En medicina, augmentar els “inputs” de forma il·limitada en algun moment es torna contraproduent i produeix més danys que beneficis, de manera que el creixement desbocat del sistema sanitari pot resultar en una amenaça més que en un benefici per a la salut individual, però també global.[1]
Quan es parla de malbaratament en salut se sol pensar en primer lloc en el cost. Sir Muir Gray, ex Chief of Knowledge de l’NHS, afirma que els tractaments, les visites i proves innecessàries desaprofiten dos recursos que són encara més importants: un és el temps dels professionals i els pacients; l’altre és la salut del planeta.[2]
Els costos en l’equació “porteriana” del valor en salut haurien de presentar-se per tant no només en euros, sinó també en aquestes altres dues “monedes”: temps i petjada de carboni. No només per la seva importància inherent sinó també perquè l’oportunitat d’estalviar temps malbaratat i reduir l’empremta sanitària sobre el planeta seria segons Muir Gray un incentiu molt més poderós que la despesa per motivar els professionals per canviar la pràctica clínica.
Figura 1. Reformulació del valor
Un context sanitari en què la demanda (necessària o no) creix molt per sobre de l’oferta de professionals disponibles condueix a un sentiment creixent de frustració i queixa entre els ciutadans per no sentir-se atesos, i entre els professionals per no disposar de temps per donar resposta a aquesta demanda. És important no desaprofitar el temps de tots dos en intervencions sanitàries innecessàries. La solució no és posar més i més diners en el sistema sanitari, sinó evitar intervencions de baix valor, que malbaraten el temps de professionals, sobrecarreguen els pacients i els seus cuidadors, i fan malbé la seva salut no només directament, sinó també indirectament mitjançant l’impacte mediambiental que repercuteix negativament a la salut actual i futura.
En una entrada anterior del Blog Avenços en Gestió Clínica ja els vaig parlar de l’oportunitat que suposava el moviment “right care” per frenar la petjada sanitària. Des de llavors hem avançat molt en la conscienciació sobre la importància de l’emergència climàtica i les seves conseqüències i actualment es considera que constitueix l’amenaça més important per a la salut al segle 21.
El sector salut globalment contribueix en un 4,5% a les emissions de CO2 del planeta, només lleugerament per sota de la contribució del trànsit aeri mundial (5,9%)[3]. No tots contribueixen de la mateixa manera; als EUA el sector sanitari és responsable del 8,5% de les emissions i a Austràlia del 7%. El National Health Service britànic (NHS) es va proposar ja fa algun temps assolir la neutralitat mediambiental el 2040, i posteriorment altres sistemes sanitaris com el canadenc han adquirit compromisos similars.
Les organitzacions sanitàries avancen alhora en aquesta direcció. Al nostre entorn tenim l’excel·lent exemple de l’Hospital de Mollet que ha incorporat la “cultura verda” com a eix de la seva estratègia i ha estat reconegut amb el premi Ashikaga-Nikken Excellence Award for Green Hospitals. Vaig tenir ocasió de conèixer Miguel Ángel Martínez, Director de Medi Ambient, Seguretat i Salut de la Fundació Sanitària de Mollet qui em va parlar del Sustainability Accelerator Tool (SAT), una eina per accelerar la descarbonització als centres sanitaris mitjançant la monitorització d’indicadors i el benchmarking, en llur desenvolupament i validació han participat.
Segons el darrer informe “Delivering a Net-Zero National Health Service” de l’NHS, les emissions com les directament derivades dels gasos anestèsics i els inhaladors (5%), o les indirectes relacionades amb la pràctica clínica com a ús de medicaments (20 %) i de l’equipament mèdic (10%) sumen el 35% de les emissions totals de CO2, mentre que l’ús d’energia per al funcionament de les instal·lacions, l’aigua o els residus suma un 15%.
Vegeu la contribució a la petjada de CO2 de les diferents activitats als diversos entorns d’atenció a l’NHS
Figura 2. Petjada de CO2 per tipus d’activitat
És important que els professionals sanitaris coneguin que la seva pràctica clínica té un impacte mediambiental més gran del que imaginen, i comprenguin que dirigir els seus esforços cap a una pràctica més sostenible i de més valor és la millor contribució que poden fer per reduir la petjada de carboni.
L’impacte prové principalment de la reducció de les visites innecessàries, els desplaçaments del personal i dels pacients, la reducció de l’estada mitjana i no menys important també de la reducció de la prescripció de medicaments, proves i procediments de poc valor. El cost d’oportunitat d’una prova o un tractament innecessari és molt elevat; l’impacte ambiental evitat podria reduir l’efecte que la contaminació produeix en la salut de la població, alliberaria temps per atendre millor els pacients que realment ho necessiten, reduiria sobrecàrrega innecessària a pacients i cuidadors i alliberaria recursos econòmics per dedicar-los a altres intervencions amb més impacte en salut com promoure canvis d’hàbits o millorar les condicions en què viuen les persones.
Aquest raonament pot resultar evident, però el que és veritablement difícil és canviar la pràctica clínica en un entorn que empeny a fer més i més.
Ja hi ha iniciatives interessants com les del Centre for Sustainable Healthcare que busca involucrar els professionals sanitaris i la comunitat perquè comprenguin millor la connexió entre salut i medi ambient, i contribueixin a reduir l’empremta sanitària sobre el planeta mitjançant la prevenció i promoció de la salut , la implicació activa de la ciutadania en la seva pròpia salut i autocura, la priorització de tractaments i tecnologies amb menor impacte mediambiental, i el redisseny dels processos assistencials minimitzant el malbaratament i les activitats de baix valor. Té programes com el d’Especialitats mèdiques sostenibles, que promou el lideratge professional, ofereix formació i proposa canvis pràctics en Anestesiologia (gasos anestèsics), Salut Mental, Pneumologia, Odontologia, o teràpia ocupacional, i el de Cirurgia verda que inclou un programa de “ mentoring”. Si disposeu de sis minuts us animo a veure l’exemple de Nefrologia sostenible.
M’ha semblat especialment interessant també la iniciativa Green Team Competition que pretén fomentar el lideratge i la motivació dels professionals per promoure canvis a les seves organitzacions mitjançant un programa de tutorització d’equips a l’organització que “competeixen” amb projectes concrets, en què es documenten tots els canvis aconseguits i es comparteixen al final en una gran cerimònia que pretén inspirar-ne d’altres.
El British Medical Journal va estrenar recentment la seva sèrie sobre Pràctica Clínica Sostenible que ofereix als clínics idees i accions tangibles per reduir la petjada sanitària. Us recomano que explorin l’eina interactiva que permet cercar accions en funció de l’especialitat mèdica, l’entorn d’atenció (primària o especialitzada) o el tipus d’actuació. Cada proposta va recolzada per un enllaç a l’evidència en què es basa.
Figura 3. Accions tangibles per a l’atenció sanitària sostenible
Les eines són útils, però per incorporar plenament els principis de sostenibilitat mediambiental a la clínica, una palanca de canvi imprescindible són les Guies de Pràctica Clínica (GPC) que són “la bíblia” de la pràctica mèdica, i les recomanacions la clau per influir positivament o negativament. Les GPC actuals amb prou feines esmenten aquests aspectes i quan ho fan és en el context de l’etiologia o epidemiologia de les malalties i no de l’impacte mediambiental de la pròpia práctica[4],[5]. Tot i això, les GPC han de basar-se en l’evidència i actualment tenim encara un coneixement molt limitat sobre l’impacte específic de cada prova de laboratori o de diagnòstic per la imatge, o de cada tractament. Necessitem disposar d’aquest coneixement i generar l’evidència que doni suport a les recomanacions que un cop incorporades a la GPC ajudaran a guiar i transformar la pràctica en una direcció més sostenible.
La pràctica clínica determina en gran mesura la petjada de carboni de les nostres organitzacions, i per tant els professionals sanitaris tenim una gran responsabilitat en no desaprofitar no només el temps de les persones i els recursos econòmics, sinó també la salut del planeta. Hauríem de passar a l’acció i assumir aquesta responsabilitat. Contribuir a frenar l’amenaça que la crisi climàtica suposa sobre la salut global i individual pot ser una oportunitat per implicar de manera més efectiva els clínics en l’eliminació de les pràctiques de baix valor.
Referències
[1] Moynihan R, Smith R. Too much medicine? BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):859-60. doi: 10.1136/bmj.324.7342.859. PMID: 11950716; PMCID: PMC1122814.
[2] Gray M, Jani A. Money isn’t the most critical resource-we need to consider time and carbon. BMJ. 2022 Dec 22;379:o3002. doi: 10.1136/bmj.o3002. PMID: 36549694.
[3] Tennison I, Roschnik S, Ashby B, Boyd R, Hamilton I, Oreszczyn T, Owen A, Romanello M, Ruyssevelt P, Sherman JD, Smith AZP, Steele K, Watts N, Eckelman MJ. Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021 Feb;5(2):e84-e92. doi: 10.1016/S2542-5196(20)30271-0. PMID: 33581070; PMCID: PMC7887664.
[4] Herrmann A, Lenzer B, Müller BS, Danquah I, Nadeau KC, Muche-Borowski C, Traidl-Hoffmann C. Integrating planetary health into clinical guidelines to sustainably transform health care. Lancet Planet Health. 2022 Mar;6(3):e184-e185. doi: 10.1016/S2542-5196(22)00041-9. PMID: 35278382.
[5] Wieringa S, McGuire H, Wang Q, van der Wees P, Shaw B; AID Knowledge Working Group of the Guidelines International Network. Making sustainable healthcare decisions: three turns towards sustainable guidelines. BMJ Evid Based Med. 2023 Oct 10:bmjebm-2023-112352. doi: 10.1136/bmjebm-2023-112352. Epub ahead of print. PMID: 37816591.
