Helen Davies
La Dra. Davies és la responsable de gestió de la salut de la població i la comunitat del NHS Calderdale CCG (equip clínic local d’ordenació dels serveis) i cita, a més de la frase que encapçala aquest escrit, el comentari d’una usuària en un seminari organitzat pel NHS local: “Un sistema integrat només es pot reconèixer com a tal si els pacients amb més necessitats perceben que la seva assistència és personalitzada i conjunta (coordinada) entre els diversos dispositius.” [1]
De fet, l’NHS England està immers en la implantació dels Integrated Care Systems [2], 42 àrees geogràfiques que cobreixen tot Anglaterra i s’estan desplegant des del 2016 fins al 2022. Aquests sistemes territorials integrats pretenen desenvolupar-se a partir d’aliances entre els diversos proveïdors de salut i socials, les organitzacions locals de l’NHS i les administracions locals i altres organitzacions comunitàries que representin la ciutadania. El seu objectiu inicial és definir conjuntament un Pla d’Acció d’atenció a la salut i social per atendre les necessitats de la població de cada àrea geogràfica definida.
És en aquest marc en el que es produeix el comentari de la Dra. Davies: es tracta d’aconseguir la col·laboració en xarxa dels diversos proveïdors implicats per a una atenció continuada, sense interrupcions, integral i participada per la comunitat local, per tal de posar l’èmfasi en la prevenció, l’estat de salut i el benestar de la població.
Avaluació dels sistemes d’atenció integrats
Malgrat l’entusiasme inicial pels sistemes d’atenció integrats, cal tenir en compte els resultats de diverses revisions i meta-anàlisis internacionals que avaluen les experiències en països desenvolupats amb problemes relativament similars. Sens dubte, aquests estudis presenten dificultats metodològiques en les comparacions entre projectes i contextos tant diferents. Per tant, cal prendre amb molta prudència les seves valoracions i possibles inferències, i extrapolar possibles conclusions considerant les condicions locals amb flexibilitat i adaptació.
Molts dels estudis publicats troben majoritàriament dèbils evidències i impactes limitats en els resultats dels diversos indicadors considerats, especialment respecte als indicadors de contenció de la utilització (demanda) i l’increment dels costos. En canvi, aporten valors més positius en relació a la satisfacció dels pacients, en la qualitat de l’atenció percebuda i en l’accessibilitat[3] [4] [5]. En resum, les recomanacions es concentren en dos aspectes bàsics. El primer, les dificultats en evidenciar la contenció de costos, malgrat la panòplia de diversos mètodes de pagament i incentivació. El segon, en el potencial de millora en l’experiència del pacient i la ciutadania en els trajectes a través dels sistemes integrats.
Respecte al primer grup de conclusions, s’assenyalen impactes més eficients en l’ús de sistemes de pagament mixtes (pressupostos globals amb participació en riscos, incentius basats en indicadors de qualitat i resultat) [6]. Respecte al segon grup, es reconeix l’oportunitat d’un millor ús dels serveis per part d’una ciutadania més informada i més pro-activa, i capaç d’auto-cuidar-se[7]. L’experiència del districte de Canterbury (New Zealand) va utilitzar un lema força explícit: “One System, one budget”, en el context de diversos proveïdors de serveis[8].
La perspectiva ciutadana dels serveis
Arribats a aquest punt, es pot afirmar que per assegurar l’èxit d’un sistema d’atenció integrat cal reforçar la perspectiva ciutadana dels serveis.
Per il·lustrar aquesta visió, caldria conèixer la resposta de la població atesa per un sistema integrat a unes preguntes senzilles i bàsiques. En aquest sentit, un article canadenc de fa uns anys[9], que volia identificar els trets principals del que seria un model de sistema d’atenció integrat per al Canadà, proposava una llista curta de condicions que els sistemes integrats han de complir perquè els pacients puguin identificar si realment estan sent atesos per un sistema que mereixi aquest qualificatiu.
La proposta de condicions que permeten identificar als pacients si són atesos per un sistema d’atenció integrat en un context de diversitat de proveïdors era la següent:
- El pacient NO ha de tornar a explicar la seva història clínica en cada contacte assistencial nou, i a la vegada, disposa del temps suficient mentre és atès.
- El pacient NO ha de sotmetre’s a repeticions del mateix test o prova diagnòstica o de tractament al canviar de proveïdor o de nivell assistencial.
- El pacient NO és el que ha d’informar al seu metge que ha estat hospitalitzat; o ha estat sotmès a un procediment diagnòstic o de tractament; o quan un altre metge li ha prescrit un medicament o ha estat derivat a un altre centre per a seguiment.
- El pacient NO ha de quedar retingut en un nivell d’atenció inadequat per incapacitat d’accedir puntualment a un altre nivell assistencial.
- El pacient ha de tenir accés les 24h. als serveis d’atenció primària que li corresponguin.
- El pacient disposa d’informació fàcilment comprensible sobre la qualitat de l’atenció i dels resultats clínics que li permetin prendre decisions informades sobre els seus proveïdors i les opcions de tractament.
- El pacient pot demanar una cita per una visita al metge, per fer-se una prova diagnòstica o de tractament que li hagi estat indicada amb una sola trucada per telèfon.
- Els pacients amb patologies cròniques reben contactes rutinaris per a fer-se proves que identifiquin problemes de salut abans que es presentin, reben educació sanitària sobre els seus processos patològics i reben atenció domiciliària i aprenentatge d’auto-cura per maximitzar la seva autonomia.
Molts d’aquests principis i instruments ja estan presents en tots els centres i serveis dels diversos proveïdors. El repte dels sistemes d’atenció integrats és aconseguir que els pacients i la població percebin aquest criteris com únics i disponibles a través dels trajectes dintre de la xarxa acordada i entre els diversos proveïdors. L’objectiu de construir un sistema integrat d’informació i comunicació, fàcilment “navegable” per tota la població de l’àrea geogràfica local, i per tant, orientada a la usabilitat dels usuaris, serà un requisit imprescindible d’èxit. L’autèntica prova del cotó dels sistemes d’atenció integrats.
[1] Helen Davies. If you can’t navigate an integrated care system, it isn’t a System. NHS Confederation blog. 9 May 2021 https://www.nhsconfed.org/articles/if-you-cant-navigate-integrated-care-system-it-isnt-system
[2] Anna Charles. Integrated care systems explained: making sense of systems, places and neighbourhoods. Kings Fund, 11 May 2021. https://www.kingsfund.org.uk/publications/integrated-care-systems-explained
[3] Baxter et al. The effects of integrated care: a systematic review of UK and International evidence. BMC Health Services Research (2018) 18:350. Available at: https://doi.org/10.1186/s 12913-018-31-61-8
[4] Vlaanderen et al. Design and effects of outcome-based païment models in heatlhcare: a systematic review. The European Journal of Health Economics (2019) 20:217-232. Available at: https://doi.org/10.1007/s 10198-018-0989-8
[5] Nicholson et al. A governance model for integrated primary/secondary care for Health-reforming first world. Results of a systematic review. BMC Health Services Research (2013) 13:528. Available at: https://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/528
[6] Collins B. (2019). Payments and Contracting for Integrated Care: The false promise of the self-improving Health System. London: The King’s Fund.
[7] Timmins and Ham (2019). The Quest for Integrated Health and Social Care: A case study in Canterbury, NZ. London: The King’s Fund.
[8] Charles (2017). Developing Accountable Care Systems: Lessons from Canterbury, NZ. London: The King’s Fund.
[9] Leatt , P. Et al. (2000). Towards a Canadian model of Integrated Healthcare. Health Papers, 1 (2): 13-35. Available at: https://www.longwoods.com/content/17216/healthcarepapers/towards-a-canadian-model-of-integrated-healthcare
Foto de Greg Rosenke
