La creixent complexitat dels problemes que han d’abordar les intervencions públiques ha donat lloc a l’encunyament del concepte “wicked problems”, traduït com a “problemes maleïts” o “problemes enrevessats”. Es tracta de temes que, per la seva complexitat, desborden la manera habitual de gestionar els problemes que té l’administració pública, basada en l’abordatge d’aquests en àmbits sectorials (sanitari, econòmic, social, educatiu, cultural, etc.) (Brugué, Canal i Paya, 2015). Trobem aquests tipus de problemes tradicionalment vinculats a diferents àmbits. El sector sanitari no n’és una excepció, i en aquest article en veurem dos exemples: la gestió de la Covid-19 i els casos de salut mental d’elevada complexitat.
Els problemes maleïts o enrevessats
Els problemes maleïts o enrevessats es caracteritzen per ser poc estructurats, transversals i persistents (Weber i Khademian, 2008).
- Per una banda, són poc estructurats perquè les seves causes i efectes són difícils de determinar. Això fa que les conseqüències de les possibles solucions al problema siguin incertes i generin poc consens. El mateix procés de resolució del problema genera noves formes d’entendre’l i definir-lo.
- Per altra banda, són transversals, ja que impliquen múltiples actors i no es poden reduir a un sol àmbit polític, nivell de govern o organització. Sovint són interdependents d’altres problemes i es poden abordar des de diferents perspectives.
- Per últim, són persistents, perquè no es poden resoldre i prou, sinó que les possibles solucions tenen implicacions en multitud d’àmbits.
La pandèmia de la Covid-19
La pandèmia de la Covid-19 ha estat categoritzada com un problema maleït (Angeli, Camporesi i dal Fabbro, 2021; Schiefoe, 2021). La pandèmia, especialment durant els primers mesos, era un problema poc estructurat. El coneixement científic sobre el virus i la malaltia era limitat i s’aniria construint a mesura que passava el temps. Les conseqüències de les mesures que es van anar prenent per controlar l’expansió del virus i reduir la morbiditat i la mortalitat de la malaltia eren molt incertes. Per altra banda, la gestió de la Covid-19 és una qüestió transversal, ja que implica diferents àmbits polítics, com l’econòmic o l’educatiu. A més, es tracta d’un problema global, i, tanmateix, la seva gestió depèn de les autoritats nacionals i regionals (Schiefoe, 2021). Per últim, es tracta d’un problema persistent, donat que no existeix una solució definitiva, i les mesures preses per resoldre’l poden tenir conseqüències en altres àmbits com la situació econòmica o sobre la salut mental de la població.
La complexitat en salut mental
A banda de la Covid-19, hi ha altres problemes tradicionalment entesos com a problemes de l’àmbit sanitari que, per la seva complexitat, el desborden, tant pel que fa a la seva definició, com a les seves possibles solucions. Kuipers et al. (2011) defineixen tres àmbits de la complexitat en l’atenció sanitària:
- La complexitat mèdica, que és aquella derivada de la mateixa condició clínica. En són exemples els casos amb comorbiditats o multimorbiditats, discapacitat derivada de la condició mèdica o amb dificultats per aconseguir un diagnòstic acurat.
- La complexitat contextual, que és aquella derivada de factors de l’entorn (per exemple, el suport social del pacient o les seves condicions d’habitatge), de factors com el gènere o l’edat, i de la participació del pacient en el seu entorn.
- La complexitat del sistema. Per exemple, la fragmentació de l’atenció o la dificultat per incentivar un bon patient engagement afegeixen complexitat als problemes de salut.
El 2018, es va crear del Programa d’Abordatge Integral de casos de Salut Mental i Addiccions d’Elevada Complexitat (PAICSAMAEC), que té per objectiu millorar l’atenció de les persones amb trastorns de salut mental i addicions (TSMiA) en casos d’alta complexitat. Un dels perfils poblacionals considerats complexos per aquest programa és el dels adolescents i adults joves amb TSMiA i trastorns de conducta disruptius i amb impacte social. Es tracta de casos que desborden l’àmbit sanitari, i que per ser atesos de manera efectiva han de ser abordats de manera integral, comptant també amb la perspectiva judicial, educativa i social (CatSalut i Generalitat de Catalunya, 2020). Aquests poden ser complexos per tractar-se de comorbiditats de trastorns de conducta amb altres TSMiA o per la presència d’alteracions conductuals tals com conductes disruptives, danys a tercers o risc de suïcidi. Aspectes contextuals com la presència d’abandonament escolar o aïllament social també poden afegir complexitat al cas. Per últim, les dificultats pròpies dels recursos disponibles per abordar el problema, o la dificultat per vincular el pacient a aquests recursos poden ser fonts de complexitat.
Podem parlar d’aquests casos com a problemes enrevessats perquè és possible definir-los des d’altres perspectives a banda de la sanitària, tals com l’educativa, la social o la judicial i els efectes de les intervencions són incerts a causa de la seva complexitat. El seu abordatge implica actors de diferents institucions i Departaments. L’eina que s’ha implementat per abordar aquests casos són uns equips multidisciplinaris en què participen professionals clínics (psiquiatres, psicòlegs i infermers), però també de l’àmbit social (treballadors socials) i en alguns casos de l’educatiu (educadors socials). A més, el model de governança d’aquests equips està constituït per diverses comissions en què professionals de diferents recursos pertanyents a diferents Departaments i entitats proveïdores de serveis de salut mental intenten desbloquejar situacions quan els equips d’atenció no tenen els suficients recursos per donar resposta a un cas. Finalment, les solucions que es puguin aportar en aquests casos probablement no seran definitives, i les intervencions clíniques tindran efectes sobre altres àmbits, com per exemple, la seva relació amb l’escola o la família, i viceversa.
La Covid-19 i els casos complexos de salut mental són dos exemples de problemes maleïts o enrevessats vinculats a l’àmbit de la salut, però no són els únics. Les estratègies del seu abordatge són multidisciplinars i multisectorials.
Referències
Angeli, Federica, Silvia Camporesi, i Giorgia Dal Fabbro. (2021). «The COVID-19 Wicked Problem in Public Health Ethics: Conflicting Evidence, or Incommensurable Values?» Humanities and Social Sciences Communications, 8(1): 1-8. https://doi.org/10.1057/s41599-021-00839-1.
Brugué, Quim, Ramón Canal, i Palmira Paya. (2015). «¿Inteligencia administrativa para abordar “problemas malditos”? El caso de las comisiones interdepartamentales». Gestión y política pública, 24(1): 85-130. Disponible a: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-10792015000100003
Kuipers, Pim, Elizabeth Kendall, Carolyn Ehrlich, Michelle Mcintyre, Liz Barber, Delena Amsters, Melissa Kendall, Kathy Kuipers, Heidi Muenchberger, i Sharon Brownie. (2011). Complexity and health care: Health practitioner workforce services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Clinical Education and Training Queensland. . Disponible a: https://www.researchgate.net/publication/259496440_Complexity_and_health_care_Health_practitioner_workforce_services_roles_skills_and_training_to_respond_to_patients_with_complex_needs
CatSalut i Generalitat de Catalunya (2020). Pla director de Salut Mental i Addiccions i CatSalut. Programa d’abordatge integral dels casos de salut mental i addiccions d’elevada complexitat – PAICSAMAEC. Informe 2020.
Schiefloe, Per Morten. (2021). «The Corona Crisis: A Wicked Problem». Scandinavian Journal of Public Health; 49(1): 5-8. https://doi.org/10.1177/1403494820970767.
Weber, Edward P., i Anne M. Khademian. (2008). «Wicked Problems, Knowledge Challenges, and Collaborative Capacity Builders in Network Settings». Public Administration Review, 68 (2): 334-49. https://doi.org/10.1111/j.1540-6210.2007.00866.x
Foto de Nareeta Martin
