En los últimos años, el movimiento de la atención sanitaria basada en valor ha ido ganando protagonismo en la agenda académica, organizativa y política de la gestión sanitaria. Evolucionar hacia un sistema de salud basado en el valor requiere, en primer lugar, aclarar qué se entiende por valor y disponer de la capacidad de evaluarlo y, en segundo lugar, tener la audacia de desplegar estrategias apropiadas, entre las que destacan las reformas de los marcos evaluativos y de los sistemas de pago de los servicios sanitarios.
Sensible a este movimiento, la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, mediante el grupo de trabajo de Atención Sanitaria Basada en Valor (ASBV), se ha propuesto realizar una revisión internacional para comprender qué miden los marcos evaluativos vigentes y cuáles son los modelos de pago orientados al valor más extendidos, para a continuación analizar la situación en el sistema sanitario público catalán y, por último, proponer unos principios, un modelo y unas recomendaciones para ayudar a evolucionar la situación actual en la dirección adecuada.
Revisión de marcos evaluativos y modelos de pago
De la revisión internacional de 14 marcos evaluativos de sistemas de salud y organizaciones sanitarias, se observa que sólo un 32% de los 2.130 indicadores utilizados tienen relación con la medida del valor, incluyendo los resultados de la efectividad clínica y la seguridad, la satisfacción y la percepción de los pacientes. Si nos centramos en Cataluña, las tres fuentes analizadas, Central de Resultados, MSIQ y sistema de objetivos de la parte variable del contrato del CatSalut, este porcentaje se reduce al 20%.
En cuanto a la financiación, al margen del sistema presupuestario vigente y de los correspondientes tecnicismos contractuales implícitos, se han revisado cuatro modelos de pago que buscan fomentar el valor de las actuaciones clínicas: el pago por episodios (bundled payment), el pago variable por resultados (pay-for-performance), el pago por cápita (global payment) y el pago de la integración de servicios para atender a personas con necesidades sociales y sanitarias complejas. A pesar de los entornos tan distintos en los que se han desplegado las experiencias analizadas, su implementación, aunque débilmente, obtiene resultados positivos.
Principios y recomendaciones
Con todo ello, el grupo de trabajo ha definido unos principios para visualizar un nuevo modelo de asignación de recursos que fomente el valor de las actividades clínicas, que sea de alcance global, que se base en indicadores valiosos y en la evidencia disponible, que sea creíble y transparente, que fomente la sostenibilidad de las organizaciones sanitarias, que combata burocracias innecesarias, que evite controles previos, pero que, en cambio, promueva la rendición de cuentas, que sea evaluable y que cuente con dispositivos de ajuste a las circunstancias de cada momento. Con estos principios, se ha creído oportuno recomendar un modelo de asignación de recursos de los sistemas sanitarios que tenga por objetivo la financiación de la preservación y mejora de la salud poblacional e individual y que evite, o incluso penalice, la fragmentación y el consumo inapropiado de servicios.
Fieles a esta visión, pero sin dejar de tener presentes las enormes dificultades de un cambio disruptivo, el grupo de trabajo ha elaborado unas recomendaciones que tienen por finalidad hacer evolucionar el modelo de asignación de recursos públicos vigente hacia uno más valioso, en un proceso de introducción continuada de innovaciones en las contrataciones que deberían ir orientadas a la preservación y mejora de la salud poblacional e individual. Sin embargo, la implantación progresiva de las recomendaciones debería dar margen de maniobra para que las organizaciones sanitarias contratadas vayan acomodando sus estructuras, líneas asistenciales y presupuestos a los nuevos escenarios.
El decálogo de recomendaciones propuesto, en resumen, es el siguiente:
- Reactivar la Central de Resultados con mayor orientación al valor y mayor influencia en la contratación de servicios.
- Fomentar la coordinación entre servicios, organizaciones y niveles mediante la introducción de incentivos en el sistema de pago.
- Reafirmar y actualizar el modelo capitativo de la atención primaria.
- Potenciar la autonomía de gestión y la rendición de cuentas de las organizaciones sanitarias a expensas del control previo.
- Reorientar la contratación de los servicios hospitalarios con un modelo híbrido de estructura, pago por episodios y pago por resultados.
- Promover la atención a las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas en el entorno comunitario a través de un sistema de pago que incentive la integración.
- Reorientar la financiación de los servicios intermedios y de salud mental para orientarlos a la comunidad.
- Evolucionar la parte variable de los contratos hacia la potenciación del valor de la salud.
- Generar un modelo homologado y estabilizado de estimación de costes.
- Fomentar la innovación y la transformación digital con financiación de riesgo compartido.
