Del ojo clínico a la revelación de la naturaleza de los procesos patológicos y la preeminencia de los clínicos sobre la inteligencia artificial.
Para los salubristas —al menos para algunos— una de las dimensiones más relevantes de la gestión clínica es, precisamente, la que tiene que ver con la exactitud y la precisión de los diagnósticos médicos o clínicos.
Porque se trata de una de las más genuinas de la gestión clínica, dado que muchas de las otras son comunes a las actividades humanas que hay que gestionar, y porque el acierto diagnóstico puede optimizar las actividades clínicas, tanto en lo que se refiere a su duración como a las consecuencias de las intervenciones.
Y, aunque no todos los efectos adversos son consecuencia de errores o negligencias, porque a menudo no se pueden evitar los denominados efectos colaterales —asociados también a prescripciones correctamente indicadas—, una parte considerable de los daños atribuibles a la iatrogenia se derivan de imprecisiones diagnósticas que afectan a las decisiones terapéuticas. De ahí la importancia de establecer puntualmente —en el sentido genuino del término— un diagnóstico adecuado.
Como señalaban recientemente Schwartzstein e Iyer en un artículo reciente: “Los errores diagnósticos afectan a millones de residentes de los Estados Unidos cada año y son la principal causa de muerte y discapacidad permanente relacionada con errores médicos (…) La mayoría de los errores diagnósticos se deben a enfermedades comunes que el médico no consideró, más que a enfermedades raras que el médico olvidó; son, por tanto, errores de razonamiento, no deficiencias de conocimiento”.[1]
La cuestión es que, muy a menudo, la destreza para establecer el diagnóstico se basa en la identificación de esquemas, guiones o fichas mentales que los clínicos (género gramatical común, Carme Junyent dixit[2]) han archivado mentalmente y que pueden reconocer detectando patrones observados durante la anamnesis. Maquetas que evocan las propias enfermedades.
Pero el caso es que las enfermedades no tienen identidad propia, porque son procesos que acontecen en los pacientes. O como parece que decía Hipócrates y propagaron Claude Bernard o Gregorio Marañón: “no hay enfermedades, sino enfermos”. Es decir, el concepto original de enfermedad tiene que ver precisamente con patrones configurados a partir de los signos y los síntomas que se manifiestan durante los procesos que afectan a los pacientes.
Patrones lo suficientemente regulares como para nombrar —identificar y reconocer— estos procesos de manera que su adopción ha sido y es útil para orientar el pronóstico y el tratamiento de los afectados, desde tiempos remotos, por ejemplo, la epilepsia o mal sagrado, la escarlatina o la tisis. Procesos de los que se ignoraba la fisiopatología o la etiología. Estos esquemas de enfermedad se elaboran reconociendo patrones, como parece que funciona el pensamiento de los expertos. Y por eso constituyen un marco eficiente para hacer aflorar los diagnósticos diferenciales.[3]
Una aptitud, al parecer, innata en los humanos, aunque muy susceptible a los sesgos cognitivos. Como el efecto foco o de anclaje (anchor bias en inglés), que consiste en considerar una parte del asunto (la que atrae la atención) mucho más que otras de igual relevancia. Nos hace focalizarnos en la primera parte de la información disponible como punto de referencia para lo que se presenta a continuación, independientemente de si lo primero es adecuado. Una desviación que provoca la aparición de nuevos sesgos para confirmar las decisiones tomadas o los procesos de pensamiento llevados a cabo a partir del foco o el anclaje.[4]
El progreso científico ha ido desvelando determinadas alteraciones del metabolismo y de la fisiología que están en la raíz de los procesos patológicos, de manera que, en muchos más casos que antes, identificar el proceso que está teniendo lugar en el paciente con una enfermedad determinada puede ser indiferente para la práctica.
Pero todavía hoy muchas de las enfermedades conocidas se han ido definiendo con criterios distintos de los fisiopatológicos, y tampoco con los que tienen que ver con las particularidades de los pacientes, como veremos más adelante.
De ahí la recomendación de Schwartzstein e Iyer en el sentido de fomentar el pensamiento crítico por encima de la capacidad de reconocer patrones. Una aproximación que la generalización de la aplicación de la inteligencia artificial (IA) generativa a la práctica clínica hará cada vez más urgente, dada la supremacía inexorable de la IA para reconocer patrones. De modo que el valor añadido de la práctica profesional humana por encima de la robótica deberá basarse en el uso del razonamiento crítico, con el que evitar o al menos limitar los sesgos cognitivos asociados al reconocimiento de patrones.
A medida que mejoran los modelos de lenguaje y de acumulación de datos, la IA superará —muy probablemente— a los médicos en el diagnóstico, especialmente en los casos que se ajustan a los patrones típicos de enfermedad. Por ello, será necesario desarrollar habilidades complementarias que las máquinas no pueden replicar fácilmente, como el razonamiento flexible, la resolución creativa de problemas y la capacidad de gestionar la incertidumbre en casos que implican nuevos conocimientos o presentaciones desconocidas.
Así pues, en lugar de recurrir al ojo clínico o, mejor aún, además de ello, conviene afrontar los problemas —el cuadro clínico al que nos enfrentamos— con una aproximación adaptativa que conlleva procesos cognitivos más pertinentes, priorizando la flexibilidad y la precisión sobre la velocidad.[5]
Los autores nos ilustran esta opción con un ejemplo simplificado como sería el caso de un paciente con edema periférico y disnea, que podría evocarnos una insuficiencia cardíaca, pero que, si recurrimos a un razonamiento crítico, nos puede llevar a formular algunas hipótesis intermedias de acuerdo con la fisiopatología de los edemas —presión hidrostática capilar elevada, presión oncótica capilar baja, drenaje linfático reducido, permeabilidad capilar aumentada— y evitar así precipitaciones quizá impertinentes.
El proceso de desarrollar y perfeccionar estas hipótesis intermedias antes de establecer diagnósticos provisionales requiere un análisis deliberativo, con el que limitar la tendencia forzada a ajustarse a un patrón clínico preestablecido y, de este modo, reducir los sesgos cognitivos asociados.
Un planteamiento con el que desvelar de la manera más genuina posible los procesos patológicos que afectan a los pacientes. Es decir, una especie de apocalipsis, a pesar de que su significado actual haya derivado hacia presagios catastrofistas, que generan más bien miedo y pasividad.
Un apocalipsis que sería aún más revelador si se tuvieran en cuenta las particularidades del paciente afectado que, aunque todos los humanos somos de la misma especie biológica y por ello nos parecemos mucho, no somos idénticos, con diferencias sustanciales que pueden deberse al sexo, a la edad o a los antecedentes patológicos, etc. Sin olvidar las condiciones de vida, que también pueden tener una influencia notable sobre la evolución de los procesos patológicos.
Ahora más que nunca, los médicos deberían fundamentar la práctica en sólidas habilidades de pensamiento crítico. Conviene, pues, enfatizar la importancia del razonamiento fisiopatológico y cultivar la pericia adaptativa, con la que los profesionales de la clínica seguirán siendo útiles a pesar de la generalización de la IA.
Notas del autor
Epifanía: La identificación de las manifestaciones clínicas con la maqueta, esquema, guion o ficha mental de la enfermedad —entendida como categoría o idea platónica— podría denominarse epifanía, que es un término originalmente griego compuesto por el prefijo epi (sobre o al lado) y el verbo phaínein (brillar, lucir o aparecer), que puede ser, por tanto, además de aparición, presentación o manifestación.
Apocalipsis: término de origen griego que consta del prefijo apó (fuera o lejos de) y el verbo kalýptein (cubrir, ocultar), es decir, quitar la cubierta, el velo, desvelar.
Referencias
[1] Schwartzstein RM, Iyer AA. Critical Thinking for 21st-Century Medicine-Moving Beyond Illness Scripts. JAMA 2025; 334: 1509-10 doi:10-1001/jama.2025.14901
[2] https://www.vilaweb.cat/noticies/carme-junyent-llengua-inclusiva/
[3] Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med. 2006;355 :2217-25.
[4] Sánchez Ordóñez M, Rubio Moraga Ángel, Bermejo Velasco P. Impacto del sesgo de anclaje en la toma de decisiones diagnósticas médicas: un estudio experimental: e202511072. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 5 de noviembre de 2025];99(1):11 páginas. Accesible a: https://ojs.sanidad.gob.es/index.php/resp/article/view/933
[5] Richards JB, Hayes MM, Schwartzstein RM. Teaching Clinical Reasoning and Critical Thinking: From Cognitive Theory to Practical Application. Chest . 2020;158:1617-28.