La creciente complejidad de los problemas que deben abordar las intervenciones públicas ha dado lugar al concepto “wicked problems”, traducido como “problemas malditos” o “problemas enrevesados”. Se trata de temas que, por su complejidad, desbordan la forma habitual de gestionar los problemas que tiene la administración pública, basada en su abordaje en ámbitos sectoriales (sanitario, económico, social, educativo, cultural, etc.) (Brugué, Canal y Paya, 2015). Encontramos este tipo de problemas tradicionalmente vinculados a distintos ámbitos. El sector sanitario no es una excepción, y en este artículo veremos dos ejemplos: la gestión de la Covid-19 y los casos de salud mental de elevada complejidad.
Los problemas malditos o enrevesados
Los problemas malditos o enrevesados se caracterizan por ser poco estructurados, transversales y persistentes (Weber y Khademian, 2008).
- Por un lado, son poco estructurados porque sus causas y efectos resultan difíciles de determinar. Esto hace que las consecuencias de las posibles soluciones al problema sean inciertas y generen poco consenso. El propio proceso de resolución del problema genera nuevas formas de entenderlo y definirlo.
- Por otro lado, son transversales, ya que implican a múltiples actores y no se pueden reducir a un solo ámbito político, nivel de gobierno u organización. A menudo son interdependientes de otros problemas y pueden abordarse desde diferentes perspectivas.
- Por último, son persistentes, porque no se pueden resolver y ya está, sino que las posibles soluciones tienen implicaciones en multitud de ámbitos.
La pandemia de la Covid-19
La pandemia de la Covid-19 ha sido categorizada como un problema maldito (Angeli, Camporesi y dal Fabbro, 2021; Schiefoe, 2021). La pandemia, especialmente en los primeros meses, era un problema poco estructurado. El conocimiento científico sobre el virus y la enfermedad era limitado y se iba construyendo a medida que pasaba el tiempo. Las consecuencias de las medidas que se fueron tomando para controlar la expansión del virus y reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad eran muy inciertas. Por otro lado, la gestión de la Covid-19 es una cuestión transversal, puesto que implica diferentes ámbitos políticos, como el económico o el educativo. Además, se trata de un problema global y, sin embargo, su gestión depende de las autoridades nacionales y regionales (Schiefoe, 2021). Por último, se trata de un problema persistente, puesto que no existe una solución definitiva, y las medidas tomadas para resolverlo pueden tener consecuencias en otros ámbitos como la situación económica o sobre la salud mental de la población.
La complejidad en salud mental
Además de la Covid-19, existen otros problemas tradicionalmente entendidos como problemas del ámbito sanitario que, por su complejidad, lo desbordan, tanto en lo que respecta a su definición, como a sus posibles soluciones. Kuipers et al. (2011) definen tres ámbitos de la complejidad en la atención sanitaria:
- La complejidad médica, que es aquella derivada de la misma condición clínica. Son ejemplos los casos con comorbilidades o multimorbilidades, discapacidad derivada de la condición médica o con dificultades para conseguir un diagnóstico preciso.
- La complejidad contextual, que es aquella derivada de factores del entorno (por ejemplo, el apoyo social del paciente o sus condiciones de vivienda), de factores como el género o la edad, y de la participación del paciente en su entorno.
- La complejidad del sistema. Por ejemplo, la fragmentación de la atención o la dificultad para incentivar un buen patient engagement añaden complejidad a los problemas de salud.
En 2018, se creó del Programa de Abordaje Integral de casos de Salud Mental y Adicciones de Elevada Complejidad (PAICSAMAEC), que tiene por objetivo mejorar la atención de las personas con trastornos de salud mental y adiciones (TSMYA) en casos de alta complejidad. Uno de los perfiles poblacionales considerados complejos por este programa es el de los adolescentes y adultos jóvenes con TSMYA y trastornos de conducta disruptivos y con impacto social. Se trata de casos que desbordan el ámbito sanitario, y que para ser atendidos de forma efectiva deben ser abordados de forma integral, contando también con la perspectiva judicial, educativa y social (CatSalut y Generalitat de Catalunya, 2020). Éstos pueden ser complejos por tratarse de comorbilidades de trastornos de conducta con otros TSMYA o por la presencia de alteraciones conductuales tales como conductas disruptivas, daños a terceros o riesgo de suicidio. Aspectos contextuales como la presencia de abandono escolar o aislamiento social también pueden añadir complejidad al caso. Por último, las dificultades propias de los recursos disponibles para abordar el problema, o la dificultad para vincular al paciente a estos recursos, pueden ser fuentes de complejidad.
Podemos hablar de estos casos como problemas enrevesados porque es posible definirlos desde otras perspectivas aparte de la sanitaria, tales como la educativa, la social o la judicial y los efectos de las intervenciones son inciertos a causa de su complejidad. Su abordaje implica a actores de diferentes instituciones y Departamentos. La herramienta que se ha implementado para abordar estos casos son unos equipos multidisciplinares en los que participan profesionales clínicos (psiquiatras, psicólogos y enfermeros), pero también del ámbito social (trabajadores sociales) y en algunos casos del educativo (educadores sociales). Además, el modelo de gobernanza de estos equipos está constituido por diversas comisiones en las que profesionales de diferentes recursos pertenecientes a diferentes Departamentos y entidades proveedoras de servicios de salud mental intentan desbloquear situaciones cuando los equipos de atención carecen de los suficientes recursos para dar respuesta a un caso. Por último, las soluciones que puedan aportarse en estos casos probablemente no serán definitivas, y las intervenciones clínicas tendrán efectos sobre otros ámbitos, como por ejemplo, su relación con la escuela o la familia, y viceversa.
La Covid-19 y los casos complejos de salud mental son dos ejemplos de problemas malditos o enrevesados vinculados al ámbito de la salud, pero no son los únicos. Las estrategias de su abordaje son multidisciplinares y multisectoriales.
Referencias
Angeli, Federica, Silvia Camporesi, i Giorgia Dal Fabbro. (2021). «The COVID-19 Wicked Problem in Public Health Ethics: Conflicting Evidence, or Incommensurable Values?» Humanities and Social Sciences Communications, 8(1): 1-8. https://doi.org/10.1057/s41599-021-00839-1.
Brugué, Quim, Ramón Canal, i Palmira Paya. (2015). «¿Inteligencia administrativa para abordar “problemas malditos”? El caso de las comisiones interdepartamentales». Gestión y política pública, 24(1): 85-130. Disponible a: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-10792015000100003
Kuipers, Pim, Elizabeth Kendall, Carolyn Ehrlich, Michelle Mcintyre, Liz Barber, Delena Amsters, Melissa Kendall, Kathy Kuipers, Heidi Muenchberger, Sharon Brownie. (2011). Complexity and health care: Health practitioner workforce services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Clinical Education and Training Queensland. Disponible a: https://www.researchgate.net/publication/259496440_Complexity_and_health_care_Health_practitioner_workforce_services_roles_skills_and_training_to_respond_to_patients_with_complex_needs
CatSalut i Generalitat de Catalunya (2020). Pla director de Salut Mental i Addiccions i CatSalut. Programa d’abordatge integral dels casos de salut mental i addiccions d’elevada complexitat – PAICSAMAEC. Informe 2020.
Schiefloe, Per Morten. (2021). «The Corona Crisis: A Wicked Problem». Scandinavian Journal of Public Health; 49(1): 5-8. https://doi.org/10.1177/1403494820970767.
Weber, Edward P., Anne M. Khademian. (2008). «Wicked Problems, Knowledge Challenges, and Collaborative Capacity Builders in Network Settings». Public Administration Review, 68 (2): 334-49. https://doi.org/10.1111/j.1540-6210.2007.00866.x
Foto de Nareeta Martin
