabajos en la ciudad de Barcelona y Garrotxa de compartición de información de interés común entre el sistema de información de los servicios sociales y la Historia Clínica Compartida de Cataluña, que aportan valor en la toma de decisiones respecto a estas personas pero todavía hay mucho camino por recorrer.
El entorno cuidador como base del modelo
No por introducir este tema en este orden se debe pensar que sea menos importante, todo lo contrario. Cuando hablamos de atención domiciliaria se debe incorporar el entorno cuidador como elemento clave en la propia co-creación del modelo y también en cuanto a la recogida y medida de experiencia de atención tanto de la persona como de este entorno cuidador. No se puede construir un modelo de atención sin que se incorpore este elemento en el co-diseño y la co-creación de éste de manera abierta y con generosidad.
En algunos entornos de atención integrada donde se han constituido órganos de gobernanza territorial se ha incorporado de manera estructurada una representación de la ciudadanía que forme parte de estos órganos. También hay experiencias de recogida de la experiencia de las personas y entornos cuidadores de personas atendidas a domicilio, como han llevado a cabo organizaciones como National Voices donde se recogen los valores, deseos, preferencias y expectativas de las personas en metodologías de grupos focales y análisis cualitativo de estos trabajos que se acaban convirtiendo en propuestas estructurales de los modelos de atención.
¿Tenemos alguna evidencia a favor de la atención integrada a domicilio?
Se dispondrá próximamente de los resultados de un primer estudio en Cataluña dentro del marco de los fondos PROAVA del Departamento de Economía de la Generalitat de Cataluña sobre evaluación de políticas públicas que permite mediante la agregación de información sanitaria y social hacer un primer análisis de la caracterización de población que de manera concurrente son beneficiarios de atención domiciliaria sanitaria y social vinculada a su situación de dependencia (Figura 3).
En este estudio se muestra como en los territorios que han sido caracterizados por tener un entorno y mejor valoración en los componentes de atención integrada, como valoración integral e integrada, plan de atención coordinado, coordinación sanitaria y social con incorporación de protocolos conjuntos y una cartera de servicios conjunta se muestran algunos impactos en cuanto a una disminución aproximada de un 20% de la tasa de institucionalización. Como se ha comentado en pocas semanas se dispondrá del informe definitivo.
En todo caso este diseño del estudio nos permitirá replicar y medir nuevos impactos en aquellos territorios que pongan en marcha estrategias y acciones de práctica colaborativa en el entorno domiciliario (Departament TASF y Salud, 2021).
Por lo tanto, la visión de futuro y propuesta en base a este análisis no puede ser otra que la atención domiciliaria sea un ámbito y seguramente se convierta en un sector altamente priorizado dentro de las políticas de atención de larga duración en Cataluña, con crecimiento, que aporte más atención domiciliaria tanto sanitaria como social, tanto en cobertura como en intensidad, más calidad, pero sobre todo que este crecimiento se vertebre en un escenario de atención integrada.
Bibliografía
Burgos-Díez C, Sequera-Requero RM, Tarazona-Santabalbina FJ, Contel-Segura JC, Monzó-Planella M, Santaeugènia-González SJ. Study protocol of a quasi-experimental trial to compare two models of home care for older people in the primary setting. BMC Geriatr. 2020 Mar 12;20(1):101
Departament Treball, Afers Socials i Famílies (TASF). Avaluació de l’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari Fase II – Anàlisi dels impactes de l’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari. Barcelona: Departament TASF, 2021 (en premsa)
Houses of Parliament (UK). Health and Social Care Integration Number 7902. London: Houses of Parliament, 2017.
IDESCAT. Projeccions de població. 2021-2041 (base 2018). Principals Resultats. Estadística Demogràfica 2041, 14 (2019).
NICE. Older people with social care needs and multiple long-term conditions. NICE guideline [NG22]. London: NICE, 2015
OECD. Health at a Glance 2020. Geneve: OECD, 2020.
OECD. Focus on Spending on long-term care. Geneve: OECD, 2020
The Snohomish County Self-Sufficiency Taskforce. Self sufficiency matrix: An Assessment and Measurement Tool Created Through a Collaborative Partnership of the Human Services Community. Snohomish County, 2010
Spasova, S., Baeten, R., Coster, S., Ghailani, D., Peña-Casas, R. and Vanhercke, B. Challenges in long-term care in Europe. A study of national policies, European Social Policy Network (ESPN), Brussels: European Commission, 2018
Foto de Bannon Morrissy
