Ajudant a la reflexió sobre la necessitat que les nostres organitzacions tinguin més coneixement metodològic per impulsar la millora de la qualitat assistencial, he seleccionat un parell d’articles recents il·lustratius de la utilitat del treball metodològic de la qualitat per obtenir millors resultats i menys riscos en l’atenció pediàtrica a Canadà i el Regne Unit.
Efectes adversos a les urgències pediàtriques de Canadà
En primer lloc, el treball de revisió dels efectes adversos a 9 serveis d’urgències pediàtriques de Canadà[1] que va realitzar auditories d’històries clíniques utilitzant “triggers” validats, entrevistes semiestructurades telefòniques post-visita i anàlisi d’indicadors de qualitat. Els investigadors van trobar efectes adversos en un 3% dels casos (1 de cada 33 nens que acudeix a urgències), un 76,5% d’ells catalogats com prevenibles. Les causes fonamentals dels efectes adversos estaven relacionades amb el diagnòstic i la gestió del cas. Els efectes adversos van ocasionar en un 42% dels casos readmissió a urgències, en un 12,8% ingrés a planta, i en un 1,6% admissió a la unitat de crítics. Es van identificar algunes variables que comportaven més risc de patir efectes adversos: la categoria del triatge (les molt urgents i les no urgents tenien més risc que les intermèdies), tenir més edat, tenir malalties cròniques, trigar més temps en ser valorat pel metge i en ser tractat. El fet de haver pogut identificar grups de població amb més risc d’efectes adversos facilita les accions de millora.
Cal tenir present que el percentatge d’efectes adversos pot semblar petit però en el conjunt de la població que acudeix a urgències a Canadà, implica tenir cada any 90.000 nens afectats per un efecte advers. A Catalunya, si tinguéssim la mateixa incidència, implicaria uns 12.600 efectes adversos anuals (1.135.228 nens de 0-14anys; el 37,2% van a urgències[2]).
Variabilitat de la pràctica als serveis de neonatologia del Regne Unit
El segon treball proposa una metodologia per estudiar si la variabilitat de la pràctica clínica en les unitats de neonatologia del Regne Unit es tradueix en variabilitat en els resultats de salut[3]. Normalment la auditoria dels estàndards utilitza indicadors d’estructura i de procés però no de resultats donat el temps que cal invertir i la dificultat dels ajustos de les variables que poden esbiaixar els resultats. Donen recomanacions metodològiques per poder fer aquest tipus d’estudi. Troben que la adherència als estàndards i l’exhaustivitat en el registre son elements essencials alhora de poder analitzar resultats, i que la utilització de dades recollides al llarg dels anys augmenta la sensibilitat de l’indicador. Recomanen mesurar els resultats per unitats i no a nivell individual. La metodologia utilitzada aquí es la estandardització en base a l’evidencia científica i consens, l’auditoria dels estàndards (trets directament de la història clínica electrònica), l’establiment i anàlisi d’indicadors d’estructura, procés i resultats (veure figura 1), el benchmarking i l’ajust de les variables de resultats.
Reflexions des de la gestió de la qualitat
Malgrat podrien ser de qualsevol àmbit assistencial, els dos treballs de pediatria utilitzen metodologies de qualitat assistencial per analitzar paràmetres poc estudiats en el nostre àmbit. Els exemples són projectes executats des de la política sanitària o macrogestió, però es poden fer, i cal fer-los també, a nivell de les organitzacions sanitàries o mesogestió.
Analitzar els perquè dels retorns a urgències, analitzar les complicacions, establir estàndards d’atenció i auditar-los, o analitzar la validesa i exhaustivitat de un registre, per posar alguns exemples de metodologia que utilitza la gestió de la qualitat assistencial, són útils per a la orientació de la pràctica clínica cap al valor.
Podríem preguntar-nos però fins a quin punt es eficient fer-ho, ja que no podem mirar-ho tot. Cal discernir que hem de treballar i que no. És cert que fins que la compra de serveis, l’avaluació de serveis i els sistemes de benchmarking transparents no s’orientin més a la qualitat assistencial ni ens posin a la foto, la qualitat queda en mans de l’ètica de les organitzacions i la bona voluntat dels directius. Ja fa temps que el camí de l’excel·lència està marcat per qui el vulgui iniciar.
Referències
[1] Plint AC, Newton AS, Stang A, et al. How safe are paediatric emergency departments? A national prospective cohort study. BMJ Qual Saf 2022;31:806–817.
[2] IDESCAT i ESCA 2021.
[3] Ismail A-QT, Boyle EM, Oddie S, et al. Exploring variation in quality of care and clinical outcomes between neonatal units: a novel use for the UK National Neonatal Audit Programme (NNAP). BMJ Open Quality 2022;11:e002017. doi:10.1136/ bmjoq-2022-002017.
Foto de National Cancer Institute
