Helen Davies
La Dra. Davies es la responsable de gestión de salud de la población y la comunidad del NHS Calderdale CCG (equipo clínico local de ordenación de los servicios) y cita, además de la frase que encabeza este escrito, el comentario de una usuaria en un seminario organizado por el NHS local: “Un sistema integrado sólo puede reconocerse como tal si los pacientes con más necesidades perciben que su asistencia es personalizada y conjunta (coordinada) entre los diversos dispositivos.” [1]
De hecho, el NHS England está inmerso en la implantación de los Integrated Care Systems [2], 42 áreas geográficas que cubren toda Inglaterra y se están desplegando desde 2016 hasta 2022. Estos sistemas territoriales integrados pretenden desarrollarse a partir de alianzas entre los distintos proveedores de salud y sociales, las organizaciones locales del NHS y las administraciones locales y otras organizaciones comunitarias que representen a la ciudadanía. Su objetivo inicial es definir conjuntamente un Plan de Acción de atención a la salud y social para atender a las necesidades de la población de cada área geográfica definida.
Es en este marco en el que se produce el comentario de la Dra. Davies, se trata de conseguir la colaboración en red de los diversos proveedores implicados para una atención continuada, sin interrupciones, integral y participada por la comunidad local, para poner el énfasis en la prevención, el estado de salud y el bienestar de la población.
Evaluación de los sistemas de atención integrados
A pesar del entusiasmo inicial por los sistemas de atención integrados, es necesario tener en cuenta los resultados de diversas revisiones y meta-análisis internacionales que evalúan las experiencias en países desarrollados con problemas relativamente similares. Sin duda, estos estudios presentan dificultades metodológicas en las comparaciones entre proyectos y contextos tan distintos. Por tanto, es necesario tomar con mucha prudencia sus valoraciones y posibles inferencias, y extrapolar posibles conclusiones considerando las condiciones locales con flexibilidad y adaptación.
Muchos de los estudios publicados encuentran mayoritariamente débiles evidencias e impactos limitados en los resultados de los distintos indicadores considerados, especialmente respecto a los indicadores de contención de la utilización (demanda) y el incremento de los costes. Por el contrario, aportan valores más positivos en relación a la satisfacción de los pacientes, en la calidad de la atención percibida y en la accesibilidad. En resumen, las recomendaciones se concentran en dos aspectos básicos. El primero, las dificultades en evidenciar la contención de costes, a pesar de la panoplia de varios métodos de pago e incentivación. El segundo, en el potencial de mejora en la experiencia del paciente y la ciudadanía en los trayectos a través de sistemas integrados.
Respecto al primer grupo de conclusiones, se señalan impactos más eficientes en el uso de sistemas de pago mixtos (presupuestos globales con participación en riesgos, incentivos basados en indicadores de calidad y resultado)[6]. Respecto al segundo grupo, se reconoce la oportunidad de un mejor uso de los servicios por parte de una ciudadanía más informada y más proactiva, y capaz de autocuidarse[7]. La experiencia del distrito de Canterbury (New Zealand) utilizó un lema bastante explícito: “One System, one budget”, en el contexto de varios proveedores de servicios[8].
La perspectiva ciudadana de los servicios
Llegados a este punto, se puede afirmar que para asegurar el éxito de un sistema de atención integrado es necesario reforzar la perspectiva ciudadana de los servicios.
Para ilustrar esta visión, debería conocerse la respuesta de la población atendida por un sistema integrado a unas preguntas sencillas y básicas. En este sentido, un artículo canadiense de hace unos años[9], que quería identificar los rasgos principales de lo que sería un modelo de sistema de atención integrado para Canadá, proponía una lista corta de condiciones que los sistemas integrados deben cumplir para que los pacientes puedan identificar si realmente están siendo atendidos por un sistema que merezca este calificativo.
La propuesta de condiciones que permiten identificar a los pacientes si son atendidos por un sistema de atención integrado en un contexto de diversidad de proveedores era la siguiente:
- El paciente NO debe volver a contar su historia clínica en cada nuevo contacto asistencial y dispone del tiempo suficiente mientras es atendido.
- El paciente NO debe someterse a repeticiones del mismo test o prueba diagnóstica o de tratamiento al cambiar de proveedor o de nivel asistencial.
- El paciente NO es el que debe informar a su médico que ha sido hospitalizado; o ha sido sometido a un procedimiento diagnóstico o de tratamiento; o cuando otro médico le ha prescrito un medicamento o ha sido derivado a otro centro para su seguimiento.
- El paciente NO debe quedar retenido en un nivel de atención inadecuado por incapacidad de acceder puntualmente a otro nivel asistencial.
- El paciente debe tener acceso las 24 horas a los servicios de atención primaria que le correspondan.
- El paciente dispone de información fácilmente comprensible sobre la calidad de la atención y los resultados clínicos que le permitan tomar decisiones informadas sobre sus proveedores y las opciones de tratamiento.
- El paciente puede pedir una cita para una visita al médico para realizarse una prueba diagnóstica o de tratamiento que le haya sido indicada con una sola llamada por teléfono.
- Los pacientes con patologías crónicas reciben contactos rutinarios para hacerse pruebas que identifiquen problemas de salud antes de que se presenten, reciben educación sanitaria sobre sus procesos patológicos y reciben atención domiciliaria y aprendizaje de autocuidado para maximizar su autonomía.
Muchos de estos principios e instrumentos están ya presentes en todos los centros y servicios de los diversos proveedores. El reto de los sistemas de atención integrados es conseguir que los pacientes y la población perciban estos criterios como únicos y disponibles a través de los trayectos dentro de la red acordada y entre los distintos proveedores. El objetivo de construir un sistema integrado de información y comunicación, fácilmente “navegable” por toda la población del área geográfica local y, por tanto, orientada a la usabilidad de los usuarios, será un requisito imprescindible de éxito. La auténtica prueba del algodón de los sistemas de atención integrados.
[1] Helen Davies. If you can’t navigate an integrated care system, it isn’t a System. NHS Confederation blog. 9 May 2021 https://www.nhsconfed.org/articles/if-you-cant-navigate-integrated-care-system-it-isnt-system
[2] Anna Charles. Integrated care systems explained: making sense of systems, places and neighbourhoods. Kings Fund, 11 May 2021. https://www.kingsfund.org.uk/publications/integrated-care-systems-explained
[3] Baxter et al. The effects of integrated care: a systematic review of UK and International evidence. BMC Health Services Research (2018) 18:350. Available at: https://doi.org/10.1186/s 12913-018-31-61-8
[4] Vlaanderen et al. Design and effects of outcome-based païment models in heatlhcare: a systematic review. The European Journal of Health Economics (2019) 20:217-232. Available at: https://doi.org/10.1007/s 10198-018-0989-8
[5] Nicholson et al. A governance model for integrated primary/secondary care for Health-reforming first world. Results of a systematic review. BMC Health Services Research (2013) 13:528. Available at: https://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/528
[6] Collins B. (2019). Payments and Contracting for Integrated Care: The false promise of the self-improving Health System. London: The King’s Fund.
[7] Timmins and Ham (2019). The Quest for Integrated Health and Social Care: A case study in Canterbury, NZ. London: The King’s Fund.
[8] Charles (2017). Developing Accountable Care Systems: Lessons from Canterbury, NZ. London: The King’s Fund.
[9] Leatt , P. Et al. (2000). Towards a Canadian model of Integrated Healthcare. Health Papers, 1 (2): 13-35. Available at: https://www.longwoods.com/content/17216/healthcarepapers/towards-a-canadian-model-of-integrated-healthcare
Foto de Greg Rosenke
