La solvencia de un sistema se demuestra cuando un factor externo lo estresa, a la vista de cómo este responde. El test de estrés se ha hecho en algunos ámbitos, como en el caso de los bancos, para probar su robustez. El coronavirus lo hace ahora sobre nuestro sistema de protección social. Es así cómo se puede ver la capacidad de respuesta de éste y cuando se suele o no poner en valor su virtud, particularmente si se la compara respecto a la de otros sistemas. En resumen, podemos constatar que en la respuesta a la epidemia se ha visto a los profesionales dar un paso al frente, supliendo las carencias de la falta de gobernanza institucional general, y aprendido a trabajar de modo diferente, se ha colaborado entre profesionales sin discusión de “qué hay de lo mío”. Y algunas cosas más que paso a comentar.
En todo caso, tras aprender de los errores tras el estallido de la COVID-19, especialmente durante las primeras olas, toca ahora instrumentar resortes que los eviten en el futuro. Para ello, dos palabras surgen en la mayoría de las aproximaciones: agencializar determinadas decisiones y saber trabajar desde una nueva gobernanza.
Agencializar significa poner en manos de una institución formada por expertos independientes decisiones que es bueno se sustraigan del debate de política en minúsculas. Una regulación que otorgue autonomía, con expertos que superen una comisión de nombramientos y que busquen desde el consenso científico más amplio posible las medidas a tomar. Y que sea su capital humano y reputación lo que esté en juego, actuando ellos mismos como buffer para los políticos ‘de parte’ que cuestionen las decisiones conjuntas. Y esto desde una nueva gobernanza: decisiones institucionales basadas en la prudencia de los que más conocen y que han pensado objetivamente las medidas antes de proponerlas, con recomendaciones para los políticos de “haz, o explica por qué no haces”. Es el pequeño nudge o empujón que acaba marcando su efectividad.
Aprendizajes varios
En la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Parlamento del Estado se han ido recogiendo recomendaciones para articular una Sanidad y Salud Pública que responda a los retos presentes y futuros de la COVID-19 y sus incontables impactos. En medios científicos y profesionales hay coincidencia sobre la necesidad de una Agencia de Salud Pública independiente que aúne las capacidades científico-técnicas disponibles y las ponga al servicio de la sociedad. Es tiempo de pasar de las palabras a los hechos. Sin duda es necesario articular toda la inteligencia sanitaria disponible en una agencia acreditada y que dé confianza a la población sobre las referencias científicas que deben informar las políticas de salud en tiempos convulsos, a la vista de los efectos derivados de la pérdida de salud y sus consecuencias socioeconómicas.
El logro en términos de beneficio público de la agencia será posible si lo que es conveniente para la sociedad es individualmente atractivo para los actores concernidos. Esto viene a cuento porque algunas propuestas hablan de reforzar el Ministerio de Sanidad y agrupar centros dispersos en una institución dependiente del Ministerio con participación de las comunidades autónomas. Pero una cosa es reforzar el Ministerio en línea con los cambios estructurales que requiere la administración pública, para que pueda innovar y evaluar de modo transparente sus cometidos, o para que cumpla su función reguladora de bases, adelantándose al desarrollo de campos emergentes, y otra cosa es dotarle de una institución dependiente, mal encajada en una estructura del Estado que se quiera federal y un espacio de decisiones públicas necesariamente multinivel.
Las capacidades científicas y técnicas están ahora distribuidas en universidades, centros de investigación y otras instituciones con diversas fórmulas de dependencia administrativa sobrepasan lo que puede dar de si una institución ministerial. De lo que se trata, alternativamente, es de configurar un organismo en red que sea capaz de aportar las directrices técnicas y científicas con celeridad y que tenga flexibilidad para incorporar la mejor inteligencia colectiva disponible. Para ello, la clave está en articular una forma de gobierno que permita la participación de varias administraciones en la elección de sus órganos de dirección y una rendición de cuentas periódica en los Parlamentos respectivos.
Con menos optimismo
Se diluye la preocupación inicial de “que no ha de volver a suceder” ante la tentación del status quo político y económico instalado en el cortoplacismo: intereses similares de quien salva temporadas y de quien salva contiendas electorales. Ello nos debiera llevar al pesimismo, porque de la lectura de las opiniones expresadas en la Comisión, tanto parlamentaria, estatal, como la Técnica Asesora catalana, recientemente expresada, surgen algunos brotes verdes:
- En primer lugar, la concienciación de nuestros “sabios” en favor de la evaluación, la priorización y el coste efectividad es unánime. No importan orígenes y procedencias, ni sus ámbitos de análisis. Sólo los políticos, claro está, en sus dictámenes, no arriesgan mínimamente en la conveniencia de institucionalizar la “cuarta valla”, la de la priorización tras evaluación económica, por miedo a tener que mantener el tipo ante los resultados de dicha evaluación y de lo que pueda ser la lectura de priorización, entendida como discriminación negativa de los “no priorizados”.
- En segundo lugar, se identifica la gestión logística de los aspectos técnicos y de comunicación como decisiva (capacitación, talento, colaboración, coordinación), vista su importancia en la interrelación entre la salud y la economía.
- Se reconoce en tercer lugar (se ha visto, se ha comprobado abiertamente) que en la sanidad pública administrada una gestión eficiente no es posible con los bártulos de una estatutarización del personal estricta, la falta de flexibilidad operativa, la escasa autonomía organizativa y la lentitud administrativa de actuación y compra. La evidencia es tan clara contra el modo de hacer administrativo de nuestra sanidad que debería ser impensable que se mantengan las viejas formas ante los retos que se anticipan.
- En cuarto lugar, crece desde los dos ámbitos de la economía y la salud la valorización de la atención primaria y la salud pública, sin menoscabo de la reafirmación de la importancia de una buena atención hospitalaria y de críticos: un reconocimiento que ha de reflejar en una mejor financiación del sector sanitario. Ello es tan cierto como arriesgado, vista la capacidad del sistema de fagocitar recursos públicos con aumentos de plantilla, retribuciones, baja productividad ordinaria… para que las cosas queden como están.
En cualquier caso, todo este poso de know how, de saber hacer las cosas de manera diferente, más coordinada e intersticial, debería haber venido para quedarse. Otra cosa es la del timing en que ello se vaya traduciendo en propuestas concretas y efectivas, a la vista de la pobre financiación autonómica del país. En cualquier caso, en los obstáculos a su sedimentación, observamos los peligros de las respuestas políticas tradicionales de formar comisiones de debate y estudio, informes y dictámenes sin final. ‘Rondos sin chutar’, que diría el maestro Cruyff. Actualmente, cada Ministerio cuenta con una comisión de estudio al menos; también en consejerías autonómicas; y por encima de ellas, las de Presidencia del Gobierno y adláteres. Se añaden todas ellas a los consejos asesores ya preexistentes, en algunos casos con dudosa separación entre asistencia sanitaria y salud pública, entre políticos ministeriales y científicos, y ya no digamos entre sanidad y servicios sociales. Un tinglado que diluye más que concentra, que consolida el status quo, por la vieja manía de “que estén todos representados”, así cada cual escribiendo su frase de protección o reivindicación, buscando un consenso que dada la heterogeneidad sólo acepta propuestas eufemísticas imposibles de llevar a la práctica y de clamar por un incremento inacabable de recursos.
Algunos detalles importantes
Desde una y otra orilla, excepto alguna excepción, la epidemia parece alejar del panorama a los copagos, y se cierra los ojos a sus acompañantes: el peso creciente del seguro sanitario privado y la inequidad de la exclusión, no por inefectividad de los tratamientos, sino por costes efectividad relativamente altos, no asumibles “políticamente”; tratándose ciertamente de una exclusión sin paliativos, que deja a los menos favorecidos socialmente sin acceso a determinados servicios (esto es, con copagos del cien por cien) y sin posible desgravación fiscal selectiva.
En general es notorio que hoy en el ámbito sanitario el énfasis esté en ‘recursos y gasto’, como si se diera por hecho que la financiación queda garantizada, desde el sueño (confuso) de la ayuda europea. En contraposición, desde la economía se observa una mayor preocupación por ambos lados del presupuesto, aunque decrece, como comentamos, el peso de los que pensaban en medidas extra fiscales. El foco hoy más que nunca se pone en la lucha contra la elusión y la evasión fiscal para aumentar las bases imponibles de las que adolece nuestro sistema tributario. Al parecer, la responsabilidad individual exigida para la erradicación de la pandemia no permite el sobreañadido de la responsabilidad financiera. Indudablemente, dicha responsabilidad individual está alejada del concepto de bien público, de externalidades, y permanece muy cercana a la teoría del fallo de mercado por no “internalización de los beneficios y costes”, consecuentes con las actuaciones individuales. Y ello especialmente desde la creencia de las cosas que se han hecho políticamente mal y ahora, con copagos, aparentaría que se pasa impunemente la factura de los errores a los ciudadanos. Sólo para los no vacunados se habla en algunos ámbitos de proponer un impuesto.
Finalmente, afinando argumentos desde la salud pública, se matiza claramente que no se trata sólo de un tema de “más recursos”. Cabe reorientar el sistema, aunque no son fáciles aquí las definiciones de sus complementos reformistas, con llamadas a conceptos que devienen tópicos, como la “mejor gobernanza”, ‘aumentar la eficiencia en la gestión’, ‘cambios en el sistema político’, ‘más democracia’ y similares. Todo por eludir reformas administrativas más concretas. Este recurso es común en el interfaz sociedad – sanidad. La utilización de las soluciones “comodín” tiene hoy en el último texto de Mazzucato (“El valor de las cosas”)[1], una literatura preferente sobre lo que debe y no debe importar. Sin embargo, el del ‘valor’ que se atribuye es, a mi entender, un concepto confuso que se mueve entre la tradición mercantilista, ricardiana y marxista. La búsqueda del precio basado en el valor es, en efecto, el alibí para quien se quiera escapar del bucle más concreto de que “tiene valor lo que tiene precio” – para refugiarse en la idea de “el precio según el valor”. Es la misma confusión que encontramos entre lo productivo y no productivo; lo transformativo y lo distributivo; lo tecnológicamente progresivo de más o menos productividad, etcétera.
Esta percepción proviene en parte de una crítica justificada en la literatura contra el sector financiero y en favor del valor de lo público, lo cual aun siendo una buena causa se basa en argumentos poco robustos. Ello genera en el momento de la gran epidemia muchas preocupaciones, tanto por el lado de los precios de tratamientos contra la covid-19 como por el que debiera de ser el acceso universal a la vacuna. Y también, cómo no, por la negligencia con la que los mercados han infravalorado a menudo el talento en el sector público y el capital institucional necesario para el buen funcionamiento de la economía. Pero no se va ello a solventar ahora sólo con mantras sobre una nueva partitocracia, más capital social, una nueva combinación entre responsabilidades individuales y colectivas, una mayor “colaboración público-privada”, cuadro de mando único pero participado… que tanto rezuman algunas propuestas de cambio. Es difícil que de ello se deriven propuestas concretas. Subyace a menudo tras estos eufemismos la reivindicación exclusiva y excluyente de más recursos para la sanidad pública, desde la presión fiscal, elevada a nivel micro para los pagadores, escasa a nivel macro de recaudación; de debate a veces corporativo e intra gubernamental: salubristas y asistencialistas, gerontólogos e internistas, primaristas y especialistas, fijos e interinos, sanitarios y sociosanitarios, medicalización o no de residencias de mayores, trazabilidad desde la atención primaria o profesional externalizada… con implicaciones en retribuciones, homologación de condiciones laborales y pugna por la parte del pastel de la que se apropia cada cual. Un pastel del que la pandemia ha suscitado interés para su aumento y mejor reparto para sus potenciales sufridores.
Todo ello deja entrever un panorama de reforma tan incierto como necesario.
[1] Mazzucato M. El valor de las cosas: quién produce y quién gana en la economía global. Taurus; 2019 Apr 11.
Foto de Mohamed Nohassi
