En els darrers anys, el moviment de l’atenció sanitària basada en valor ha anat agafant protagonisme en l’agenda acadèmica, organitzativa i política de la gestió sanitària. Evolucionar cap a un sistema de salut basat en el valor requereix, en primer terme, aclarir que s’entén per valor i disposar de la capacitat d’avaluar-ho i, en segon terme, tenir l’audàcia de desplegar estratègies apropiades, entre les quals en destaquen les reformes dels marcs avaluatius i dels sistemes de pagament dels serveis sanitaris.
Sensible a aquest moviment, la Societat Catalana de Gestió Sanitària, mitjançant el grup de treball d’Atenció Sanitària Basada en el Valor (ASBV), s’ha proposat fer una revisió internacional per comprendre què mesuren els marcs avaluatius vigents i quins són els models de pagament orientats al valor més estesos, per a continuació analitzar la situació en el sistema sanitari públic català i, finalment, proposar uns principis, un model i unes recomanacions per ajudar a evolucionar la situació actual en la direcció adequada.
Revisió de marcs avaluatius i models de pagament
De la revisió internacional de 14 marcs avaluatius de sistemes de salut i d’organitzacions sanitàries, s’observa que només un 32% dels 2.130 indicadors utilitzats tenen relació amb la mesura del valor, incloent els resultats de l’efectivitat clínica i la seguretat, la satisfacció i la percepció dels pacients. Si ens centrem a Catalunya, les tres fonts analitzades, Central de Resultats, MSIQ i sistema d’objectiu de la part variable del contracte del CatSalut, aquest percentatge es redueix al 20%.
Pel que fa al finançament, al marge del sistema pressupostari vigent i dels corresponents tecnicismes contractuals implícits, s’han revisat quatre models de pagament que cerquen fomentar el valor de les actuacions clíniques: el pagament per episodis (bundled payment), el pagament variable per resultats (pay-for-performance), el pagament per càpita (global payment) i el pagament de la integració de serveis per atendre persones amb necessitats socials i sanitàries complexes. Malgrat els entorns tan diferents en els quals s’han desplegat les experiències analitzades, la seva implementació, tot i que de manera feble, obté resultats positius.
Principis i recomanacions
Amb tot això, el grup de treball ha definit uns principis per visualitzar un nou model d’assignació de recursos que fomenti el valor de les activitats clíniques, que sigui d’abast global, que es basi en indicadors valuosos i en l’evidència disponible, que sigui creïble i transparent, que fomenti la sostenibilitat de les organitzacions sanitàries, que combati burocràcies innecessàries, que eviti controls previs, però que, en canvi, promogui el retiment de comptes, que sigui avaluable i que compti amb dispositius d’ajustament a les circumstàncies de cada moment. Amb aquests principis, s’ha cregut oportú recomanar un model d’assignació de recursos dels sistemes sanitaris que tingui per objectiu el finançament de la preservació i millora de la salut poblacional i individual i que evita, o fins i tot penalitzi, la fragmentació i el consum inapropiat de serveis.
Fidels a aquesta visió, però coneixedors de les enormes dificultats d’un canvi disruptiu, el grup de treball ha elaborat unes recomanacions que tenen per finalitat fer evolucionar el model d’assignació de recursos públics vigent cap un de més valuós, en un procés d’introducció continuada d’innovacions en les contractacions que haurien d’anar orientades a la preservació i millora de la salut poblacional i individual. Tanmateix la implantació progressiva de les recomanacions hauria de donar marges perquè les organitzacions sanitàries contractades anessin acomodant les seves estructures, línies assistencials i pressupostos als nous escenaris.
El decàleg de recomanacions proposat, en resum, és el següent:
- Reactivar la Central de Resultats amb major orientació al valor i major influència en la contractació de serveis.
- Fomentar la coordinació entre serveis, entre organitzacions i entre nivells mitjançant la introducció d’incentius en el sistema de pagament.
- Reafirmar i actualitzar el model capitatiu de l’atenció primària.
- Potenciar l’autonomia de gestió i el retiment de comptes de les organitzacions sanitàries a expenses del control previ.
- Reorientar la contractació dels serveis hospitalaris amb un model híbrid d’estructura, pagament per episodis i pagament per resultats.
- Promoure l’atenció a les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes en l’entorn comunitari a través d’un sistema de pagament que incentivi la integració.
- Reorientar el finançament dels serveis intermedis i de salut mental per orientar-los cap a la comunitat.
- Evolucionar la part variable dels contractes cap a la potenciació del valor de la salut.
- Generar un model homologat i estabilitzat d’estimació de costos.
- Fomentar la innovació i la transformació digital amb finançament de risc compartit.
