La solvència d’un sistema es demostra quan un factor extern l’estressa, en vista de com respon. El test d’estrès s’ha fet en alguns àmbits, com en el cas dels bancs, per provar-ne la robustesa. El coronavirus ho fa ara sobre el nostre sistema de protecció social. És així com es pot veure la capacitat de resposta d’aquest i quan se sol posar en valor la seva virtut, particularment si se la compara respecte a la d’altres sistemes. En resum, podem constatar que en la resposta a l’epidèmia s’ha vist als professionals fer un pas endavant, suplint les mancances de governança institucional general, i s’ha après a treballar de manera diferent, s’ha col·laborat entre professionals sense discussió de “què hi ha del meu”. I algunes coses més que passo a comentar.
En tot cas, després d’aprendre dels errors després de l’esclat de la COVID-19, especialment durant les primeres onades, ara toca instrumentar ressorts que els evitin en el futur. Per això, dues paraules sorgeixen en la majoria de les aproximacions: agencialitzar determinades decisions i saber treballar des d’una nova governança.
Agencialitzar vol dir posar en mans d’una institució formada per experts independents decisions que és bo se sostreguin del debat de política en minúscules. Una regulació que atorgui autonomia, amb experts que superin una comissió de nomenaments i que busquin des del consens científic més ampli possible les mesures que cal prendre. I que sigui el seu capital humà i reputació el que estigui en joc, actuant ells mateixos com a buffer per als polítics de part que qüestionin les decisions conjuntes. I això des d’una nova governança: decisions institucionals basades en la prudència dels que coneixen més i que han pensat objectivament les mesures abans de proposar-les, amb recomanacions per als polítics de “fes, o explica per què no fas”. És el petit nudge o empenta que acaba marcant la seva efectivitat.
Aprenentatges diversos
A la Comissió per a la Reconstrucció Social i Econòmica del Parlament de l’Estat s’han anat recollint recomanacions per articular una Sanitat i Salut Pública que respongui als reptes presents i futurs de la COVID-19 i els seus incomptables impactes. En mitjans científics i professionals hi ha coincidència sobre la necessitat d’una Agència de Salut Pública independent que uneixi les capacitats cientificotècniques disponibles i les posi al servei de la societat. És temps de passar de les paraules als fets. Sens dubte és necessari articular tota la intel·ligència sanitària disponible en una agència acreditada i que doni confiança a la població sobre les referències científiques que han d’informar les polítiques de salut en temps convulsos, a la vista dels efectes derivats de la pèrdua de salut i de les seves conseqüències socioeconòmiques.
L’èxit en termes de benefici públic de l’agència serà possible si allò que és convenient per a la societat és individualment atractiu per als actors concernits. Això ve a tomb perquè algunes propostes parlen de reforçar el Ministeri de Sanitat i agrupar centres dispersos en una institució dependent del Ministeri amb participació de les comunitats autònomes. Però una cosa és reforçar el Ministeri en línia amb els canvis estructurals que requereix l’administració pública, perquè pugui innovar i avaluar de manera transparent les seves comeses, o perquè compleixi la funció reguladora de bases, avançant-se al desenvolupament de camps emergents, i una altra cosa és dotar-lo d’una institució dependent, mal encaixada en una estructura de l’Estat que es vulgui federal i un espai de decisions públiques necessàriament multinivell.
Les capacitats científiques i tècniques estan ara distribuïdes en universitats, centres de recerca i altres institucions amb diverses fórmules de dependència administrativa que sobrepassen el que pot donar de si una institució ministerial. Del que es tracta, alternativament, és configurar un organisme en xarxa que sigui capaç d’aportar les directrius tècniques i científiques amb celeritat i que tingui flexibilitat per incorporar la millor intel·ligència col·lectiva disponible. Per això, la clau és articular una forma de govern que permeti la participació de diverses administracions en l’elecció dels seus òrgans de direcció i una rendició de comptes periòdica als parlaments respectius.
Amb menys optimisme
Es dilueix la preocupació inicial de “que no ha de tornar a succeir” davant la temptació del status quo polític i econòmic instal·lat al curt termini: interessos similars de qui salva temporades i de qui salva conteses electorals. Això ens hauria de portar al pessimisme, perquè de la lectura de les opinions expressades a la Comissió, tant parlamentària, estatal, com la Tècnica Assessora catalana, recentment expressada, en sorgeixen alguns brots verds:
- En primer lloc, la conscienciació dels nostres savis a favor de l’avaluació, la priorització i el cost efectivitat és unànime. No importen orígens i procedències, ni els seus àmbits d’anàlisi. Només els polítics, és clar, en els seus dictàmens, no arrisquen mínimament en la conveniència d’institucionalitzar la “quarta tanca”, la de la priorització després d’avaluació econòmica, per por d’haver de mantenir el tipus davant dels resultats de la dita avaluació i del que pugui ser la lectura de priorització, entesa com a discriminació negativa dels “no prioritzats”.
- En segon lloc, s’identifica la gestió logística dels aspectes tècnics i de comunicació com a decisiva (capacitació, talent, col·laboració, coordinació), atesa la seva importància en la interrelació entre la salut i l’economia.
- Es reconeix en tercer lloc (s’ha vist, s’ha comprovat obertament) que a la sanitat pública administrada, una gestió eficient no és possible amb els estris d’una estatutarització del personal estricta, la manca de flexibilitat operativa, l’escassa autonomia organitzativa i la lentitud administrativa d’actuació i compra. L’evidència és tan clara contra la manera de fer administrativa de la nostra sanitat que hauria de ser impensable que es mantinguin les velles formes davant dels reptes que s’anticipen.
- En quart lloc, des dels dos àmbits de l’economia i la salut creix la valorització de l’atenció primària i la salut pública, sense detriment de la reafirmació de la importància d’una bona atenció hospitalària i de crítics: un reconeixement que ha de reflectir en un millor finançament del sector sanitari. Això és tan cert com arriscat, atesa la capacitat del sistema de fagocitar recursos públics amb augments de plantilla, retribucions, baixa productivitat ordinària… per a que les coses quedin com estan.
En qualsevol cas, tot aquest pòsit de know how, de saber fer les coses de manera diferent, més coordinada i intersticial, hauria d’haver vingut per quedar-se. Una altra cosa és la del timing en què això es vagi traduint en propostes concretes i efectives, en vista del pobre finançament autonòmic del país. En qualsevol cas, als obstacles a la seva sedimentació, observem els perills de les respostes polítiques tradicionals de formar comissions de debat i estudi, informes i dictàmens sense final. ‘Rondos sense xutar’, que diria el mestre Cruyff. Actualment, cada Ministeri té almenys una comissió d’estudi; també en conselleries autonòmiques; i per sobre d’elles, les de Presidència del Govern i adlàters. S’afegeixen totes als consells assessors ja preexistents, en alguns casos amb dubtosa separació entre assistència sanitària i salut pública, entre polítics ministerials i científics, i ja no diguem entre sanitat i serveis socials. Un embolic que dilueix més que concentra, que consolida el status quo, per la vella mania de “que estiguin tots representats”, així cadascú escrivint la seva frase de protecció o reivindicació, buscant un consens que donada l’heterogeneïtat només accepta propostes eufemístiques impossibles de portar a la pràctica i de clamar per un increment inacabable de recursos.
Alguns detalls importants
Des de cada cantó, excepte alguna excepció, l’epidèmia sembla allunyar del panorama els copagaments, i es tanca els ulls als seus acompanyants: el pes creixent de l’assegurança sanitària privada i la inequitat de l’exclusió, no per inefectivitat dels tractaments, sinó per costos efectivitat relativament alts, no assumibles “políticament”; tractant-se certament d’una exclusió sense pal·liatius, que deixa els menys afavorits socialment sense accés a determinats serveis (és a dir, amb copagaments del cent per cent) i sense possible desgravació fiscal selectiva.
En general és notori que avui en l’àmbit sanitari l’èmfasi estigui en recursos i despesa, com si es donés per fet que el finançament queda garantit, des del son (confús) de l’ajuda europea. En contraposició, des de l’economia s’observa una preocupació més gran pels dos costats del pressupost, encara que decreix, com comentem, el pes dels que pensaven en mesures extra fiscals. El focus avui més que mai es posa en la lluita contra l’elusió i l’evasió fiscal per augmentar les bases imposables de les què pateix el nostre sistema tributari. Pel que sembla, la responsabilitat individual exigida per a combatre la pandèmia no permet el sobreafegit de la responsabilitat financera. Indubtablement, aquesta responsabilitat individual està allunyada del concepte de bé públic, d’externalitats, i roman molt propera a la teoria de la decisió de mercat per no “internalització dels beneficis i costos”, conseqüents amb les actuacions individuals. I això especialment des de la creença de les coses que s’han fet políticament malament i ara, amb copagaments, semblaria que es passa impunement la factura dels errors als ciutadans. Només per als no vacunats es parla en alguns àmbits de proposar un impost.
Finalment, afinant arguments des de la salut pública, es matisa clarament que no és només un tema de “més recursos”. Cal reorientar el sistema, encara que aquí no són fàcils les definicions dels seus complements reformistes, amb crides a conceptes que esdevenen tòpics, com la “millor governança”, “augmentar l’eficiència en la gestió”, “canvis en el sistema polític”, “més democràcia” i similars. Tot per eludir reformes administratives més concretes. Aquest recurs és comú a la interfície societat – sanitat. La utilització de les solucions “comodí” té avui a l’últim text de Mazzucato (“El valor de les coses”)[1], una literatura preferent sobre el que deu i no ha d’importar. Tanmateix, el del valor que s’atribueix és, al meu entendre, un concepte confús que es mou entre la tradició mercantilista, ricardiana i marxista. La recerca del preu basat en el valor és, en efecte, la coartada per a qui es vulgui escapar del bucle més concret que “té valor allò que té preu” – per refugiar-se en la idea de “el preu segons el valor”. És la mateixa confusió que trobem entre allò productiu i no productiu; allò transformatiu i allò distributiu; allò tecnològicament progressiu de més o menys productivitat, etcètera.
Aquesta percepció prové en part d’una crítica justificada en la literatura contra el sector financer i en favor del valor del que és públic, cosa que tot i ser una bona causa es basa en arguments poc robustos. Això genera en el moment de la gran epidèmia moltes preocupacions, tant pel costat dels preus de tractaments contra la COVID-19 com pel que deuria ser l’accés universal a la vacuna. I també, és clar, per la negligència amb què els mercats han infravalorat sovint el talent al sector públic i el capital institucional necessari per al bon funcionament de l’economia. Però no es solucionarà ara només amb mantres sobre una nova partitocràcia, més capital social, una nova combinació entre responsabilitats individuals i col·lectives, una major “col·laboració publicoprivada”, quadre de comandament únic però participat… que tant traspuen algunes propostes de canvi. És difícil que se’n derivin propostes concretes. Subjau sovint després d’aquests eufemismes la reivindicació exclusiva i excloent de més recursos per a la sanitat pública, des de la pressió fiscal, elevada a nivell micro per als pagadors, escassa a nivell macro de recaptació; de debat de vegades corporatiu i intragovernamental: salubristes i assistencialistes, gerontòlegs i internistes, primaristes i especialistes, fixos i interins, sanitaris i sociosanitaris, medicalització o no de residències de gent gran, traçabilitat des de l’atenció primària o professional externalitzada… amb implicacions en retribucions, homologació de condicions laborals i pugna per la part del pastís què s’apropia cadascú. Un pastís del qual la pandèmia ha suscitat interès per al seu augment i millor repartiment per als seus potencials patidors.
Tot plegat deixa entreveure un panorama de reforma tan incert com necessari.
[1] Mazzucato M. El valor de las cosas: quién produce y quién gana en la economía global. Taurus; 2019 Apr 11.
Foto de Mohamed Nohassi
