Llei de Sutton o com incentivar la innovació

27/01/2025

En un article anterior, “Llei de Sutton o com buidar de pacients crònics els hospitals”, vaig explicar que aquesta llei era una proposta de John Wennberg per detectar els recursos econòmics que els hospitals malbaraten en el tractament inapropiat dels pacients crònics complexos amb la finalitat de derivar-los cap al finançament de programes integrats socials i sanitaris duts a terme en l’entorn comunitari; per altra banda, segons diverses fonts, la despesa ocasionada per pràctiques clíniques de valor dubtós abasta, no només els pacients crònics, sinó tot el ventall dels serveis assistencials, amb un impacte estimat del 25% al 33% de la despesa general[1] [2]. Estem parlant, doncs, d’una quantitat ingent de diners malmesos que invita a estendre l’aplicació de la llei de Sutton a tota l’activitat clínica. Per fer-ho possible, primer de tot, cal definir les següents regles de joc per facilitar que aquest transvasament de fons sigui eficient:

  1. El malbaratament detectat no s’ha de destinar a eixugar el dèficit.
  2. S’ha de determinar quina part recau en costos estructurals i quina en variables.
  3. S’ha d’elaborar un pla per revertir el malbaratament en accions valuoses.
  4. S’ha de disposar d’un fons d’inversions amortitzable en el període del pla.
  5. L’avaluació és imprescindible en un clima de prova-error.

Amb aquestes regles de joc, més enllà de l’empenta als programes comunitaris de pacients crònics complexos (vistos a l’article citat), he preparat un recull d’altres cinc innovacions que es podrien afavorir de la llei de Sutton:

Prescripció social a l’atenció primària. Ara mateix aquesta activitat, no sent massa costosa, no acaba d’arrencar, probablement perquè requereix temps de dedicació i fins i tot un perfil professional nou, com ja han fet a Anglaterra, amb la graduació de “link workers”, a més de disposar de fons per subvencionar les activitats socials que se’n deriven[3]. El graner de recursos que proposo per finançar la prescripció social és el de la descomunal despesa en medicaments de valor dubtós que prenen els propis pacients als quals beneficiaria l’activitat, per la qual cosa la desprescripció duta a terme de manera acurada és l’instrument que hauria de nodrir el transvasament de fons procedents d’una despesa en medicaments que, com que és variable, facilita molt el projecte.

Assistents clínics. La pràctica clínica moderna, tant a l’atenció primària com als hospitals, genera una burocràcia immensa: registre dels cursos a la història clínica, compliment de formularis, elaboració d’informes, codificació de diagnòstics i procediments, prescripcions, peticions de proves, derivacions de pacients a altres nivells assistencials, programacions de visites, etcètera. Preguntats els professionals de la clínica al respecte, tots i totes diuen el mateix: traieu-nos de sobre la paperassa i rendirem el doble i, a més a més, tornarem cada dia a casa més satisfets, dos motius pels quals es justifica una inversió forta en l’assistència als professionals clínics, tant en suport humà com en intel·ligència artificial[4]. D’on sortiran el recursos per fer-ho? Doncs dels excessos de proves diagnòstiques (imatge + laboratori) que es demanen per culpa de no tenir temps de fer una pràctica clínica més assossegada. La despesa en proves és variable si estan externalitzades, però en canvi és estructural si es fan amb recursos propis, per la qual cosa el pla suttonià s’haurà d’adaptar a cada circumstància.

Llistes d’espera quirúrgiques. La llei de Sutton, en ella mateixa, no solucionarà aquest problema, però pot ajudar molt. L’estratègia que proposo és la d’alliberar quiròfans reduint les indicacions excessives, un graner immens de malbaratament, com ja va demostrar John Wennberg quan va identificar la gran variabilitat territorial en l’ús de la cirurgia programada[5]. La metodologia a aplicar seria la següent: s’elabora una llista d’intervencions de valor dubtós: amigdalectomies, adenoidectomies, drenatges timpànics, alliberaments del túnel carpià i del dit en gallet, cesàries en parts de baix risc, raspats uterins diagnòstics, artroscòpies de genoll, vertebroplàsties, colecistectomies per colelitiasis asimptomàtiques, aplicacions de stents en persones amb angina estable, etcètera. Un cop tancada la llista d’intervencions a rastrejar, s’estimen les taxes de freqüentació quirúrgica de cada territori, s’elaboren estratègies per combatre els excessos i, amb això, s’alliberen quiròfans i equips professionals per a les intervencions dels pacients que, de manera justificada, estan en llista d’espera.

Resistències als antibiòtics i transfusions excessives. Els programes d’optimització de l’ús d’antibiòtics per reduir-ne les resistències (PROA)[6] i els de l’ús adequat de l’hemoteràpia (PBM)[7] no són especialment costosos, però requereixen equips transversals que incideixin en la qualitat de la prescripció, la qual cosa es tradueix en dedicació d’hores de professionals qualificats. En ambdós exemples, PROA i PBM, en treballar amb despeses variables (factures d’antibiòtics i de bosses de sang), el graner de recursos és gairebé immediat d’obtenir.

Fins aquí m’he limitat a citar un grapat d’exemples vistosos, però el que crec que ara cal és promoure la cultura suttoniana com a base del finançament de la innovació. En aquest sentit repto el lector d’aquest article a fer la següent prova: pregunti als equips clínics quines innovacions valuoses creuen que caldria introduir a les seves unitats i, al mateix temps, quines són les ineficiències que corregirien si manessin. Jo ho he fet i els resultats acostumen a no decebre.

En un entorn de tensions pressupostàries, els projectes innovadors massa sovint decauen per manca de finançament, per la qual cosa els responsables dels sistemes de salut haurien d’aplicar la llei de Sutton per promoure que el diner incentivi el valor de les accions clíniques en comptes d’alimentar tossudament les rutines i les ineficiències.


Referències

[1] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet 8 July 2017; 390, 10090:102-4.

[2] Prasad V, Cifu AS. Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives. John Hopkins University Press 2015.

[3] Khan H, Giurca BC, Sanderson J, Dixon M, et al. Social Prescribing Around the World. A World Map of Global Developments in Social Prescribing Across Different Health System Contexts. Londres: National Academy for Social Prescribing; 2023.

[4] Recomano la consulta de la web de la Universitat de Colorado “UCHealth”, en un article traduït al castellà: “Los proveedores de AF Williams todavía están decididos a llevar APEX a su punto máximo” de Tyler Smith datat el 14 d’octubre de 2015.

[5] John Wennberg va ser un epidemiòleg especialitzat en les variacions de l’ús dels recursos sanitaris. Va ser fundador de The Darmouth Atlas. La descripció del concepte de la marca quirúrgica es recull a: Tracking Medicine. A researcher’s quest to understand health care. Oxford University Press 2010.

[6] WHO Europe. Antimicrobial Stewardship Interventions: A Practical Guide. 2021.

[7] Hi ha una iniciativa d’àmbit espanyol que té una web propia sota l’epígraf “MAPBM”.

Comparteix: