En medicina, aumentar los “inputs” de forma ilimitada en algún momento se vuelve contraproducente y produce más daños que beneficios, de manera que el crecimiento desbocado del sistema sanitario puede resultar en una amenaza más que en un beneficio para la salud individual, pero también global.[1]
Cuando se habla de desperdicio en salud se suele pensar en primer lugar en el coste. Sir Muir Gray, ex Chief of Knowledge del NHS, afirma que los tratamientos, las visitas y pruebas innecesarias desperdician otros dos recursos que son aún más importantes: uno es el tiempo de los profesionales y los pacientes; el otro es la salud del planeta.[2]
Los costes en la ecuación “porteriana” del valor en salud deberían por tanto presentarse no sólo en euros, sino también en estas otras dos “monedas”: tiempo y huella de carbono. No sólo por su importancia inherente sino también porque la oportunidad de ahorrar tiempo malgastado y reducir la huella sanitaria sobre el planeta sería según Muir Gray un incentivo mucho más poderoso que el gasto para motivar a los profesionales para cambiar su práctica clínica.
Figura 1. Reformulación del valor
Un contexto sanitario en el que la demanda (necesaria o no) crece muy por encima de la oferta de profesionales disponibles conduce a un sentimiento creciente de frustración y queja entre los ciudadanos por no sentirse atendidos, y entre los profesionales por no disponer de tiempo para dar respuesta a esta demanda. Es importante no desperdiciar el tiempo de ambos en intervenciones sanitarias innecesarias. La solución no está en poner más y más dinero en el sistema sanitario, sino en evitar intervenciones de bajo valor, que malgastan el tiempo de profesionales, sobrecargan a los pacientes y sus cuidadores, y dañan su salud no sólo directamente, sino también indirectamente a través de su impacto medioambiental que repercute negativamente en la salud actual y futura.
En una entrada anterior del Blog Avances en Gestión Clínica ya les hablé de la oportunidad que suponía el movimiento “right care” para frenar la huella sanitaria. Desde entonces hemos avanzado mucho en la concienciación sobre la importancia de la emergencia climática y sus consecuencias y actualmente se considera que constituye la amenaza más importante para la salud en el siglo 21.
El sector salud globalmente contribuye en un 4,5% a las emisiones de CO2 del planeta, sólo ligeramente por debajo de la contribución del tráfico aéreo mundial (5,9%)[3]. No todos contribuyen por igual; en EEUU el sector sanitario es responsable del 8,5% de sus emisiones y en Australia del 7%. El National Health Service británico (NHS) se propuso hace ya algún tiempo alcanzar la neutralidad medioambiental en 2040, y posteriormente otros sistemas sanitarios como el canadiense han adquirido compromisos similares.
Las organizaciones sanitarias avanzan a su vez en esta dirección. En nuestro entorno tenemos el excelente ejemplo del Hospital de Mollet que ha incorporado la “cultura verde” como eje de su estrategia y ha sido reconocido con el premio Ashikaga-Nikken Excellence Award for Green Hospitals. Tuve ocasión de conocer a Miguel Ángel Martínez, Director de Medioambiente, Seguridad y Salud de la Fundació Sanitària de Mollet quién me hablo del Sustainability Accelerator Tool (SAT) , una herramienta para acelerar la descarbonización en los centros sanitarios mediante la monitorización de indicadores y el benchmarking, en cuyo desarrollo y validación han participado.
Los profesionales de la salud por su parte están también cada vez más motivados para reducir el impacto ambiental. A pesar de esto, existe una brecha en el conocimiento entre los profesionales sobre cómo contribuir a una práctica clínica más sostenible y sobre la importancia estratégica de su papel en esta transformación. A menudo cuando se habla de ello los profesionales reclaman de sus organizaciones iniciativas relacionadas con las emisiones directas, como la construcción sostenible o el uso de energías renovables, etc. y sus aportaciones suelen enfocarse preferentemente hacia la gestión de residuos, el agua y la reutilización o el reciclaje. Se trata de iniciativas sin duda necesarias, pero escasean las propuestas relacionadas con cambios activos en la práctica clínica para hacerla más sostenible que es dónde su contribución podría aportar más valor.
Según el último informe “Delivering a Net-Zero National Health Service” del NHS, las emisiones como las directamente derivadas de los gases anestésicos y los inhaladores (5%), o las indirectas relacionadas con la práctica clínica como el uso de medicamentos (20%) y del equipamiento médico (10%), suman el 35% de las emisiones totales de CO2, mientras que el uso de energía para el funcionamiento de las instalaciones, el agua o los residuos suma un 15% . Vean la contribución a la huella de CO2 de las distintas actividades en los diversos entornos de atención en el NHS.
Figura 2. Huella de CO2 por tipo de actividad
Es importante que los profesionales sanitarios conozcan que su práctica clínica tiene un impacto medioambiental mayor del que imaginan, y comprendan que dirigir sus esfuerzos hacia una práctica más sostenible y de mayor valor es la mejor contribución que pueden hacer para reducir la huella de carbono.
El impacto proviene principalmente de la reducción de las visitas innecesarias, los desplazamientos del personal y de los pacientes, la reducción de la estancia media, y no menos importante también de la reducción de la prescripción de medicamentos, pruebas y procedimientos de poco valor. El coste de oportunidad de una prueba o un tratamiento innecesario es muy elevado; el impacto ambiental evitado podría reducir el efecto que la contaminación produce en la salud de la población, liberaría tiempo para atender mejor a los pacientes que realmente lo necesitan, reduciría sobrecarga innecesaria a pacientes y cuidadores y liberaría recursos económicos para dedicarlos a otras intervenciones con mayor impacto en salud como promover cambios de hábitos o mejorar las condiciones en las que viven las personas.
Este razonamiento puede resultar evidente, pero lo verdaderamente difícil es cambiar la práctica clínica en un entorno que empuja a hacer más y más.
Existen ya iniciativas interesantes como las del Centre for Sustainable Healthcare que busca involucrar a los profesionales sanitarios y a la comunidad para que comprendan mejor la conexión entre salud y medioambiente, y contribuyan a reducir la huella sanitaria sobre el planeta mediante la prevención y promoción de la salud, la implicación activa de la ciudadanía en su propia salud y autocuidado, la priorización de tratamientos y tecnologías con menor impacto medioambiental, y el rediseño de los procesos asistenciales minimizando el desperdicio y las actividades de bajo valor. Tiene programas como el de Especialidades médicas sostenibles, que promueve el liderazgo profesional, ofrece formación y propone cambios prácticos en Anestesiología (gases anestésicos), Salud Mental, Neumología, Odontología, o terapia ocupacional, y el de Cirugía verde que incluye un programa de “mentoring”. Si disponen de seis minutos los animo a ver el ejemplo de Nefrología sostenible.
Me ha parecido especialmente interesante también la iniciativa Green Team Competition que pretende fomentar el liderazgo y la motivación de los profesionales para promover cambios en sus organizaciones mediante un programa de tutorización equipos en la organización que “compiten” con proyectos concretos, en los que se documentan todos los cambios conseguidos y se comparten al final en una gran ceremonia que pretende inspirar a otros.
El British Medical Journal estrenó recientemente su serie sobre Práctica Clínica Sostenible que ofrece a los clínicos ideas y acciones tangibles para reducir la huella sanitaria. Les recomiendo que exploren la herramienta interactiva que permite buscar acciones en función de la especialidad médica, el entorno de atención (primaria o especializada), o el tipo de actuación. Cada propuesta va respaldada por un enlace a la evidencia en la que se basa.
Figura 3. Acciones tangibles para la atención sanitaria sostenible
Las herramientas son útiles, pero para incorporar plenamente los principios de sostenibilidad medioambiental a la clínica, una palanca de cambio imprescindible son las Guías de Práctica Clínica (GPC) que son “la biblia” de la práctica médica, y sus recomendaciones la clave para influir positiva o negativamente. Las GPC actuales apenas mencionan estos aspectos y cuando lo hacen es en el contexto de la etiología o la epidemiología de las enfermedades y no del impacto medioambiental de la propia práctica[4],[5]. Sin embargo, las GPC deben basarse en la evidencia y actualmente tenemos todavía un conocimiento muy limitado sobre el impacto específico de cada prueba laboratorio o de diagnóstico por la imagen, o de cada tratamiento. Necesitamos disponer de dicho conocimiento y generar la evidencia que respalde las recomendaciones que una vez incorporadas en la GPC ayudarán a guiar y a transformar la práctica en una dirección más sostenible.
La práctica clínica determina en gran medida la huella de carbono de nuestras organizaciones, y por tanto los profesionales sanitarios tenemos una gran responsabilidad en no desperdiciar no sólo el tiempo de las personas y los recursos económicos, sino también la salud del planeta. Deberíamos pasar a la acción y asumir esa responsabilidad. Contribuir a frenar la amenaza que la crisis climática supone sobre la salud global e individual, puede ser una oportunidad para implicar de manera más efectiva a los clínicos en la eliminación de las prácticas de bajo valor.
Referencias
[1] Moynihan R, Smith R. Too much medicine? BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):859-60. doi: 10.1136/bmj.324.7342.859. PMID: 11950716; PMCID: PMC1122814.
[2] Gray M, Jani A. Money isn’t the most critical resource-we need to consider time and carbon. BMJ. 2022 Dec 22;379:o3002. doi: 10.1136/bmj.o3002. PMID: 36549694.
[3] Tennison I, Roschnik S, Ashby B, Boyd R, Hamilton I, Oreszczyn T, Owen A, Romanello M, Ruyssevelt P, Sherman JD, Smith AZP, Steele K, Watts N, Eckelman MJ. Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021 Feb;5(2):e84-e92. doi: 10.1016/S2542-5196(20)30271-0. PMID: 33581070; PMCID: PMC7887664.
[4] Herrmann A, Lenzer B, Müller BS, Danquah I, Nadeau KC, Muche-Borowski C, Traidl-Hoffmann C. Integrating planetary health into clinical guidelines to sustainably transform health care. Lancet Planet Health. 2022 Mar;6(3):e184-e185. doi: 10.1016/S2542-5196(22)00041-9. PMID: 35278382.
[5] Wieringa S, McGuire H, Wang Q, van der Wees P, Shaw B; AID Knowledge Working Group of the Guidelines International Network. Making sustainable healthcare decisions: three turns towards sustainable guidelines. BMJ Evid Based Med. 2023 Oct 10:bmjebm-2023-112352. doi: 10.1136/bmjebm-2023-112352. Epub ahead of print. PMID: 37816591.
