Ley de Sutton o cómo incentivar la innovación

27/01/2025

En un artículo anterior, “Ley de Sutton o cómo vaciar de pacientes crónicos los hospitales”, expliqué que esta ley era una propuesta de John Wennberg para detectar los recursos económicos que los hospitales derrochan en el tratamiento inapropiado de los pacientes crónicos complejos con el fin derivarlos hacia la financiación de programas integrados sociales y sanitarios llevados a cabo en el entorno comunitario; por otra parte, según diversas fuentes, el gasto ocasionado por prácticas clínicas de valor dudoso abarca, no sólo a los pacientes crónicos, sino a todo el abanico de los servicios asistenciales, con un impacto estimado del 25% al ​​33% del gasto general[1] [2]. Estamos hablando, pues, de una cantidad ingente de dinero dilapidado que invita a extender la aplicación de la ley de Sutton a toda la actividad clínica. Para hacerlo posible, ante todo, es necesario definir las siguientes reglas de juego para facilitar que este trasvase de fondos sea eficiente:

  1. El derroche detectado no debe destinarse a paliar el déficit.
  2. Debe determinarse qué parte recae en costes estructurales y qué parte en variables.
  3. Se debe elaborar un plan para reconvertir el derroche en acciones valiosas.
  4. Se debe disponer de un fondo de inversiones amortizable en el período del plan.
  5. La evaluación es imprescindible en un clima de prueba-error.

Con estas reglas de juego, más allá del empuje a los programas comunitarios de pacientes crónicos complejos (vistos en el artículo citado), he preparado una recopilación de otras cinco innovaciones que podrían favorecerse de la ley de Sutton:

Prescripción social en la atención primaria. Ahora mismo esta actividad, no siendo demasiado costosa, no acaba de arrancar, probablemente porque requiere tiempo de dedicación e incluso un perfil profesional nuevo, como ya han hecho en Inglaterra, con la graduación de “link workers”, además de disponer de fondos para subvencionar las actividades sociales que se deriven[3]. El granero de recursos que propongo para financiar la prescripción social es el del descomunal gasto en medicamentos de valor dudoso que toman los propios pacientes a los que beneficiaría la actividad, por lo que la desprescripción llevada a cabo de forma esmerada es el instrumento que debería nutrir el trasvase de fondos procedentes de un gasto en medicamentos que, al ser variable, facilita mucho el proyecto.

Asistentes clínicos. La práctica clínica moderna, tanto en la atención primaria como en los hospitales, genera una inmensa burocracia: registro de los cursos en la historia clínica, cumplimiento de formularios, elaboración de informes, codificación de diagnósticos y procedimientos, prescripciones, peticiones de pruebas, derivaciones de pacientes a otros niveles asistenciales, programaciones de visitas, etcétera. Preguntados los profesionales de la clínica al respecto, todos y todas dicen lo mismo: quitadnos de encima el papeleo y rendiremos el doble y, además, volveremos cada día a casa más satisfechos, dos motivos por los que se justifica una inversión fuerte en la asistencia a los profesionales clínicos, tanto en soporte humano como en inteligencia artificial[4]. De dónde saldrán los recursos para hacerlo? Pues de los excesos de pruebas diagnósticas (imagen + laboratorio) que se piden por culpa de no tener tiempo de realizar una práctica clínica más sosegada. El gasto en pruebas es variable si están externalizadas, pero en cambio es estructural si se realizan con recursos propios, por lo que el plan suttoniano deberá adaptarse a cada circunstancia.

Listas de espera quirúrgicas. La ley de Sutton, en sí misma, no va a solucionar este problema, pero puede ayudar mucho. La estrategia que propongo es la de liberar quirófanos reduciendo las indicaciones excesivas, un granero inmenso de derroche, como ya demostró John Wennberg cuando identificó la gran variabilidad territorial en el uso de la cirugía programada[5]. La metodología a aplicar sería la siguiente: se elabora una lista de intervenciones de valor dudoso: amigdalectomías, adenoidectomías, drenajes timpánicos, liberaciones del túnel carpiano y del dedo en gatillo, cesáreas en partos de bajo riesgo, legrados uterinos diagnósticos, artroscopias de rodilla, vertebroplastias, colecistectomías por colelitiasis asintomáticas, aplicaciones de stents en personas con angina estable, etcétera. Una vez cerrada la lista de intervenciones a rastrear, se estiman las tasas de frecuentación quirúrgica de cada territorio, se elaboran estrategias para combatir los excesos y, con ello, se liberan quirófanos y equipos profesionales para las intervenciones de los pacientes que, de forma justificada, están en lista de espera.

Resistencias a los antibióticos y transfusiones excesivas. Los programas de optimización del uso de antibióticos para reducir sus resistencias (PROA)[6] y los del uso adecuado de la hemoterapia (PBM)[7] no son especialmente costosos, pero requieren equipos transversales que incidan en la calidad de la prescripción, lo que se traduce en dedicación de horas de profesionales cualificados. En ambos ejemplos, PROA y PBM, al trabajar con gastos variables (facturas de antibióticos y bolsas de sangre), el granero de recursos es casi inmediato de obtener.

Hasta aquí me he limitado a citar un puñado de vistosos ejemplos, pero lo que creo que ahora hace falta es promover la cultura suttoniana como base de la financiación de la innovación. En este sentido reto al lector de este artículo a hacer la siguiente prueba: pregunte a los equipos clínicos qué innovaciones valiosas creen que debería introducirse en sus unidades y, al mismo tiempo, cuáles son las ineficiencias que corregirían si mandaran. Yo lo he hecho y los resultados acostumbran a no decepcionar.

En un entorno de tensiones presupuestarias, los proyectos innovadores demasiado a menudo decaen por falta de financiación, por lo que los responsables de los sistemas de salud deberían aplicar la ley de Sutton para promover que el dinero incentive el valor de las acciones clínicas en vez de alimentar tercamente las rutinas y las ineficiencias.


Referencias

[1] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet 8 July 2017; 390, 10090:102-4.

[2] Prasad V, Cifu AS. Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives. John Hopkins University Press 2015.

[3] Khan H, Giurca BC, Sanderson J, Dixon M, et al. Social Prescribing Around the World. A World Map of Global Developments in Social Prescribing Across Different Health System Contexts. Londres: National Academy for Social Prescribing; 2023.

[4] Recomiendo la consulta de la web de la Universidad de Colorado “UCHealth”, en un artículo traducido al castellano: “Los proveedores de AF Williams todavía están decididos a llevar APEX a su punto máximo” de Tyler Smith con fecha del 14 de octubre de 2015.

[5] John Wennberg fue un epidemiólogo especializado en las variaciones en el uso de los recursos sanitarios. Fue fundador de The Darmouth Atlas. La descripción del concepto de la marca quirúrgica se recoge en: Tracking Medicine. A researcher’s quest to understand health care. Oxford University Press 2010.

[6] WHO Europe. Antimicrobial Stewardship Interventions: A Practical Guide. 2021.

[7] Existe una iniciativa de ámbito español que tiene una web propia bajo el epígrafe “MAPBM”.

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